ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.10.2023
Просмотров: 75
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
-
Биохимический анализ крови;
Общ. белок 81 г/л
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
а - амилаза 27 г/л/ч
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 4,5 ммоль/л
Мочевина 6,3 ммоль/л
К+ 4,8 ммоль/л
Са++ 2,45 ммоль/л
Заключение: биохимический анализ крови в норме.
-
Анализ мочи;
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Заключение: без особенностей.
-
РВ, гепатиты;
Отр.
-
Группа крови, резус-принадлежность;
II(А) Rh+(пол.)
-
ЭКГ;
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 80 уд./мин,
-
Рентгенограмма
На рентгенограмме костей таза определяется разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева без смещения отломков и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков.
9. Клинический диагноз и его обоснование
Основной: S32.8 Перелом лонных и седалищных костей по типу "Бабочки" без смещения
Осложнение:
Сопуствующее заболевание
Обоснование:
Перелом лонных и седалищных костей по типу "Бабочки" без смещения
-
На основании жалоб пациента на боли в паховой области, обстоятельств травмы (падение на ягодицы, удар головою о стену), объективного исследования: В паховой области слева и справа ,по ходу паховой связки определяется гематома. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена, пассивные и активные движения в тазобедренном суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме костей таза определяется разрыв симфиза, перелом верхней ветви седалищной кости слева и оскольчатый перелом вертлужной впадины без смещения отломков, можно поставить диагноз.
10. Дифференциальный диагноз
Время от момента поступления в приемное отделение (отделение скорой помощи стационара) до окончательной остановки кровотечения должно быть минимизировано с целью улучшения исходов лечения пациентов с гемодинамически нестабильными переломами костей таза [УД 2А].
Сывороточный лактат и дефицит оснований являются чувствительными диагностическими маркерами, позволяющими оценить степень травматического и геморрагического шока, а также отслеживать ответную реакцию на проводимую интенсивную терапию [УД 1В].
Пострадавшим с механически и гемодинамически нестабильными переломами костей таза рекомендовано выполнение рентгенографии таза и расширенного протокола УЗИ (eFAST) в отделении скорой помощи, что позволяет выявить повреждения, требующие ранней стабилизации таза, ранней ангиографии, принятия неотложных мер по восстановлению целостности таза, а также лапаротомии [УД 1В].
Пострадавшим с травмой таза с нормальной или стабильной гемодинамикой следует применять дополнительные методы диагностики в виде мультиспиральной КТ с внутривенным введением контраста для исключения внутритазового кровотечения [УД 1В].
КТ-сканирование с трехмерной реконструкцией изображения костей снижает риск повреждения мягких тканей во время выполнения инвазивных процедур, риск неврологических нарушений после фиксации переломов, общее время операции, дозу облучения и предъявляет меньше требований к опыту хирурга [УД 1В].
При наличии клинически выявленной гематомы промежности и повреждений костей таза, выявленных по данным рентгенографии, рекомендовано выполнение ретроградной уретрографии и/или уретроцистографии с контрастным КТ-сканированием [УД 1В].
При обоснованном подозрении на повреждение прямой кишки обязательно выполнение пальцевого исследования промежности и ректального обследования [УД 1В].
В случае положительных данных ректального обследования рекомендуется выполнить проктоскопию [УД 1С].
Стратегия диагностического поиска в противошоковой палате должна быть стандартизирована и оптимизирована для того, чтобы избежать ненужной задержки в окончательной остановке кровотечения. Было показано, что время от момента получения травмы до доставки в операционную имеет обратную корреляционную связь с выживаемостью пострадавших с внутритазовым кровотечением [29].
К чувствительным лабораторным маркерам продолжающегося кровотечения относятся показатели сывороточного лактата и дефицита оснований, полученные при анализе газов артериальной крови [29]. И наоборот, уровень гемоглобина и гематокрита не демонстрирует чувствительность при ранней оценке выраженности травматического шока [29]. Так как пациенты с травматическим шоком и коагулопатией, развившейся вследствие нестабильной травмы тазового кольца, имеют значимо более высокую посттравматическую летальность [16], наличие коагулопатии должно быть выявлено в ранние сроки путем выполнения таких прикроватных тестов как тромбоэластография (ТЭГ) или ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ). Эти тесты позволяют осуществлять целевую интенсивную терапию с использованием компонентов крови и улучшают показатели выживаемости после травмы [17, 19–22]. В первую очередь, оценка травмы таза должна основываться на механизме травмы (особенно в случае высокоэнергетической травмы, чаще встречающейся при механических повреждениях) и данных физикального обследования, направленного на поиск деформации тазового кольца и его нестабильности, тазовой или промежностной гематомы или ректального/уретрального кровотечения [1]. Маневр Lelly (тест нагрузки на тазовое кольцо) может оказаться полезным в оценке стабильности тазового кольца, однако его следует выполнять с осторожностью, так как иногда происходит усиление кровотечения ввиду смещения отломков костей. В случае гемодинамической нестабильности, особенно при механической травме, рентгенография груди и таза и расширенный вариант ориентировочного ультразвукового исследования при травме (eFAST) выполняются в соответствии с протоколом ATLS. Рентгенографию груди и eFAST выполняют для того, чтобы исключить другие источники кровотечения в полости груди и живота [1, 7, 30, 31]. Рекомендации Восточной ассоциации хирургии повреждений (EAST) [2] указывают на то, что eFAST не обладает достаточной чувствительностью в исключении диагноза тазового кровотечения, однако этот метод можно считать подходящим для исключения необходимости в лапаротомии нестабильным пострадавшим.
Рентгенография таза (РТ) у гемодинамически нестабильных пострадавших помогает идентифицировать опасное для жизни повреждение тазового кольца [18, 32, 33]. Важно отметить, что ее выполнение не должно приводить к отсрочке в выполнении мероприятий, направленных на коррекцию опасных последствий. Уровни чувствительности и специфичности этого метода диагностики достаточно низкие (50-68 % и 98 % соответственно), а частота ложных отрицательных результатов высока (32 %) [23, 34]. По этой причине некоторые авторы предлагают не выполнять рентгенографию таза у стабильных пострадавших [11, 23, 34]. Основными видами повреждений, соотносящимися с нестабильностью гемодинамики, являются переломы крестца, переломы по типу «открытой книги», а также переломы с вертикальным смещением костей таза (APC II-III, LC II-III и VS) [34]. Для точного определения морфологии повреждения принципиально необходимо достичь ранней стабилизации таза и как можно раньше спланировать последующий лечебно-диагностический алгоритм. Более того, РТ важна для оценки вывиха в тазобедренном суставе для того, чтобы правильно выполнить соответствующий вариант вправления [34]. Однако данные только РТ не позволяют спрогнозировать наступление летального исхода, развития кровотечения или определить необходимость ангиографии [2]. У гемодинамически стабильных пациентов, не имеющих ни нестабильности тазового кольца, ни вывиха в тазобедренном суставе, ни положительных данных физикального обследования, которым запланировано выполнение КТ, рентгенографией таза можно пренебречь [11].
По окончании первичного обследования проводят рентгенологическую диагностику. В случае нормальной или стабильной гемодинамики компьютерная томография (КТ) является «золотым стандартом» диагностики с чувствительностью и специфичностью по отношению к переломам костей 100 % [1, 23, 34]. Двумя основными факторами, которые следует учитывать в процессе принятия правильного решения и направлении пациента для выполнения ангиографии таза, являются наличие экстравазации при внутривенном контрастировании на КТ и размер тазовой гематомы [2, 35]. КТ обладает точностью 98 % в выявлении пациентов с экстравазацией, однако отсутствие экстравазации по данным КТ не всегда исключает наличие активного внутритазового кровотечения [2, 28]. При наличии тазовой гематомы объемом ≥ 500 см3 следует активно подозревать наличие артериального повреждения даже в случае отсутствия видимой экстравазации контраста [2]. КТ также полезна для оценки различных повреждений других органов, забрюшинного пространства, костей. К тому же она упрощает процесс принятия решения о дальнейшем хирургическом лечении [34]. Одно из недавних исследований выступает в поддержку использования мультиспиральной КТ с трехфазным протоколом (артериальная, портальная фазы и сканирование с отсрочкой) и последующей цифровой субтракционной ангиографией (DSA) в случае подозрения на артериальное кровотечение, таким образом, позволяя лучше выявить кровотечение или гематому [35]. Этот протокол мог бы значимо уменьшить частоту последующих вмешательств, предпринимаемых по поводу других источников кровотечения [35].
КТ с трехмерной реконструкцией костей помогает уменьшить объем повреждения тканей во время инвазивной процедуры, уменьшая нагрузку на медицинский персонал и ускоряя время реабилитации пациента [36]. Chen с коллегами сообщили о хороших показателях позиционирования винтов в 93,8 % случаев после трехмерной КТ-реконструкции, особенно у пациентов с переломами крестца и разрывом крестцово-подвздошного сочленения [36]. Такой подход также позволяет снизить число неврологических расстройств после хирургической фиксации, время операции и облучения.
В 7-25 % случаев переломов тазового кольца повреждается нижний отдел мочевыводящих путей и уретра. Однако диагностика повреждений уретры достаточно сложна при первичной оценке. Около 23 % таких повреждений не диагностируют [14]. Клинические симптомы, свидетельствующие о повреждении уретры, – это гематома промежности/мошонки, поступление крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, высокое расположение простаты или невозможность ее пальпации при ректальном исследовании, наличие нестабильных переломов таза. Введение трансуретрального катетера без других предварительных исследований у пациентов с повреждением таза может быть сопряжено с тяжелыми последствиями: либо по типу острого полного разрыва уретры, либо по типу формирования хронической стриктуры, импотенции и недержания мочи [14]. По этой причине рекомендации ATLS, Всемирной организации здравоохранения и некоторые авторы [14] предложили выполнять ретроградную уретрограмму (РУГ) перед катетеризацией уретры. РУГ рекомендована в случае наличия местных клинических симптомов или если имеются признаки разрыва на обзорной РТ, особенно при наличии тяжелого повреждения мягких тканей, смещения костных отломков или множественных переломов [14]. В случае положительного результата РУГ или в случае, когда имеется высокая степень подозрения на повреждение уретры, рекомендована эпицистостомия с отсроченной цистографией [14]. Магнитно-резонансное исследование кажется многообещающим в распознавании типа повреждения и может быть эффективным способом в комбинации с РУГ или в качестве альтернативы РУГ, но только у стабильных пациентов [14]. Однако последовательность выполнения РУГ и уретроцистограммы с контрастной КТ не определена [2]. Выполнение РУГ до КТ может увеличить частоту неопределенного или ложноотрицательного результата КТ [2]. По этой причине в случае подозрения на повреждение уретры рекомендовано отсроченное контрастное КТ-сканирование с урологическим исследованием, если позволяет гемодинамический статус пациента [2].
Высокая встречаемость аноректальных повреждений (18–64 %) требует тщательного исследования аноректальной области. В первую очередь промежностное и ректальное пальцевое исследование должно быть выполнено для выявления наличия крови, оценки слабости стенки прямой кишки и невозможности пальпации простаты. В случае положительного ректального исследования следует серьезно подумать о выполнении жесткой проктоскопии [3].
Классификация Tile и классификация Young-Burgees (рис. 2) являются наиболее часто используемыми при повреждениях тазового кольца. Они основаны на направлении сил, вызывающих перелом и соответствующую нестабильность таза с выделением четырех видов повреждения: латеральная компрессия (LC), передне-задняя компрессия (APC) (наружная ротация), вертикальное смещение (VS), комбинированный механизм (CM) [12]. Классификация Young-Burgees больше подходит для специалистов, тогда как вторая легче запоминается и более практична.
11. План лечения (в стационаре):
-медикаментозное лечение: анальгетики с целью обезболивания:
Rp.: Sol. Ketoroli 1 ml
Dtd N 10 in ampullis
S. По 1 мл внутримышечно при болях
-физиолечение;
-ЛФК
-активизация после операции через 2 дня (ходьба при помощи костылей) с нагрузкой 20% от веса тела
-через 1,5 месяца клинические и функциональные пробы на сращение перелома
-через 1,5-2 месяца после операции ходьба с полной нагрузкой на поврежденную ногу без костылей
-рентгеновские снимки в динамике (1 раз в месяц)
При переломах переднего полукольца без смещения больного укладывают на щит в положении по Волковичу. С конца 1-й недели начинают занятия ЛФК, проводят физиотерапевтические процедуры. Срок постельного режима 5-6 недель. Двусторонний перелом типа “бабочки” (перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон) со смещением лечат в положении больного по Волковичу. При смещении Х-образного фрагмента вверх необходимо также добиться расслабления прямых живота, прикрепляющихся к лобковым костям. С этой целью под верхнюю половину туловища подкладывают дополнительные подуши, чтобы согнуть позвоночник и сблизить точки прикрепления прямых мышц живота. Если не удается низвести фрагменты сломанных костей, проводят дополнительно скелетное вытяжение по оси бедра с грузом 4-5 кг на каждую ногу.
При разрыве симфиза наиболее распространен метод лечения на гамаке, концы которого перебрасывают через рамы и на них подвешивают грузы. При этом сближение половин таза может осуществляться двояко: либо концы гамака перекрещиваются впереди больного так, чтобы тяга была направлена в противоположные стороны, либо рамы устанавливают так, чтобы ширина между ними была меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Груз на концах гамака подбирают с таким расчетом, чтобы обеспечить сближение половин таза.