ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 6288
Скачиваний: 8
ГЛАВА 23. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
психопатоподобными нарушениями страдают преимущественно психическая (психологическая) и социальная сферы. При психопатиях страдают прежде всего психическая (психологическая) и социальная сферы. Неврозы и расстройства адаптации характеризуются вовлеченностью всех трех сфер при относительном преобладании одной-двух. Для психосоматических заболеваний типично преимущественное поражение соматической сферы при обязательном вовлечении в патологический процесс психологической и социальной. Наркомании и токсикомании, алкоголизм глубоко затрагивают психологическую и социальную сферы при безусловной вовлеченности соматической. Преимущественное поражение социальной и психологической сфер сближает данную группу с заболеваниями первой группы и психопатиями.
При глубокой вовлеченности социальной сферы в патологический процесс непосредственная оценка эффективности психотерапии, опирающаяся на динамику в соматической и психологической сферах, несостоятельна, здесь необходима катамнестическая оценка эффективности психотерапии.
Предельная глубина достижимого психотерапевтического эффекта в рассматриваемых группах заболеваний определяется в конечном счете степенью близости, соответствия механизмов проводимой психотерапии механизмам этиопатогенеза [28, 51, 52, 73, 87, 107].
Мы полагаем, что критерии эффективности психотерапии должны: 1) опираться на оценку динамики состояния пациента в трех сферах — соматической, психической, социальной; 2) учитывать различную вовлеченность данных сфер в выделенных группах заболеваний в патологический процесс; 3) исходя из близости механизмов психотерапии патогенезу заболевания, определять максимально достижимый терапевтический эффект, принимая его за высшую оценку результатов лечения. Данный методический подход к разработке критериев эффективности психотерапии определен нами как системно-но-зотипический. В его рамках выделены два типа критериев оценки: 1) непосредственная оценка результатов психотерапии, оправданная при неврозах (исключая невротические развития [119, 136]), расстройствах адаптации, психосоматических заболеваниях на этапе функциональных нарушений, неврозоподобных состояниях экзогенного генеза на этапе функциональных нарушений; 2) отсроченная катамнестическая оценка эффективности психотерапии, осуществимая при выраженных неврозоподобных, психопатоподобных состояниях различного генеза, психопатиях, наркоманиях,токсикоманиях, алкоголизме, для которых непосредственная оценка эффективности неправомерна.
391
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
Для непосредственной и катамнестической оценок эффективности психотерапии нами использована формализованная шкала «улучшений», включающая следующие критерии: значительное улучшение состояния, улучшение состояния, незначительное улучшение состояния отсутствие улучшения состояния. При этом в содержательном отношении данные критерии будут определяться типом оценки, максимальной глубиной психотерапевтического эффекта, порождаемой этиопатоге-незом страдания, нозоспецифичностью патологического состояния, процесса.
Неврозоподобные расстройства обусловлены органическим поражением вещества головного мозга и лишены первичного психогенеза. Этиопатогенетически неврозоподобные расстройства подразделяются на: экзогенно-воспалительные, обусловленные различными воспалительными процессами оболочек и вещества головного мозга; экзогенно-токсические, обусловленные неблагоприятным средовым, экологическим и производственным контактом с широким спектром токсических веществ, среди которых на территории Республики Башкортостан наиболее актуальны продукты нефтехимического производства.
При оценке эффективности психотерапии психогений и неврозо-подобных расстройств актуальна объективизация динамики нарушений: аффективной сферы и вегетативных. При оценке эффективности психотерапии неврозоподобных расстройств экзогенно-токсического генеза возрастает значимость объективизации биологического эффекта психотерапии, проводимой по динамике информативных для интоксикаций показателей, например, при интоксикациях нефтепродуктами таковыми являются лейкограмма, биохимические показатели функций печени (билирубин, АЛТ, ACT, белковые фракции).
23.3. Критерии оценки эффективности психотерапии психогений
Для оценки эффективности психотерапии психогений использована клиническая шкала с четырьмя градациями: значительное улучшение состояния, улучшение состояния, незначительное улучшение состояния, отсутствие улучшения состояния. Оценка проводится по обязательным и дополнительным критериям. С учетом влияния на результаты лечения рентной установки к числу обязательных критериев отнесены ее наличие и динамика.
Существенная схожесть клинической картины и общих механизмов психотерапии определяют совпадение большинства критериев оценки ее эффективности, имеющиеся же различия касаются, прежде
392
ГЛАВА 23. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
всего, психологических механизмов психогений. Поэтому единственным критерием, различным для трех психогений, будет критерий оценки степени психологического преодоления психогений.
Единые для всех трех психогений критерии приводятся без комментариев, тогда как критерий оценки степени преодоления каждой психогении описан отдельно, ему предшествует наименование заболевания, которому он адресован.
Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.
1. Критерий степени редукции представленного в клинической картине психогении синдромокомплекса (по динамике поведения, жалоб).
2. Критерий степени психологического преодоления пациентом психогении.
3. Критерий степени активности пациента в преодолении болезненных проявлений (в основе которого лежит степень осознания психологических механизмов заболевания).
4. Критерий степени зависимости пациента от психотерапевта и устойчивости психотерапевтического контакта в динамике.
II. (5) Критерий оценки динамики состояния пациентом в четырех гра-
дациях описанной шкалы.
III. (6) Критерий оценки динамики соматического статуса, вегетативных
показателей (АД, ЧСС, ЧД), параклинических данных, отражающих динамику конкретных соматовегетативных нарушений психогенного генеза в четырех градациях описанной шкалы.
Дополнительные критерии
IV. Оценка по результатам повторного психологического тестирования, данным психофизиологических исследований. В качестве дополнительных мы приводим критерии повторного психологического исследования с помощью методики MMPI, позволяющие объективизировать наиболее значимые в клиническом отношении различия между оценками эффективности проведенной психотерапии как «значительное улучшение состояния» и «улучшение состояния».
7. Критерий динамики личностной зависимости-независимости. Оценка производится по динамике шкал достоверности L, F, К.
8. Критерий нормализации психологического состояния. Оценка производится по динамике основных шкал, прежде всего 3,4, 2-9. Шкала 2-9 интегрирует показатели шкал 2 и 9, Т-данные шкалы 9 вычитаются из Т-данных шкалы 2.
393
ЧАСТЬ 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИПНОТЕРАПИЯ
Градация «Значительное улучшение состояния» Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.
1. Полная редукция психогенного синдромокомплекса.
2. а) Неврозы: высокая степень сознания психологических механиз-
мов болезни, характеризующаяся пониманием как адаптивного характера невротической симптоматики, так и роли личности пациента в конфликтной ситуации.
б) Расстройства адаптации: высокая степень совладания со следствиями психотравмирующей ситуации с завершенностью переживания психотравмы, созданием устойчивой рационалистической модели будущего.
в) Реакции на тяжелый психический стресс: высокая степень осознания психологических механизмов психического стресса, понимание пусковых механизмов, клиники стрессовых расстройств.
3. Высокая степень активности пациента в процессе психотерапии, направленная на преодоление болезненных нарушений.
4. Зависимость от психотерапевта в процессе психотерапии падает при сохранении устойчивого психотерапевтического контакта.
II. (5) Пациент оценивает динамику состояния в процессе психотерапии
как «значительное улучшение».
III. (6) Динамика соматического статуса, вегетативных, параклиничес-
ких показателей свидетельствует о практической нормализации функций, редукции соматовегетативных нарушений.
Дополнительные критерии MMPI
IV. (7) Личностная независимость возрастает. Наиболее показательно
повышение шкалы К, в меньшей степени — повышение шкалы L, снижение шкалы F. 8. Снижение показателей большинства основных шкал ниже нормативных 70 баллов при обязательном понижении показателей шкал 3, 4, 2-9.
Градация «Улучшение состояния» Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.
1. Значительная, редко полная редукция психогенного синдромокомплекса.
2. а) Неврозы: осознание связи имеющейся симптоматики и кон-
фликтной ситуации носит узкий, конкретный характер, либо достигнутая, ранее формально высокая, степень осознания пси-
394
ГЛАВА 23. МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ
хологических механизмов болезни снижается, приобретая характер узкого, конкретного понимания связи имеющейся симптоматики с конфликтной ситуацией.
б) Расстройства адаптации: умеренная степень совладения со следствиями психотравмирующей ситуации, процесс переживания психотравмы начат, но не разрешен, рационалистическая модель будущего создана, но неустойчива.
в) Реакции на тяжелый психический стресс: умеренная степень осознания психологических механизмов психического стресса, болезненное расстройство трактуется как результат психического «перенапряжения».
3. Низкий уровень активности пациента в преодолении болезненных нарушений.
4. Зависимость от психотерапевта в процессе лечения при устойчивом психотерапевтическом контакте нарастает либо не снижается, снижается при его ухудшении.
II. (5) Пациент оценивает динамику состояния как «улучшение», ред-
ко — как «значительное улучшение».
III. (6) Динамика соматического статуса, вегетативных, параклиничес-
ких показателей свидетельствует о нормализации либо заметной тенденции к нормализации нарушенных функций, редукции со-матовегетативных психогенных нарушений.
Дополнительные критерии MMPI
IV. (7) Показатели личностной зависимости-независимости не меняют-
ся, либо нарастает зависимость. Показатели шкал L, F, К остаются неизменными, либо происходит снижение шкалы К, менее значимое снижение шкалы L, повышение шкалы К. 8. При возможном понижении отдельных показателей основных шкал показатели шкал 3, 4, 2-9 остаются практически неизменными.
Градация «Незначительное улучшение состояния» Обязательные критерии
I. Критерии клинической оценки динамики психического состояния.
1. Частичная редукция психогенного синдромокомплекса.
2. а) Неврозы: степень осознания психологических механизмов бо-
лезни низкая, ограничивается констатацией связи между нервно-психическим напряжением, утомлением и наличием заболевания, либо причину заболевания находят в соматическом страдании, б) Расстройства адаптации: слабая степень совладения со следствиями психотравмирующей ситуации, процесс переживания
395