ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.10.2023
Просмотров: 23
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Язвенная болезнь
Язвенная болезнь — это хроническая циклически протекающее заболевание, характерным признаком которой является образования язв в гастро-дуоденальной зоне. 2-5% взрослого населения болеет язвенной болезнью. Мужчины чаще страдают, чем женщины. Преобладает дуоденальная локализация язв над желудочной. У лиц молодого возраста преобладание оказывается более выраженным для себя одному. После 60ти лет язва желудка и 12-перстной кишки встречается приблизительно с одинаковой частотой.
В современных позициях язвенная болезнь рассматривается как полиэтиологическая, патогенетически и генетически неоднородное заболевание.
Наследственная предрасположенность заболевания реализуется при неблагоприятных воздействиях, т е при психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, вредные привычки, курение, злоупотребление алкоголем, избыточное употребление кофе.
В настоящее время ведущую роль в реализации наследственной предрасположенности отводят инфекции (Хеликобактер пилори) и НПВС. Решающим звеном в патогенезе язвенной болезни считается дисбаланс между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.
К факторам агрессии относятся:
1) увеличение продуктов соляной кислоты и пептина
2) нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и 12-перстной кишки, т е задержка или ускорение эвакуации кислого содержимое желудка (Дуодено-гастральный рефлюкс)
К факторам защиты:
1) резистентность слизистой оболочки к действию агрессивных факторов
2) желудочное слизеобразование
3) адекватная продукция бикарбонатов
4) активная регенерация поверхности эпителия слизистой оболочки
5) достаточное кровоснабжение слизистой оболочки
6) нормальное содержание простагландинов стенке слизистой оболочки
7) иммунная защита
При язвенной болезни 12-перстной кишки, чаще ведущую роль играет повышение кислотно-пептической агрессии, а при язвенной болезни желудка на первый план, могут выступать снижение факторов защиты слизистой оболочки желудка и дуодено-гастральный рефлюкс.
Хеликобактерная инфекция имеет большое значение в генезе дуоденальной язвы. Хеликобактер пилори — это спиралевидная, с несколькими жгутиками, микроаэрофильная, грамотрицательная, оксидаза и каталаза положительная бактерия, которая продуцирует много уреазы. А уреаза расщепляет мочевину и вокруг микроба образуется слой аммиака и Со2, который предупреждает гибель микроба при контакте с соляной кислотой желудка. Бактерия располагается под слоем слизи, где ионы водорода нейтрализованы пристеночной секрецией бикарбонатов, что также защищает от повреждающего действия кислоты.
Хеликобактер пилори вырабатывает супер-оксид-дисмутазу и латкаталазу, которые препятствуют фагоцитозу, стимулируют и поддерживают перекисное окисление липидов, которые способствуют развитию и течению воспалительного и деструктивного процессов слизистой оболочки желудка. Хеликобактер пилори защелачивает антральный отдел желудка.
Также стимулирует секрецию гастрина G-клетками. И постоянная стимуляция обкладочных клеток, гиперпродукция HCL. С другой стороны, повреждает слизистую оболочку. Все это приводит к развитию антрального гастрита (т е гастрита типа Б). Желудочные метаплазии дуоденального эпителия. Миграция хеликобактер в 12-перстную кишку к дуодениту. А при наличии наследственной предрасположенности язвенной болезни 12-перстной кишки.
Клиническая картина заболевания
Болевой синдром. Локализация и радиация боли зависит от места нахождения язвы.
При язвах кардиального и субкардиального отдела желудка боли локализуются за грудиной и могут иррадировать в левое плечо, руку.
При язвах тела и малой кривизны желудка боль локализуется подложечной области.
При язвах пилорического отдела желудка и 12-перстной кишки боль локализуется подложечной области справа от средней линии, на 5-7 см выше пупка. Иррадирует в правое подреберье и спину.
Болевой синдром имеет четкий ритм возникновения и связан с приемом пищи. Отмечается периодичность, т е чередование болевых ощущений с периодами отсутствия боли. Сезонность (обострение обычно происходит зимой и осенью. Их возникновение связано с непосредственной наличием язвенного дефекта и поражением магистральных симпатических волокон).
Болевой синдром можно приставить схематически. Например:
1) язва субкардиального отдела - прием пищи, через 15 минут после приема пищи возникает боль. Эти боли называются ранние боли. Затем может возникнуть рвота, которая приносит облегчение.
2) язва средней и нижней трети желудка - прием пищи, через 15-30 мин после приема пищи возникают боли, ранние боли, рвота и облегчение.
3) язва средней и нижней трети желудка - прием пищи, наоборот вызывает облегчение, на 30-60 минут стихает боль до полной эвакуации пищи.
4) язва пилорического отдела желудка - для этой локализации характерно голодные боли, т е боль на голодной желудок, потом идет прием пищи, который вызывает облегчение на 1-1,5 часа, до полной эвакуации пищи и опять появляется боль (это поздние боли).
5) язва 12-перстной кишки, характерны голодные боли, прием пищи вызывает облегчение боли на 1-1,5 часа, до полной эвакуации пищи и появляется поздняя боль. Для этой локализации характерны ночные боли (больной просыпается от боли и обязательно встает и что-то начинает есть и запивать).
Для язвенной болезни характерно еще диспептический синдром.
Но диспептический синдром имеет свои особенности в зависимости от локализации язвы. Потому что язва, луковица 12-перстной кишки всегда протекает на фоне гиперацидного состояния, когда идет избыточная продукция соляной кислоты.
А вот язва желудка, она может протекать на фоне гиперацидности, нормоацидности и даже гипоацидности. Поэтому диспептический синдром при язве желудка и 12-перстной кишки может отличаться!
Например:
-
диспептический синдром при язвенной болезни желудка. Тошнота, рвота, рвотные массы с примесью пищи, рвота может не приносит облегчение, иногда рвота кофейной гущи, если есть небольшое кровотечение. Отрыжка воздухом, часто связанная срыгиванием и солевацией. Иногда отрыжка тухлым яйцом (это если есть осложнения). Снижения аппетита, похудание. -
диспептический синдром при язвенной болезни 12-перстной кишки. Здесь немного другие симптомы. Постоянная изжога, отрыжка кислым, обусловленная желудочным рефлюксом. Тошнота, рвота на высоте боли, которая приносит облегчение, связано с повышением тонуса блуждающего нерва. Иногда рвота кофейной гущи. Аппетит сохранен или повышен. Могут быть астено-вегетативные проявления. Нарушение стула, наклон с запором, иногда стул в виде овечьего кала. При кровотечении может быть черный, дектеобразный стул (при осложнении).
Объективные симптомы
Общее состояние больного может быть не изменено. Могут быть признаки вегетативной дисфункции, повышенная потливость, красный дермографизм. При поверхностной пальпации отмечается резистентность или напряжение, а при глубокой пальпации локальная болезненность. Есть симптом Менделя боль возникающая при легком поколачивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке
– признак раздражения брюшины. Установление шума ПЛЕСКО в зоне проекции желудка толчкообразные надавливания при 7-8 часов после приема пищи говорит о нарушении эвакуации желудка чаще бывает при стенозе ?????? плевра??? Что так же является осложнением язвенной болезни
Диагностика
эНдоскопия эзофагаоастодуоденоскопия С помощью оптической системы врач осматривает с пищевод, желудок 12пестную кишку, и наблюдает все изменения при наличии подозрительных участков – биопсия на гистологическое исследование
Эндоскопический метод используют для диагностики Хеликобактерной инфекции
Обследование желудочной секреции-
Фракционное зондирование и интрагастральная рН метрия. только значительное повышение рН Базальная HCl > 12 ммоль/час или ???????????????? HCL после максимальной стимуляции гистамина свыше 17ммоль/литр следует учитывать как диагностический признак язвенной болезни. Для язвенной болезни особенно пилодуоденальной локализации характерно гиперацидность желудка рН = 1-1.5 с непрерывным кислотообразованием и декомпенсации ощелачивания в вентральном отделе рН 1.5- 2.5
Дианостика ХЕЛИКОБАКТЕНОЙ ИНФЕКЦИИ (6)
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциальнодиагностическую среду а биоптат берется во время эндоскопии
Гистологический окраска бактерий в препаратах слизистой оболочки желудка по ГИМЗЕ
Цитологический в мазках отпечатках биоптатаслизистой оболочки желудка по ГИМЗЕ
Уреазный метод уреазная активность биоптата слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду содержащую субстрат, буфер и индикатор
Дыхательный тест выдыхаемом воздухе изотопов, которыми метят мочевину и под действием выделяемой бактериями уреазы происходит расщепление мочевины
Иммуноферментный метод определение антител М и G хеликобактер пилори( Наиболее распространённый) тк легкий и определяются антитела
Минусы – определение хеликобактер по наличию G но не подходит для динамического контроля лечения тк реакция всегда будет + положительная
Определение хеликобактер п. с помощью ПолимеразоЦепной Реакции ПЦР В КАЛЛЕ
РЕНТГЕН ( недостаточно точен в сравнении с эндоскопическим методом особенно для определения добро/ злокачественного характера )
Прямой признак язвы СИМПТОМ НИШИ
- бесструктурное депо бария довольно правильной формы с четкими контурами – то ПЯМОЙ признак язвы
Косвенные признаки – конвергенция складок, деформация органа, дискинетическое нарушение гастродуоденальной зоны
Осложнения
Кровотечение, прободение или перфорация, пенетрация ,рубцово-язвенный стеноз превратника, молибденизация ( переход язвы в рак)
Лечение
Нефармакологические и фармакологические
Нефармакологические – режим, диета, физиотеапия, психотерапия
Фармакологические –
----Ингибиторы протоновой помпы ( блокируют последнюю фазу секреции соляной кислоты приводит к снижению уровня базальной и стимуляции секреции соляной кислоты в желудок ) ОМЕПРАЗОЛ , ПАнтопрозол , ЛАНТОПРОЗОЛ, РАБИПРОЗОЛ , ЭЗОМЕПРАЗОЛ,
ОМЕПРАЗОЛ 20 мг по 1таб 2р/д
ПАнтопрозол 20мг 40 мг 1р/д длит зависит от локализации, глубины итд 2-4 недели
------ Местного действия пепараты коллоидного висмута ( Денол , Вентриксол) итд
Местное влияние обусловлено образованием белково-висмутовой пленки , которая покрывает язву и предохраняет ее от агрессивного действия желудочного сока, абсорбирует пепсин, повышает уровень эндогенных простагландинов , стимулирует слизеобразование, косвенно угнетает жизнедеятельность хеликобактеров.
Денол 120мг по 2 таб 2р/д за 30 мин до еды 10 дне й
------ Антихеликобактерная терапия
Одновременно 2 антибиотика (например группу пенициллина, ампициллина( АМОКСИЦИЛЛИН по 1000мг 7 дней , АМОКСИКЛАВ по 625 мг 1таб 7 дней и группу макролидов КЛАРИТРАМИЦИН 500мг 2р/д ), иногда сочетание аминопенициллина с метранидазолом 500мг 2р/д 7 дней
реже Тетрациклины или группу нитофуранов и нитомертазолы