ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.10.2023
Просмотров: 74
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
АГМУ
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Коломиец А.А.
Преподаватель: к.м.н., доцент Чанцев А.В.
Куратор:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного N, 20 лет
Диагноз заключительный клинический:
Основное заболевание:
S32.8 Перелом лонных и седалищных костей по типу "Бабочки" без смещения
Осложнение основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
Барнаул 2023
Министерство здравоохранения РФ ГУЗ «Краевая клиническая больница»
Страховой полис
________________(не указывать)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА 1-ХХХХ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (УЧЕБНАЯ)
Дата поступления 21.01.2022 г. время 10 ч. 45 мин.
Дата выписки ___ __________ 20____г. время ______ч._____мин.
Отделение ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ №2 Палата № 4
Переведен в отделение Травматологии_______________________________________________
Дата перевода_21.01.2023 г.__________время_____________10:45______________________
Виды транспортировки: может идти, сидя на кресле-каталке, лежа на носилках (ненужное зачеркнуть);
Группа крови___I________Резус-принадлежность____________+(полож.)___________________
Побочное действие лекарств (непереносимость)_____________________________________________________________
Реакция в виде: Отек Квинке, крапивница, удушье, анафилактический шок (нужное подчеркнуть), другое___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Больной N (ФИО не указывать)
2.Пол ___м____ 3.Дата рождения 10.01.2003, возраст 20 лет (полных лет);
Паспорт гражданина РФ ХХХХ (не спрашивать)
4. Постоянное место жительство:
Город, село (нужное подчеркнуть, не уточняя названия);
5. Место работы: Не указывать;
Должность — студент
6. Кем направлен больной: скорой медицинской помощью
7. Госпитализирован в плановом порядке, по экстренным показаниям (нужное подчеркнуть)
8. Диагноз направившего учреждения____________Перелом костей таза _____________________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении____________Перелом костей таза
10. Диагноз клинический_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Диагноз заключительный клинический
а) Основной S32.8 Перелом лонных и седалищных костей по типу "Бабочки" без смещения
б)Осложнение основного______________________________________________________
______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
В) Сопутствующий ______________________________________________________
______________________________________________________________________________
1.Дата и время заполнения карты 21.01.2023 г. 10 ч. 45 м.
2. Основные жалобы больного на момент курации: на боли паховой области слева и справа, не возможность подняться на ноги, головокружения.
3. Анамнез настоящего заболевания
Вид травмы непроизводственная, подвид уличная
Обстоятельства травмы: со слов пациента, упал в подъезде на ступеньки лестницы. Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог подняться на ноги и потерял сознание на несколько секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. Проходящие мимо люди вызвали бригаду СМП. Через 10-15 минут прибыла бригада СМП. Был проведён осмотр, введён ненаркотический анальгетик, проведенна транспортировка в положении лежа Лягушкой с разведенными в сторону ногами. Больной доставлен в травматологическое отделение «Городской больницы скорой медицинской помощи №2» г.Барнаула для дообследования и лечения.
Механизм травмы: падение с высоты на ягодицы, повреждение таза.
4. Анамнез жизни
Родился 10.01.2003 г. в г. Барнауле, рос и развивался нормально. В данный момент не работает – студент. Социально-бытовые условия расценивает как удовлетворительные. В детстве болел ветрянкой, краснухой. Гепатиты, туберкулёз, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. Травмы и операции отрицает. Аллергоанамнез не отягощён. Вредные привычки отрицает. На диспансерном учете у специалистов не состоит.
5. Общий статус
Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, адекватен, ориентирован во времени, в пространстве, в собственной личности. Температура тела нормальная. Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Имеется умеренный отёк в области плечевого сустава справа. Рост 174 см, вес 71 кг, ИМТ 23,45 кг/м2. Грудная клетка симметричная, ясный легочной звук при перкуссии, над всеми полями лёгких выслушивается везикулярное дыхание, ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД на левой руке 130/70 мм рт.ст., ЧСС= 83 уд/мин. Живот симметричный, учавствует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Край печени у рёберной дуги, селезёнка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
6. Ортопедический статус
Осмотр:
Положение больного вынужденное.
Телосложение нормостеническое.
Положение головы по средней линии.
Положение надплечий: на одном уровне.
Форма грудной клетки: нормостеническая.
У мужчин - соски на одном уровне.
Пупок на линии отвеса.
Треугольники талии: симметричные.
Положение лопаток: обычное.
Углы лопаток расположены: на одном уровне.
Отстояние угла лопатки от линии остистых отростков симметрично с обеих сторон в пределах нормы.
Линия отвеса, опущенная от остистого отростка С VII позвонка попадает в межягодичную складку.
Линия остистых отростков совпадает с линией отвеса.
Физиологические изгибы позвоночника выражены достаточно.
Линия крыльев подвздошных костей на одном уровне.
Таблица №1
Измерение симметричных окружностей конечностей, см
| Сегмент | Уровень измерения | Сторона | |
| Справа | Слева | ||
| Плечо | Верхняя треть | 32 | 34 |
| Нижняя треть | 24 | 24 | |
| Предплечье | Верхняя треть | 22 | 22 |
| Нижняя треть | 18 | 18 | |
| Бедро | Верхняя треть | 50 | 50 |
| Средняя треть | 48 | 46 | |
| Нижняя треть | 39 | 39 | |
| Голень | Верхняя треть | 33 | 33 |
| Нижняя треть | 24 | 24 | |
Таблица №2
Относительная длина конечностей, см
| Конечность | Справа | Слева |
| Верхняя | 67 | 67 |
| Нижняя | 92 | 94 |
Таблица №3
Абсолютная длина конечностей (посегментно), см
| Сегмент | Справа | Слева |
| Плечо | 36 | 36 |
| Предплечье | 30 | 30 |
| Кисть | 18 | 18 |
| Бедро | 44 | 46 |
| Голень | 40 | 40 |
| Стопа | 27 | 27 |
Таблица 4
Амплитуда движений (градусы)
| Наименование сочленения | Вид движения | Справа | Слева |
| Плечевой сустав | сгибание/разгибание | 180/0/35 | 180/0/35 |
| отведение/приведение | 180/0 | 180/0 | |
| ротационное внутр./наружн. | 70/0/70 | 70/0/70 | |
| Локтевой сустав | ргибание/разгибание | 180/0/40 | 180/0/40 |
| Лучелоктевое | супинация / пронация | 180/0/180 | 180/0/180 |
| Лучезапястный сустав | Сгибание/разгибание | 75/0/65 | 75/0/65 |
| Локтевая /лучевая девиация | 20/0/30 | 20/0/30 | |
| Тазобедренный сустав | сгибание/разгибание | 20\20 | 20\20 |
| отведение/приведение | 30 | 30 | |
| ротационное при сгибании под 900 внутр./наружн. | 40\40 | 40\40 | |
| Коленный сустав | сгибание/разгибание | - | 40/0/180 |
| Голеностопный сустав | сгибание/разгибание | 130/0/70 | 130/0/70 |
Таблица 5
Сила мышц (баллы)
| Наименование сочленения | Вид движения | Справа | Слева |
| Плечевой сустав | сгибание/разгибание | 5 | 5 |
| разведение/сведение | 5 | 5 | |
| ротационное внутр./наружн. | 5 | 5 | |
| Локтевой сустав | ргибание/разгибание | 5 | 5 |
| Тазобедренный сустав | сгибание/разгибание | - | 5 |
| разведение/свеведение | - | 5 | |
| ротационное при сгибании под 900 внутр./наружн. | - | 5 | |
| Коленный сустав | сгибание/разгибание | - | 5 |
| Голеностопный сустав | сгибание/разгибание | 5 | 5 |
Вывод: Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена, движения болезненны.
7. Statuslocalis
Осмотр:
В паховой области с обеих сторон, по ходу паховой связки определяется гематома.
Состояние кожных покровов поврежденного сегмента: отечна,умеренный кровоподтёк, невозможность совершения активных движений в тазобедренном и коленном суставах.
Пальпация:
Паховая область при пальпации болезненна . Отмечается болезненность при осевой нагрузке (поколачивание верхней передней ости подвздошной кости справа). Чувствительность в норме.
8. Дополнительные методы исследования:
-
Общий анализ крови;
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 4,5х10^9/л
палочкоядерные- 0%
сегментоядерные- 53,3%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 9 мм/ч
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
| 1 | 1 | 0 | 0 | 2 | 65 | 14 | 8 |