Файл: Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.10.2023
Просмотров: 20
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я, ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя, законного представителя)
Проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
законный представитель (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) несовершеннолетнего (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего до 18 лет)
В соответствии с требованиями статьями № 20 ФЗ от 21.11.2011 г № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", ФЗ от 21.11.2013 г № 317-ФЗ даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.
Я доверяю медицинским работникам выполнение исследований, вмешательств и лучевых исследований. если таковое будет продиктовано медицинской необходимостью и целесообразностью и выполнено в соответствии с действующими стандартами и правилами.
Я даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств:
1. Медицинский осмотр при заезде ребёнка в МБУ УБО "Эллада", в течение смены через каждые семь дней.
2. Проведение взвешивания ребёнка, спирометрию и измерение мышечной силы кистевым динамометром в начале и в конце смены, измерение роста ребёнка.
3. Ежедневный амбулаторный сбор, сбор анамнеза.
4. Информирование сотрудников МБУ УБО "Эллада" о состоянии здоровья ребёнка.
5. Коррекцию режима и нагрузок для ребёнка с отклонениями в состоянии здоровья.
6. Систематический контроль за состоянием здоровья ребёнка.
7. Систематический контроль за соблюдением правил личной гигиены ребёнком, сроками проведения банных дней.
8.Своевременную изоляцию и \или госпитализацию, организацию лечения и ухода за ребёнком согласно стандартам сказания медицинской помощи и клиническим протоколам лечения, действующим на территории РФ.
9. Осмотр ребёнка на педикулёз, чесотку, микроспорию.
10. Осмотр, в том числе пальпацию, перкуссию, аускультацию.
11. Антропометрические исследования.
12. Термометрию.
13. Тонометрию.
14. Не инвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.
15. Не инвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
16. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
17. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические по необходимости.
18. Функциональные методы обследования, в том числе артериального давления, суточное мониторирование кардиограммы, спирографию, пневмотахометрию, пикфлуометрию, реоэнцефалографию, электроэнцефалографию.
19. Рентгенологические методы исследования, в том числе флюорографию (для лиц старше 15 лет) и рентгенографию, ультразвуковые исследования.
20. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
21. Анестезиологическое пособие.
22. Закрытую репозицию при переломах.
23. Промывание желудка.
24. Очистительную и лечебную клизму.
25. Обработку ран и наложение повязок, швов.
26. Хирургическое лечение гнойно-некротических процессов.
27. Оказание гинекологической и урологической помощи.
28. Оказание психиатрической помощи, включая стационарную, в учреждениях здравоохранения, имеющих лицензию на оказание медицинской помощи по данным видам деятельности.
29. Госпитализацию по медицинским показаниям в лечебные учреждения, находящиеся за пределами МБУ УБО "Эллада".
А также даю согласие на иную медицинскую помощь, необходимую для сохранения жизни и здоровья моего ребёнка, включая доставку ребёнка в медицинские учреждения за пределами МБУ УБО "Эллада" и возвращение обратно в МБУ УБО "Эллада", которое осуществляется в сопровождении медицинским работникам МБУ УБО "Эллада".
Я также даю согласие на обработку необходимых данных в объёме и способами, в соответствии с п. 1.3 ст.11 ФЗ №152 -ФЗ "О персональных данных".
Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес, контактный телефон, медицинский полис, страховой номер индивидуального лицевого счёта в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, другая информация.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даётся согласие: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача) в порядке, установленном законодательством РФ, обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных, иные действия.
В доступной для меня форме мне разъяснены цели и методы оказания медицинской помощи, связанные с ними риски, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, возможность направления ребёнка на лечение в лечебно-профилактическое учреждение, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною понятны.
Настоящее согласие дано мною "____"_______________ 20_____ г. и действует на время пребывания моего ребёнка в МБУ УБО "Эллада".
Оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мною в адрес МБУ УБО "Эллада" по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю МБУ УБО "Эллада".
При заболевании и госпитализации моего ребёнка в лечебные учреждения за пределы МБУ УБО "Эллада" прошу Вас проинформировать меня по следующим контактным данным:
____________________________________________________________________________________
(номер телефона)
Прочим лицам информацию о состоянии здоровья ребёнка не предоставлять.
________________________ ___________________________________________
(подпись) (ФИО)
Дата "___________"___________________ 20______ Года.