_Место Форма № 5 для фотографии

КАРТА

медицинского освидетельствования гражданина,

поступающего в военную профессиональную

образовательную организацию (военную профессиональную организацию высшего образования)

1. 
   Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения
   

__________________________________________________________________

(для военнослужащего, кроме того, указать воинское звание)

2. 
   Место жительства ___________________________________________
   

(для военнослужащего, кроме того,

__________________________________________________________________

указать адрес и условное наименование воинской части (организации)

3. 
   Перенесенные заболевания, увечья, данные диспансерного наблюдения: _______________________________________________________ __________________________________________________________________
   

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ 4. Наличие аллергических состояний, препятствующих проведению профилактических прививок и лечению антибиотиками: _________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. 
   Результаты обязательных диагностических исследований, выполненных до начала медицинского освидетельствования:
   

   Наименование диагностических исследований	Дата, номер (при наличии), результат исследования
   Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
   Рентгенография придаточных пазух носа
   Общий (клинический) анализ крови
   Тромбоциты крови
   Общий анализ мочи
   Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
   Исследование крови на маркеры гепатита В и С
   Серологические реакции на сифилис
   Исследование на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов
   Электрокардиография в покое
   Электрокардиография с физическими упражнениями

6. 
   Отдельные показатели антропометрии, функций сердечно-сосудистой системы, органов зрения и слуха:
   

---

Предварительное медицинское освидетельствование

Окончательное медицинское освидетельствование

1

2

Антропометрия (измерение роста стоя, массы тела)

Динамометрия (правая/левая кисть)

Функциональная проба с физической нагрузкой

в покое

после нагрузки

через 2 минуты

в покое

после нагрузки

через 2 минуты

Острота зрения

без коррекции

с коррекцией

без коррекции

с коррекцией

левый глаз

правый глаз

левый глаз

правый глаз

левый глаз

правый глаз

левый глаз

правый глаз

Рефракция

левый глаз

правый глаз

левый глаз

правый глаз

Цветоощущения

1

2

Внутриглазное давление

Шепотная речь

---

5. 
   Результаты медицинского освидетельствования:
   

Предварительное медицинское освидетельствование	Окончательное медицинское освидетельствование
Врач-терапевт
Врач-хирург
Врач-невролог

Врач-психиатр
Врач-офтальмолог
Врач-отоларинголог
Врач-стоматолог
Врач-дерматовенеролог
Врачи других специальностей

5. 
   Заключение военно-врачебной комиссии при предварительном медицинском освидетельствовании: ___________________________________
   

(указать

__________________________________________________________________

наименование военно-врачебной комиссии,

__________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

“___”_____________ 20__ г. Протокол № ____________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

8.1. Почтовый адрес военно-врачебной комиссии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8.2. Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:

8.3. Почтовый адрес вышестоящей военно-врачебной комиссии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Заключение военно-врачебной комиссии при окончательном медицинском освидетельствовании: ___________________________________

---

(указать

__________________________________________________________________

наименование военно-врачебной комиссии,

__________________________________________________________________

заключение военно-врачебной комиссии)

“___”_____________ 20__ г. Протокол № ____________________

(указать номер)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________

(воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

________________________________________________________________ (воинское звание (при наличии), подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

---

Смотрите также файлы

• Упражнение боевыми действиями по тушению пожаров и ликвидации чс.docx

• Специфика управления персоналом в туристическом бизнесе (в гостиничной сфере).docx

• Проблемные аспекты трудоустройства 14летних граждан рф трудоустройство несовершеннолетних.docx

• Лабораторная работа 1 по учебному курсу Физика 1 Вариант 8 Студент (И. О. Фамилия).docx

• Перспективы производства ряженки с добавлением бав.docx