Файл: Обухов С.Г. Психиатрия, 2007.pdf

336 + Психиатрия

У детей школьного возраста и подростков симптоматика психоорга-

нического синдрома становится еще более разнообразной и проявляет-

ся большим объемом нарушений познавательных функций, становятся
заметными черты личностной недостаточности. С клинико-психопато-
логической точки зрения, появляется возможность выделить следую-

щие варианты синдрома: церебрастенический, неврозоподобный и пси-

хопатоподобный.

Церебрастенические состояния

 резидуально-органического гене-

за, так же, как и астенические состояния иного происхождения (сома-

тогенного, психогенного), проявляются синдромом раздражительной
слабости, включающей с одной стороны, повышенную утомляемость,
истощаемость психических процессов, а с другой — чрезмерную разд-

ражительность, готовность к аффективным вспышкам. Вместе с тем,
они имеют и ряд особенностей. Характерными проявлениями явля-
ются головные боли, усиливающиеся во второй половине дня, вести-
булярные расстройства (тошнота, головокружения, чувство дурноты
при езде на транспорте). Значительно выражены аффективные нару-
шения: брутальность, взрывчатость, склонность к тоскливо-подав-

ленному настроению. Часто отмечается гиперестезия к звукам и яр-
кому свету. Нередко встречаются нарушения высших корковых
функций в виде элементов агнозии (трудности различения фигуры и
фона), апраксии, нарушений пространственной ориентировки, нару-
шений фонематического слуха. В ряде случаев они становятся источ-
ником затруднений при выработке школьных навыков. В структуру
резидуально-органических церебрастенических состояний в больши-
нстве случаев входят расстройства вегетативной регуляции нередко с

очерченными диэнцефальными синдромами. Как правило, обнаружи-
ваются рассеянная неврологическая микросимптоматика, недоста-
точность тонкой моторики, асимметрия объема содружественных

движений.

Несмотря на общую тенденцию к регредиентному течению, в дина-

мике церебрастении возможны периоды утяжеления симптоматики, ко-
торые обычно наблюдаются во время второго возрастного криза и в пу-
бертатном возрасте.

Неврозоподобные синдромы.

 Общими клиническими признаками

резидуально-органических неврозоподобных нарушений являются их
сходство с психогенными невротическими нарушениями при отсут-
ствии психотравмирующего момента, относительная бедность и моно-
тонный характер проявлений, их выраженная «органическая окрашен-
ность», возникновение на церебрастеническом фоне и тенденция при
определенных условиях переходить в так называемые органические

Глава 9  337

расстройства (насильственные движения, эпилептиформные припадки,
диэнцефальные приступы).

К числу относительно частых расстройств относятся неврозоподоб-

ные страхи, которые, как правило, носят характер приступов, сопровож-

даются двигательным возбуждением и вегетативными расстройствами.

Во время приступов дети испытывают тягостные телесные ощущения —

недостаток воздуха, «остановку сердца». У подростков приступы страха
сопровождаются расстройствами сенсорного синтеза: нарушениями

схемы тела, явлениями дереализации и деперсонализации.

Неврозоподобные страхи

 отличаются от невротических бессодер-

жательностью, отсутствием связи с какой-либо психотравмирующей
ситуацией, большей выраженностью вегетативных расстройств. В ин-
тервалах между приступами сохраняется церебрастеническая и психо-
органическая симптоматика. Неврозоподобные страхи обычно учаща-
ются и усиливаются под влиянием соматических заболеваний, физи-

ческого переутомления и других неблагоприятных воздействий, тогда
как психотравмирующая ситуация не оказывает на их интенсивность
существенного влияния.

Истероформные нарушения встречаются чрезвычайно редко, в ос-

новном у девочек, и проявляются в виде аффективно-моторных либо
аффективно-вегетативных приступов. Поводом к развитию приступов

может быть ситуационный момент, но чаще всего они возникают без

внешней провокации. Приступу предшествуют стоны, рыдания, крики,
выразительная жестикуляция. Далее при аффективно моторных при-
падках больной падает или медленно опускается, после чего следуют

сложные стереотипные движения, которые наблюдаются на фоне су-
женного сознания в течение 10-30 мин и сопровождаются выраженны-
ми вегетативными реакциями (дрожь, обильное потоотделение, покрас-
нение или побледнение кожных покровов, одышка). Аффективно-веге-
тативные приступы проявляются в виде обморочных
приступов одышки, возникают вне зависимости от соматического сос-
тояния и сопровождаются стонами, плачем, выразительными движени-

ями.

Для отграничения истероформных расстройств от истерических

имеет значение отсутствие истероидных черт личности в преморбиде.

Приступы мало связаны с ситуационным моментом, не выявляется ме-

ханизм условной желательности, глубина изменений сознания и вегета-
тивные нарушения значительно более глубокие, чем при истерических
припадках.

Наиболее распространенными в детском возрасте являются систем-

ные неврозоподобные расстройства: тики, заикание, энурез. В развитии

338  Психиатрия

этих нарушений играет роль не только приобретенная, но и наслед-
ственно обусловленная «функциональная слабость» определенных сис-
тем мозга.

Неврозоподобные тики

 проявляются непроизвольными стереотип-

ными движениями, связанными с сокращением определенных групп
мышц: мимических, респираторных, плечевого пояса (мигание, покаш-

ливание, передергивание плечами). Движения эти носят «механичес-

кий» характер, однообразны, совершаются в одном и том же ритме вне
связи с какими-либо защитными действиями. Дети и подростки их не

замечают и не тяготятся ими. Тики не носят характер насильственных и
могут быть подавлены волевым усилием.

В отличие от невротических неврозоподобные тики носят более

стойкий характер, могут сохраняться годами с одинаковой интенсив-
ностью, мало зависят от внешней ситуации.

 заикание,

 как правило, развивается на фоне более

или менее выраженного психоорганического синдрома, сочетающегося
с микроневрологическими нарушениями. Начальные проявления отме-

чаются в преддошкольном и дошкольном возрасте, часто после сомати-
ческих заболеваний у детей, отличающихся теми или иными дефектами
речи. Наблюдается повторение слогов, связанное с клоническими судо-
рогами артикуляционных мышц, в дальнейшем происходит автоматиза-
ция клонических или клонотонических судорог с появлением речевого
штампа. С этого момента заикание носит монотонный, практически без-
ремиссионный характер. Дети вплоть до пубертатного возраста не заме-
чают дефекта речи, не тяготятся им, не испытывают страха речи. Толь-
ко в пубертатном возрасте может возникнуть личностная реакция с по-
явлением вторичных невротических расстройств, однако страх речи не
занимает среди них ведущего места.

По сравнению с невротическим неврозоподобное заикание отлича-

ется склонностью к затяжному течению и резистентностью к лечебным
мероприятиям, в том числе логопедическим.

Неврозоподобный энурез.

 Выделяют две разновидности энуреза

резидуально-органического происхождения: дизонтогенетический
(врожденное недержание мочи, первичный энурез) и системный нев-
розоподобный энурез (вторичный). В основе последнего предполагает-
ся нарушение еще недостаточно упрочненного церебрального механиз-
ма регуляции мочеиспускания. Это нарушение может быть вызвано
мозговой инфекций, травмой, интоксикацией или другим неблагопри-
ятным воздействием на церебральные структуры. Неврозоподобный
энурез характеризуется монотонностью, тенденцией к регулярности и
значительной частоте, слабой реакцией личности на дефект и наличи-

Глава 9  339

ем психоорганической симптоматики. Течение энуреза длительное,
часто многолетнее. Обострения обычно связаны с соматическими забо-
леваниями, физическим переутомлением, нарушением водного режи-
ма. Тем не менее прогноз неврозоподобного энуреза в большинстве
случаев благоприятный, как правило, в пубертатном возрасте он прек-
ращается.

Психопатоподобный синдром.

 Основу

 состоя-

ний составляет психоорганический синдром с нарушением эмоцио-
нально-волевых свойств личности. Клинически это выражается в
недостаточности высших нравственных установок, отсутствии интел-

лектуальных интересов, нарушении инстинктов (расторможение и
садистическое извращение сексуального влечения, недостаточность

инстинкта самосохранения, повышенный аппетит), недостаточной це-

ленаправленности и импульсивности поведения, а у детей младшего
возраста — в двигательной расторможенности и слабости активного

внимания. Возможны некоторые различия, связанные с доминирова-
нием тех или иных патологических черт личности, что позволяет в ря-

де случаев выделить варианты психопатоподобных состояний. В.В. Ко-

валев выделяет четыре основных синдрома: психической неустойчи-
вости, повышенной аффективной возбудимости, импульсивно-эпилеп-

тоидный и синдром нарушения влечений.

Синдром психической неустойчивости

 наряду с описанными общими

проявлениями характеризуется крайней изменчивостью поведения в
зависимости от внешних обстоятельств, повышенной внушаемостью,
стремлением к получению примитивных удовольствий и новых впечат-

лений, с чем связаны склонность к уходам и бродяжничеству, воров-

ству, употреблению психоактивных веществ, раннему началу сексуаль-
ной

Синдром повышенной аффективной возбудимости

 проявляется чрез-

мерной возбудимостью, склонностью к бурным аффективным разрядам
с агрессией и жестокими действиями.

Детям и подросткам с импульсивно-эпилептоидным психопатопо-

добным синдромом свойственны наряду с повышенной возбудимостью
и агрессивностью склонность к дисфориям, а также к внезапным пос-
тупкам и действиям, возникающим по механизму короткого замыка-
ния, инертность мыслительных процессов, расторможенность прими-
тивных влечений.

Наконец, при

 синдроме нарушения влечений

 на первый план высту-

пают расторможение и извращение примитивных влечений — упорная
мастурбация, садистские наклонности, бродяжничество, стремление к
поджогам.

340 + Психиатрия

Особое место среди резидуально-органических психопатоподобных

расстройств занимают психопатоподобные состояния при ускоренном
темпе полового созревания. Основные проявления этих состояний —
повышенная аффективная возбудимость и резкое усиление влечений. У
подростков-мальчиков преобладает компонент аффективной
мости с агрессивностью. Иногда на высоте аффекта происходит суже-
ние сознания, что делает поведение подростков особенно опасным. От-
мечаются повышенная конфликтность, постоянная готовность к учас-

тию в ссорах и драках. Возможны периоды дисфории. У подростков-де-
вочек на первый план выступает повышенное сексуальное влечение,
приобретающее иногда непреодолимый характер. Достаточно часто у
таких девочек обнаруживается склонность к вымыслам, фантазиям,
оговорам сексуального содержания. Персонажами таких оговоров выс-
тупают одноклассники, учителя, родственники мужчины. В генезе ус-
коренного полового созревания предполагается ведущая роль дисфунк-
ции передних ядер гипоталамуса.

Грубый характер расстройств поведения у детей и подростков с ре-

зидуально-органическими психопатоподобными состояниями часто ве-
дет к выраженной социальной дезадаптации с невозможностью пребы-
вания в учебном коллективе. Несмотря на это, отдаленный прогноз в
значительной части случаев может быть относительно благоприятным.

Психопатоподобные изменения личности частично или полностью

сглаживаются и в постпубертатном возрасте наступает клиническое
улучшение с той или иной степенью социальной адаптации.

9.5. ХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ

И ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТНЫЕ

РЕАКЦИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Характерологические личностные реакции — специфические моде-

ли поведения как реакция на неблагоприятное воздействие средовых
факторов.

Характерологической (нормальной) реакцией

 называет преходя-

щее, ситуационно обусловленное изменение поведения ребенка или
подростка, которое проявляется в определенной микросреде, имеет чет-
кую психологическую направленность на определенный круг лиц, не
ведет к нарушению социальной адаптации в целом и не сопровождает-
ся расстройствами соматических функций.

Для каждого возрастного этапа имеются свои специфические харак-

терологические реакции.