ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2020
Просмотров: 168
Скачиваний: 2
Абсцесс (abscessum) - это ограниченное гнойное расплавление мягких тканей.
Флегмона (phlegmona) - это разлитое гнойное воспаление мягких тканей.
Классификации гнойно - воспалительных процессов целесообразно принять схему А.И. Евдокимова (1958), которая построена по топографо-анатомическому принципу.
-
абсцессы и флегмоны, располагающиеся около верхней челюсти (подглазничная, скуловая и орбитальная области, височная, подвисочная и крылонёбная ямка, твердого и мягкого нёба);
-
абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти (подбородочной, щечной и поднижнечелюстной областей, крыловидно- нижнечелюстного, окологлоточного и субмассетериального пространства, области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки);
-
абсцессы и флегмоны дна полости рта (верхнего и нижнего отделов);
-
абсцессы и флегмоны языка и шеи.
С точки зрения анатомо-топографической локализации одонтогенных абсцессов и флегмон ГА. Васильев и Т.Г. Робустова (1981) условно делят их на 2 группы.
/. Околочелюстные абсцессы и флегмоны:
1) тканей, прилегающих к нижней челюсти; 2) тканей, прилегающих к верхней челюсти. Каждая из этих групп делится на:
• поверхностные ( а- подглазничная, щечная; б- поднижнечелюстная, подподбородочная, околоушно-жевательная области);
• глубокие ( а- подвисочная, крылонёбная ямки; б- крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычная область, дно полости рта).
//. Абсцессы и флегмоны соседних с околочелюстными тканями областей, куда гнойный процесс распространяется по протяжению (скуловая, височная области, глазница, позади-челюстная область, шея), абсцессы и флегмоны языка.
По тяжести течения болезни больных с флегмонами условно делят на три группы:
1-я группа (легкая) - больные с флегмонами, локализованными в одной анатомической области;
2-я (средней тяжести) - больные с флегмонами, локализованными в двух и более анатомических областях;
3-я - тяжелобольные с флегмонами мягких тканей дна полости рта, шеи, половины лица, а также сочетание флегмоны височной области с подвисочной и крылонёбной ямками.
В зависимости от источника инфекции гнойно-воспалительные процессы челюст-но-лицевой области и шеи Ю.И. Бернадский (1985) делит на 8 групп:
-
одонтогенные - причиной их возникновения являются гангренозные зубы и их корни;
-
интраоссальные - возникают вследствие периоститов, остеомиелитов, затрудненного прорезывания зубов мудрости, гайморитов, кист и др.;
-
гингивальные - их развитие связано с наличием пародонтита, гингивита; мукостоматогенные - обусловлены наличием стоматитов, глосситов;
-
саливаторные - возникают в результате сиалодохитов, сиалоаденитов;
-
тонзиллярно-глоточные; риногенные и отогенные.
По характеру экссудата (серозные, гнойные, гнилостно-геморрагические, гнилостно-некротические и т. д.)
Микроорганизмы, которые высеяны из гнойных очагов у больных одонтогенными абсцессами были представлены как аэробной (94,5%), так и анаэробной (5,5%) микрофлорой. Монокультуры бактерий встречались чаще (в 92,7%), чем их ассоциации (в 7,3%), Среди аэробов наиболее часто встречались золотистый (52,9%) и эпидермальный (19,7%) стафилококки, реже - стрептококк (11,8%), кишечная (5,9%) и синегнойная (5,9%) палочки, протей (3,8%). Гра-мотрицательные анаэробы (вейлонеллы, бактероиды) и грамположительные анаэробы (эубактерии) находились только в ассоциативных связях с аэробными микробами.
Клиника: Клинически при возникновении абсцессов наблюдается уплотнение тканей, которое сопровождается появлением припухлости лица и шеи. Над областью гнойника нередко появляется гиперемия кожи. Если гнойный процесс расположен в глубоких участках челюстно-лицевой области (крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, крылонёбная и подвисочная ямка и др.), то воспалительные изменения со стороны кожных покровов отсутствуют. Процесс образования абсцесса заканчивается на 5-7-е сутки, общие и местные симптомы уменьшаются, боли затихают, температура снижается. В отдельных случаях очаг вскрывается сам, гной изливается наружу и ткани заживают с образованием рубца. Если гнойник опорожняется не полностью, то может остаться долго не заживающий свищ при этом есть опасность распространения процесса на соседние органы и ткани, что может послужить причиной возникновения флегмоны, остеомиелита, сепсиса, тромбоза черепно-мозговых синапсов, абсцесса мозга, легких и других заболеваний, которые могут привести к смертельному исходу (особенно у ослабленных больных).
Важным признаком абсцесса является симптом флюктуации. Он возникает в результате наличия гноя, заключенного в полость с эластичными стенками, которые передают толчок от одной стенки по всем направлениям. Этот симптом отсутствует при локализации абсцесса на большой глубине, особенно под слоем мышц.
При ограниченном гнойном воспалении мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи клинические симптомы интоксикации выражены обычно умеренно, а при вяло развивающемся процессе они могут отсутствовать.
Это является особенностью абсцесса как гнойного процесса, отграниченного от окружающих тканей пиогенной мембраной - внутренней стенкой гнойника, выстланной грануляционной тканью. Пиогенная оболочка отграничивает гнойно- некротический процесс и продуцирует экссудат. Способность окружающих мягких тканей создавать грануляционный вал является проявлением нормальной защитной реакции организма, направленной на изолирование гнойного воспаления, а также является проявлением неспецифической реактивности, которая определяется нормальным состоянием физиологических систем здорового организма. В тканях челюстно-лицевой области пиогенная мембрана тонкая и не везде чётко определяется.
Одонтогенные флегмоны характеризуются такими же местными и общими симптомами, какие наблюдаются и при одонтогенных абсцессах, только в более выраженной степени. К местным признакам относятся: обширная припухлость мягких тканей, гиперемия кожных покровов и разлитой, плотный, болезненный инфильтрат. В дальнейшем появляется флюктуация. Самопроизвольная боль усиливается, наблюдается повышение местной температуры. Нарушается функция глотания, жевания и речи, а в некоторых случаях и дыхания. Выраженность местных симптомов зависит от остроты воспалительного процесса и локализации гнойного очага.
Одонтогенные абсцессы и флегмоны часто сопровождаются выраженной интоксикацией организма: высокая температура тела (до 39-40(С), лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, эозинопения (анэозинофилия), высокие цифры СОЭ (до 55 мм/час) и др. Согласно данным И.А. Быковой и соавт. (1987), анемия при гнойно-воспалительных процессах лица и шеи, более чем у половины больных не связана с дефицитом железа сыворотки крови. Снижение числа эритроцитов и концентрации гемоглобина обусловлено угнетением скорости эритропоэза в условиях интоксикации.
Абсцессы следует дифференцировать с туберкулезными поражениями лимфатических узлов и лицевых костей, с актиномикозами шейно-лицевой области. Нельзя забывать и о пульсирующих гематомах, ложных аневризмах и об опухолях (особенно об опухолях в стадии распада, сопровождающихся нагноениями).
Построение обшей патогенетической терапии при флегмонах и абсцессах должно предусматривать:
1) воздействие на возбудителя;
2) повышение иммунобиологических свойств организма, общеукрепляющее воздействие на организм.
Лечение. При абсцессах - покой, постельный режим, согревающие компрессы с мазью Вишневского. Под местным обезболиванием после соответствующей медикаментозной подготовки (премедикация), разрез со вскрытием гнойника. Абсцессы вскрываются остроконечным скальпелем (необходимо учитывать расположение кровеносных сосудов, нервов и слюнных желез, чтобы не вызвать серьезные кровотечения, повреждения нервов и слюнных желез). После разреза и эвакуации гноя рану дренируют резиновыми трубками или полосками с последующим наложением повязок с антисептиками и гипертоническими растворами. Целесообразно применение влажных повязок с гипертоническим (12%) раствором сульфата магния, а также растворов слабых антисептиков (0,4% раствор этакридина лактата, 1—2% раствор хлорамина и др.). Можно рекомендовать введение во вскрытую гнойную полость марлевых выпускников, обильно пропитанных 2% взвесью тетракциклина гидрохлорида в растительном масле или 10% эмульсией синтомицина, тетрациклиновых конусов, а также промывание или введение в рану стафилококкового или стрептококкового бактериофага или их сочетания, стафилококковой плазмы, ферментов.
Проводятся ежедневные перевязки. Внутрь назначают антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламидные препараты. Назначение внутрь сульфаниламидных препаратов (стрептоцид, норсульфазол, сульфадимезин, этазол, препараты пролонгированного действия — сульфапиридазин, сульфадиметоксин) показано при флегмонах (чаще в сочетании с антибиотиками) и у отдельных больных — при абсцессах. Сульфаниламиды назначают по 1 г каждые 3—4 ч, препараты пролонгированного действия — 1—2 г однократно и далее до 1 г в сутки однократно. При вялом, медленном течении абсцессов и флегмон это лечение не показано; рекомендуются стимулирующие мероприятия.
Для воздействия на течение воспалительного процесса в целях снижения экссудации и уменьшения боли назначают анальгин, амидопирин (по 0,25—0,5 г через каждые 3—4 ч), фенацетин (по 0,25 г), ацетилсалициловую кислоту (по 0,25—0,5 г), а также различные сочетания этих медикаментов. По некоторым данным, ацетилсалициловая кислота и амидопирин усиливают действие антибиотиков.
Рекомендуется щадящая диета, богатая витаминами.
Положительные результаты дает новокаиновая блокада с антибиотиками, фурацилином, ферментами.
Лечение при флегмонах требует от врача специального опыта, поэтому больных следует незамедлительно направлять в специализированные стоматологические учреждения. В стационаре (чаще под общим наркозом) производится вскрытие флегмон широкими разрезами, после чего тупым путем расслаиваются мышцы и фасции на всю глубину очага поражения, что создает условия для максимального оттока экссудата, Рана дренируется, накладываются повязки с антисептическими и гипертоническими растворами. Назначаются инъекции антибиотиков, сульфаниламиды, специальная диета.
Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области возникают при затрудненном прорезывании зубов мудрости или распространяются из щечной области и околоушной слюнной железы.
Клиническая картина. Наблюдаются припухлость в околоушно-жевательной области, боль, ограниченное открывание рта, гиперемия кожи. Имеется тенденция к распространению процесса в височную и подвисочную области. Если очаг воспаления расположен глубоко, то гиперемии кожи может и не быть, но характерно резкое ограничение открывания рта.
Лечение. Направление больного в стационар для оперативного лечения.
Абсцесс и флегмона щечной области возникают при распространении гнойного процесса при периостите от коренных зубов верхней и нижней челюстей.
Клиническая картина. При остро развивающемся абсцессе щечной области отмечаются пульсирующие боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникают отек окружающих тканей, асимметрия лица. В толще щеки при ощупывании определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком. Через 3- 5 дней происходит размягчение инфильтрата.
При флегмоне щеки вначале возникает большой инфильтрат с выраженной припухлостью окружающих тканей. Наблюдаются резкая асимметрия лица, отек века, глазная щель сужена или закрыта, носогубная складка сглажена, слизистая оболочка щеки отечна, на ней видны отпечатки зубов. Температура тела до 39-40ОС. Возможно распространение гнойного процесса в клетчатку, расположенную в области жевательной мышцы, подвисочной и височной областях, а также на крыловидно-челюстное пространство.
Лечение. Вскрытие абсцесса. При флегмоне необходимо направить больного в стационар для оперативного лечения.
Абсцесс крыловидно-челюстного пространства возникает при затрудненном прорезывании зуба мудрости как осложнение остеомиелита нижней челюсти.
Клиническая картина. Прощупывается болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Характерны затрудненное болезненное глотание, резкое ограничение открывания рта.
Лечение. Производят проводниковое обезболивание, затем разрез слизистой оболочки вдоль крыловидно-челюстной складки, затем тупо расслаивают ткани в направлении ветви нижней челюсти, При неэффективности внутриротового разреза производят чрезкожный разрез в области угла нижней челюсти, из которого тупым путем проникают в крыловидно-челюстное пространство к гнойнику.
Абсцесс твердого нёба возникает при распространении инфекции от корней зубов верхней челюсти.
Клиническая картина. Ограниченная припухлость, гиперемия слизистой оболочки твердого нёба, резкая болезненность при пальпации, возможна самопроизвольная боль. Температура повышена до 38оС.
Лечение. Вскрытие абсцесса разрезом до кости, дренирование раны резиновой полоской. После стихания воспалительного процесса - лечение или удаление причинного зуба.
Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространства в начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-нижнечелюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7–8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.
При флегмоне окологлоточного пространства, распространившейся книзу (ниже зубного ряда нижней челюсти), внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу необходимо прибегнуть к разрезу со стороны подчелюстного треугольника ближе к углу нижней челюсти.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожной мышцы и наружного листка собственной фасции шеи обнаруживают внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы и по ней тупо расслаивают клетчатку до получения гноя. После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его отрогов в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку и рыхло-марлевый тампон, смоченный раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1–2 трубки.