Файл: Метод.№15 диабет,стар.doc

19

КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА (ВОЗ, 1985 г.)

Сахарный диабет
1. Инсулинзависимыи сахарный диабет (ИЗСД или Тип I).

• отличительный признак - кетонурия

• частое начало заболевания в детстве и юношестве, но может начаться в любом возрасте

• как правило, короткий промежуток времени от умеренного проявления симптомов заболевания до развития тяжелого состояния

• Лечение: требуется инсулин (для восполнения абсолютной инсулиновой недостаточности)

2. Инсулиннезависимыи сахарный диабет (ИНЗСД или Тип II).
а) у лиц с нормальной массой тела;
б) у лиц с ожирением.

• начало заболевания, как правило, после 40 лет, но возможно в любом возрасте, например, инсулиннезависимыи ювенильный диабет (MODY тип)

• симптоматика неярко выражена или отсутствует, постепенное начало заболевания

• чаще всего у людей, страдающих ожирением (60-90%)

• кетонурия отсутствует (не считая тяжелых стрессовых ситуаций, например, инфекция, инфаркт)

• Лечение: диета (направленная на снижение массы тела) и физические упражнения; иногда пероральные сахароснижающие препараты, но может потребоваться применение инсулина для коррекции симптоматики и гипергликемии натощак

3. Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания.

4. Другие типы диабета, связанные с определенными состояниями и синдромами.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ (Рекомендации ВОЗ, 1985 г.)

1 При наличии классической симптоматики следующие уровни глюкозы в цельной капиллярной крови (ГК) должны расцениваться как диабет и проведение глюкозотолерантного теста нецелесообразно.

• ГК натощак >= 6.7 ммоль/л (120 мг/дп) или

• ГК выборочно >=11.1 ммоль/л (200 мг/дл)

2 Значения выборочной ГК 4.4 ммоль/л (80 мг/дл) исключает диагноз сахарный диабет.

3 Пероральный глюкозотолерантный тест (ГТТ) проводится только в случаях, когда интерпретация вышеназванных данных неоднозначна. Тест проводится утром после по меньшей мере 3-х дневного питания без ограничений и ночного (10-16 часов) голодания. Нагрузка глюкозой составляет 75 г у взрослых или 1,75 г/кг массы тела у детей.
Ниже приведены значения ГК (цельная капиллярная кровь) в норме, при сахарном диабете и нарушенной толерантности к глюкозе в ходе проведения ГТТ. При отсутствии симптомов для постановки диагноза необходимо наличие двух ненормальных значений либо в течение одного ГТТ, либо в ходе двух разных исследований.

Время	В норме	Сахарный диабет
ГК натощак	< 5.55 ммоль/л (< 100 мг/дл)	> 6.7 ммоль/л (> 120 мг/дл)
ГК через 2 часа	< 7.8 ммоль/л (< 140 мг/дл)	> 11.1 ммоль/л (> 200 мг/дл)

ВНИМАНИЕ! Значения содержания глюкозы в цельной венозной крови приблизительно на 15% ниже, чем приведенные выше значения в цельной капиллярной крови, и зависят от гематокрита.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• Классические симптомы - жажда, полиурия (3-4 литра, иногда до 8-9 литров), быстрая утомляемость, потеря веса, инфекционные заболевания кожи (включая молочницу).

• Гипергликемические состояния, такие как диабетический кетоацидоз или гиперосмолярная кома, могут стать первой манифестацией заболевания, особенно в случае, когда на начальные симптомы не было обращено должного внимания.

• Поздние осложнения при ИНЗСД, например, ретинопатия, нейропатия, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических сосудов, катаракта и т.д., иногда выявляются раньше самого диабета.

• Обнаружение глюкозурии при диспансеризации или случайном обследовании часто является первым признаком ИНЗСД, но может отсутствовать у пожилых больных в связи с высоким почечным порогом. Гипергликемия может быть выявлена путем применения индивидуальных и коллективных скрининговых программ. Опрос может помочь в обнаружении симптомов, на которые сам больной не обращает внимания и не жалуется лечащему врачу.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

• Устранение симптомов диабета. Основная цель лечения - избежать гипергликемии и кетоацидоза, но даже небольшое повышение уровня глюкозы в крови может привести к повышенной утомляемости и инфекционным осложнениям.

• Предотвращение или отсрочка поздних осложнений. В свете данных о связи уровня глюкозы с осложнениями сахарного диабета, хороший метаболический контроль должен стать целью лечения, кроме случаев заболевания в пожилом возрасте, когда более важной задачей является избежать гипогликемических состоянии, а риск возникновения поздних осложнений диабета значительно ниже.

• Помощь в психологической адаптации к заболеванию и улучшение качества (и длительности) жизни.

КОНТРОЛЬ СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В МОЧЕ

Наличие глюкозы в моче: плохо коррелирует с уровнем ГК, и лечение не может контролироваться только по содержанию глюкозы в моче. Контроль глюкозы в моче необходимо проводить количественными, а не качественными методами.

Кетоновые тела в моче: необходимо определять при постановке первичного диагноза, во время сопутствующих заболеваний, во время беременности и при постоянно высокой глюкозурии. Результат теста должен быть отрицательным, кроме случаев, когда больной активно худеет. ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ГЛЮКОЗУРИИ (например >3%) И НЕСОМНЕННОЙ КЕТОНУРИИ (++ или +++) В ТОМ ЖЕ ОБРАЗЦЕ МОЧИ НЕОБХОДИМО НЕМЕДЛЕННО НАЧАТЬ ИНСУЛИНОТЕРАПИЮ, ПОСКОЛЬКУ КЕТОАЦИДОЗ ЯВЛЯЕТСЯ СОСТОЯНИЕМ, УГРОЖАЮЩИМ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

КОНТРОЛЬ СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ
Частое определение ГК является самой важной составляющей постоянного "контроля" при сахарном диабете. Существует 3 возможных пути определения ГК:
1. Лабораторный метод: Требует внутривенных манипуляций и нескольких часов до получения результатов.
2. Портативный "глюкометр": Возможность забора крови из пальца и немедленный результат.
3. Тест-полоски для определения ГК. Визуальное определение результата. Удобны в случаях, когда необходимо получить срочный результат (например, в приемном покое скоропомощных больниц), а глюкометр недоступен.

Профиль глюкозы: значения ГК и глюкозы мочи необходимо фиксировать с последующим составлением дневника самоконтроля. Необходимо отмечать соотношение значения уровня глюкозы с приемом пищи (например, перед обедом или через 2 часа после ужина), поскольку время приема пищи варьирует день ото дня. Сравнение значений содержания глюкозы в крови и моче дает представление о почечном пороге и может послужить основой для рекомендаций по самоконтролю глюкозурии, когда контролирование ГК в домашних условиях невозможно. Профиль глюкозы, полученный в условиях стационара, не всегда отражает "настоящую жизнь" больного. Время приема и состав пищи, энергетические затраты и график активности в стационаре значительно отличается от обычного распорядка дня пациента. Поэтому профили глюкозы, полученные при амбулаторном обследовании, более информативны.

Самоконтроль уровня глюкозы крови (СКГК) больным дома или на работе является лучшим методом контроля при сахарном диабете. Хотя СКГК и более дорогой метод по сравнению с определением глюкозы в моче, он экономит средства, затрачиваемые на госпитализацию больных и лабораторное определение глюкозы.

ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН – HbA_1c

В норме 4-6%. Показатели ниже 6,5% соответствуют «идеальной» компенсации диабета

Также необходимо контролировать уровень липидов крови и индекс массы тела.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ САХАРОСНИЖАЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ (ПСП)

Противоречия в сообщениях о повышении смертности от сердечнососудистых заболевании у больных, принимающих толбутамид и фенформин (бигуанид, более не используемый в терапии), опубликованных в 70-х годах, до сих пор не разрешены. Неизвестно, обладают ли возможным кардиотоксическим эффектом другие ПСП. Несмотря на это, их не следует рекомендовать всем пациентам подряд и назначать вместо соответствующей диеты. Показания к назначению ПСП:

• сразу же после установления диагноза, если симптомы выражены, а ГК > 20 ммоль/л.

• при гипергликемии, сохраняющейся, несмотря на строгое соблюдение диеты и занятия физкультурой. У тучных больных это можно определить по снижению веса.

При ожирении начинать прием ПСП следует с бигуанидов.

У худых больных, или при потере больным веса начните лечение с низких доз препаратов сульфонилмочевины, с постепенным увеличением дозы каждые 1 или 2 недели, до получения желаемого результата. Прием препаратов сульфонилмочевины больными, не соблюдающими диету, может привести к увеличению ожирения.
Необходимо назначать больным наименьшие эффективные дозы препаратов. При хорошем метаболическом контроле всегда следует иметь в виду возможность снижения дозы или отмены ПСП, особенно у больных с ожирением. При длительном использовании ПСП необходим хороший контроль за уровнем ГК и периодически исследование функции почек при применении метформина.
ПСП абсолютно противопоказаны при ИЗСД и их не следует назначать при первичной или вторичной резистентности к препарату у больных ИНЗСД (см. ниже), когда вместо ПСП необходимо начать инсулинотерапию. Если ПСП эффективны, то улучшение в состоянии больного наступает в течении ближайших 2-4 недель от начала лечения. Применение высоких доз ПСП длительное время без существенного эффекта говорит о неправильной тактике лечения.

ПРЕПАРАТЫ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ

Основным действием препаратов сульфонилмочевины, по-видимому, является стимуляция секреции инсулина, но при длительном применении они, возможно, усиливают действие инсулина на рецепторном уровне.

Если один из препаратов этой группы в максимальной дозе не оказывает терапевтического воздействия на больного, то назначение других препаратов сульфонилмочевины, даже новых генераций, обычно не имеет смысла. Также не следует одновременно назначать два разных препарата группы сульфонилмочевины, лучше попробовать добавить к лечению метформин.

Наиболее общим и часто нераспознаваемым побочным действием всех препаратов сульфонилмочевины, в частности наиболее сильнодействующих, является гипогликемия, особенно у пожилых больных. Меньшей проблемой гипогликемия становится при приеме препаратов более короткого действия (например, глюренорм). Повышение аппетита и тенденция к гипогликемическим состояниям могут привести к небольшому увеличению массы тела больного. Какие-либо другие побочные эффекты при приеме препаратов сульфонилмочевины наблюдаются редко, однако возможны реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и кожи.

Все препараты сульфонилмочевины назначаются за 30-40 мин до еды.
Возможны нежелательные побочные эффекты при одновременном приеме препаратов сульфонилмочевины с другими лекарственными средствами, например, бета-блокаторами, аспирином, бутадионом, антибактериальными сульфаниламидами, некоторыми антибиотиками и клофибратом.

Рекомендуется назначение следующих препаратов сульфонилмочевины:

• Гликлазид (Диамикрон, Диабетон, Предиан) таблетки по 80 мг. Это ПСП второй генерации. Суточная доза может составлять от 40 до 320 мг препарата при однократном или двухкратном приеме. Имеется несколько сообщений о благоприятном действии этого препарата на адгезивную способность тромбоцитов.

• Глипизид (Минидиаб, Глибинез) таблетки по 5 мг. Также препарат второй генерации, сильнодействующий, но в течении более короткого времени. Суточная доза 2,5-20 мг, в 1 или 2 приема.

• Глибенкламид (Манинил, Даонил, Эуглюкон) таблетки по 5 мг. Препарат второй генерации более длительного действия, оказывает наиболее выраженное сахароснижающее действие среди всех препаратов сульфонилмочевины. Суточная доза 2,5-20 мг, распределяется в 1 или 2 приема.

• Гликвидон (Глюренорм) таблетки по 30 мг. Самый короткодествующий из всех препаратов сульфонилмочевины второй генерации. Суточная доза 15-180 мг, назначается в 1-3 приема. Единственный препарат, который на 95% выводится через желудочно-кишечныи тракт, поэтому возможно его применение у лиц с поражением почек.

Другие, менее используемые, препараты сульфонилмочевины (первой генерации):
Толбутамид (Бутамид, Растинон) таблетки 250, 500 мг и 1 г. Более слабый по своему действию ПСП. Суточная доза препарата составляет 0,5-3 г в 2-3 приема.
Хлорпропамид (Диабинез) таблетки 250 мг, суточная доза 125-500 мг. Препарат с хорошо выраженным сахароснижающим эффектом пролонгированного действия; возможно развитие гипогликемии на фоне приема препарата и его необходимо использовать с осторожностью у пожилых больных. Побочные эффекты такие же, как и у остальных препаратов группы сульфонилмочевины, но возможно возникновение холестатической желтухи и гипонатриемии (в результате повышения секреции антидиуретического гормона). Следует использовать с осторожностью у больных с заболеваниями сердца, почек и печени.

БИГУАНИДЫ

Действие препаратов этой группы основано на замедлении всасывания глюкозы, снижении глюконеогенеза и увеличении утилизации глюкозы периферическими тканями. Применяются как монотерапия, особенно у тучных больных, так и в комбинации с препаратами сульфонилмочевины.

• Метформин (Глюкофаж, Диформин) таблетки по 500 мг. Обычно применяется суточная доза 0,5-1,5 г (максимальная, но не рекомендуемая к применению, доза 3 г), назначаемая в 1-3 приема. Изредка наблюдается ацидоз, особенно у пожилых больных или у больных с заболеваниями почек и печени (например, у алкоголиков), или при наличии у больных гипоксии в результате сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности. Эти заболевания являются относительными противопоказаниями для назначения метформина.

На фоне приема метформина в зависимости от дозы препарата возможно возникновение анорексии, тошноты и поноса. У тучных больных незначительное подавление аппетита препаратом расценивается как положительный эффект. Иногда у больных появляется металлический привкус во рту или нарушается всасывание витамина В₁₂. Применение метформина приводит к умеренному снижению ГК, поэтому опасности возникновения гипогликемии при монотерапии этим препаратом нет. Для предотвращения побочных эффектов метформина необходимо принимать препарат во время или после еды.
Для улучшения гипогликемического эффекта можно назначить одновременно с метформином препараты сульфонилмочевины.

ИНГИБИТОРЫ α-ГЛИКОЗИДАЗ

Акарбоза

Оказывают сахароснижающее действие, тормозя всасывание глюкозы в кишечнике. Их назначают изолированно или в сочетании с препаратами сульфанилмочевины перед едой. Не приводят к развитию гипогликемии. Максимальная доза 600 мг/сут, при которой наблюдается транзиторное повышение активности трансаминаз, исчезающее после отмены препарата.

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ НЕЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНЗСД
1. Плохое соблюдение диеты. Самая распространенная причина отсутствия эффекта при лечении ИНЗСД. Повышение дозы препаратов сульфонилмочевины или назначение препаратов инсулина, как правило, не оказывает нужного действия и может привести к увеличению массы тела больного без снижения уровня ГК. Более показано применение метформина.

2. Недостаточная физическая активность больного.

3. Наличие интеркуррентных заболеваний, таких как инфекции и тиреотоксикоз.

4. Эмоциональные стрессы

5. Нерегулярный прием таблеток.

6. Другие лекарственные препараты, применяемые пациентом, могут ослабить действие сахароснижающих препаратов или сами по себе вызвать гипергликемию (например, стероиды, мочегонные из группы тиазидов).

Первичная резистентность к ПСП - состояние, когда в течение первого месяца от начала приема сахароснижающих препаратов не наблюдается эффекта от лечения, несмотря на увеличение дозы до максимальной. В этом случае требуется применение препаратов инсулина, поскольку оставшиеся бета-клетки поджелудочной железы больного не продуцируют достаточного количества инсулина при стимуляции ПСП.
Вторичная резистентность к ПСП возникает у определенного числа больных ИНЗСД через несколько лет от начала лечения. Это происходит в результате продолжения нарушения функции бета-клеток поджелудочной железы. Необходимо предупредить больных о возможности такого осложнения. В случаях, когда максимальные дозы ПСП не привели к желаемым результатам и исключены все вышеперечисленные факторы

(1-6), требуется немедленное назначение больному инсулина.

ИНСУЛИН И ИНЗСД

Некоторым больным ИНЗСД для хорошего метаболического контроля требуется назначение препаратов инсулина. Просто невозможно добиться у них хороших значений ГК только приемом ПСП (например, ГК натощак > 10 ммоль/л или ГК после приема пищи >15 ммоль/л). Поэтому лечение диабета в таких случаях требует применения инсулина, хотя сахарный диабет у этих больных не является инсулинзависимым. Часто бывает достаточно применения относительно небольших доз инсулина средней продолжительности действия (например, НПХ-инсулин или Монотард) или готовых смесей инсулинов (например, Микстард 30/70) вместо ПСП. Однако, в случаях недостаточности эндогенного инсулина, требуется режим инсулинотерапии, аналогичный режиму при лечении ИЗСД. У больного следует исключить инфекции мочевыводящих путей и тиреотоксикоз.

Инсулинзависимый сахарный диабет

В противоположность ИНЗСД, при котором симптомы часто отсутствуют или нечетко выражены, ИЗСД обычно начинается остро и драматично с классических симптомов - жажды и полиурии, часто сопровождающихся быстрой утомляемостью и потерей веса. В моче почти всегда наблюдается глюкозурия и, в типичных случаях, кетонурия - "визитная карточка" ИЗСД. Подтвердит диагноз сахарного диабета несомненное повышение уровня ГК однако уточнить тип диабета нельзя на основании только уровней ГК.

ДА	кетонурия или кетоацидоз? средняя или тяжелая симптоматика? быстрое начало заболевания? потеря веса? худой пациент? возраст до 30 лет?	НЕТ
ИЗСД		ИНЗСД

При амбулаторном начале инсулинотерапии, или когда больному показаны малые (<30 Ед) дозы инсулина, пациенту назначается одна пробная инъекция инсулина средней продолжительности действия, например НПХ-инсулина, в день, из расчета 0,3-0,5 Ед/кг. Эта доза постепенно повышается на 2-4 Ед в день до момента, когда ГК достигает удовлетворительного уровня.

Первоначальные дозы инсулина можно ориентировочно определить по уровню глюкозы в крови. Так, П.Форш рекомендует при гликемии свыше 8,33 ммоль/л на каждые последующие 0,22 ммоль/л вводить 1 ЕД инсулина.

При ИЗСД в основном требуется 0,5-0,8 Ед инсулина на 1 кг веса в сутки, 2/3 дозы перед завтраком и 1/3 перед ужином. Иногда достаточно двух инъекций инсулина средней продолжительности действия, однако, как правило, многие пациенты хорошо компенсируются при использовании около 30% простого и 70% НПХ, или аналогичных готовых смесей.

Например: 2 инъекции в день - простой инсулин в смеси с НПХ или ИЦС

Инъекция перед завтраком: 10 Ед простой 20 Ед НПХ/ИЦС	2/3 суточной дозы = 30 Ед Действие: от завтрака до обеда Действие: от обеда до ужина
Инъекция перед ужином: 5 Ед простой 10 Ед НПХ/ИЦС	1/3 суточной дозы = 15 Ед Действие: от ужина до сна Действие: во время сна

Для достижения хороших результатов необходимо распределить суточную дозу на 3, иногда 4 и 5 введений. При четырехкратном введении инсулина его суточная доза должна быть распределена следующим образом: перед завтраком - 35%, перед обедом – 25%, перед ужином - 30%, перед сном – 10%.

5 инъекций в день - простой инсулин перед едой, а НПХ/ИЦС утром и перед сном.

6 Ед простой перед завтраком 8 Ед НПХ/ИЦС утром 8 Ед простой перед обедом 10 Ед простой перед ужином 4 Ед НПХ/ИЦС перед сном

Действие: от завтрака до обеда Действие: в течение дня Действие: от обеда до ужина Действие: от ужина до сна Действие: во время сна

ХАРАКТЕРИСТИКИ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНОВ

Все инсулины можно разделить на 4 группы соответственно длительности их действия. Однако следует учитывать, что это описание верно не для всех пациентов, а индивидуальные вариации во времени действия инсулина можно определить по профилю гликемии больного.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В РОССИИ ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА (1996 г.)

Название препаратов			Фирма производитель
1. Короткого действия: Нейтральный простой инсулин: начало 15-30 мин, пик 1,5-3 час, длительность 4-6 час
Actrapid (С) Actrapid МС (С) Actrapid HM* (Ч) Humulin R* (Ч) lletin II Regular (С) Homorap* (Ч) Insuman Rapid* (Ч)		- Novo Nordisk - Novo Nordisk - Eli Lilly - Eli Lilly - Pliva - Hoechst
II. Средней продолжительности действия: Изофан-инсулин (НПХ): начало 1,5 час, пик 4-12 час, длительность 12-18 час
Protaphane МС (С) Protaphane НМ* (Ч) Humulin N* (Ч) lletin II NPH (С ) Hornofan* (Ч) Insuman Basal* (Ч)		- Novo Nordisk - Novo Nordisk - Eli Lilly - Eli Lilly - Pliva - Hoechst
Инсулин-цинк суспензия (ИЦС): начало 2 час, пик 6-12 час, длительность 12-18 час
Monotard(C) Monotard MC (С) Monotard HM (4) Lente (С+Б) Lente MC (С+Б) Humulin L (Ч) lletin II Lente (С)		- Novo Nordisk - Novo Nordisk - Novo Nordisk - Novo Nordisk - Novo Nordisk - Eli Lilly - Eli Lilly
III. Смешанные: смесь инсулинов короткого и средней продолжительности действия
Состав	Название препарата			Фирма производитель
10% растворимого и 90% НПХ 15% растворимого и 85% НПХ	Mixtard 10 HM* (Ч) Humulin M1* (Ч) Insuman Comb 15/85 (Ч)			- Novo Nordisk - Eli Lilly - Hoechst
20% растворимого и 80% НПХ 25% растворимого и 75% НПХ	Mixtard 20 HM* (Ч) Humulin M2* (Ч) Insuman Comb 25/75* (Ч)			- Novo Nordisk - Eli Lilly - Hoechst
30% растворимого и 70% НПХ	Mixtard 30 HM* (Ч) Humulin МЗ* (Ч)			- Novo Nordisk - Eli Lilly
40% растворимого и 60% НПХ 50% растворимого и 50% НПХ	Mixtard 40 HM* (Ч) Mixtard 50 HM* (Ч) Humulin M4* (Ч) Humulin M5* (Ч) Insuman Comb 50/50 (Ч)			- Novo Nordisk - Novo Nordisk -Eli Lilly - Eli Lilly - Hoechst
IV. Длительного действия: Инсулин –цинк суспензия начало 4-6 час, пик 10-18 час, длительность 20-26 час
Ultratard HM (Ч) Humulin Ultralente (Ч)		- Novo Nordisk - Eli Lilly
кристаллический Б,С,Ч бычий, свиной, человеческий MC монокомпонентный * имеется и во флаконах, и в картриджах для шприц-ручек

Примечание: профили действия инсулинов приблизительные и отличаются у разных пациентов. Продолжительность действия инсулина зависит также от величины дозы:
Для инсулинов короткого действия:
действие малых доз (4-6 Ед) - 4 час
действие больших доз (16-18 Ед)-6 час
Для инсулинов средней продолжительности действия:
действие малых доз (10-12 Ед) - 12-14 час
действие больших доз (26-30 Ед) - 16-18 час

I. Инсулины короткого действия

В первых препаратах разрушение инсулина другими веществами, экстрагированными из пожделудочной железы, предотвращалось повышением кислотности раствора. Эти устаревшие препараты известны как, "кислый растворимый инсулин" или "кислый обычный инсулин" и до сих пор выпускаются в некоторых странах. При любой возможности необходимо вместо них использовать для лечения нейтральный инсулин. Это Актрапид, Хумулин Р. Они применяются сами по себе перед каждым приемом пищи или в сочетании с инсулинами средней продолжительности действия. Нейтральный инсулин также используется при в/в инъекциях и инфузиях.

II. Инсулины средней продолжительности действия

В большинстве случаев, при введении инсулина средней продолжительности утром, пик действия достигается в послеобеденное время. В других случаях, пик действия приходится (и это наиболее частое время возникновения гипогликемических состояний) на ночное время. Есть два основных препарата инсулина средней продолжительности действия - это изофан-инсулин (более известный как НПХ, NPH) и инсулин-цинк суспензия (ИЦС), в последнем для замедления действия присутствует цинк, но отсутствует протамин. Пик действия НПХ-инсулина наступает немного раньше, чем у ИЦС. НПХ-инсулин (например, Протафан или Хумулин Н) образует устойчивые смеси с нейтральным инсулином. Однако избыток цинка в ИЦС (например, Монотард или Ленте) замедляет действие обычного инсулина, если раствор смеси в одном шприце не приготовлен непосредственно перед инъекцией. В некоторых ситуациях эта разница в действии инсулинов при смешивании может иметь большое значение, например, если смешивать два инсулина для вечерней инъекции утром. В таком случае лучше использовать НПХ-инсулин, а не ИЦС. (Необходимо использовать НЕЙТРАЛЬНЫЙ, А НЕ КИСЛЫЙ инсулин для смешивания; изменения рН могут непредсказуемо изменить профиль действия инсулина средней продолжительности действия.)

III. Двухфазные инсулины (Готовые смеси)

Многим пациентам необходима смесь инсулинов короткого и среднего действия, но по каким-либо причинам для них сложно самим смешивать два разных инсулина. Для таких больных выпускаются стабильные смеси обычного и НПХ-инсулина. Поскольку производители измеряют соотношение инсулинов в пределах 10% (например Микстард 30/70 содержит 30% обычного и 70% НПХ-инсулина), то таким больным следует назначать такое соотношение инсулинов в смеси, которое ближе всего к тому, которое они применяли. Хотя это и является компромиссом между удобством и точностью, многие врачи все чаще пользуются промышленными смесями инсулинов, поскольку ряд больных не в состоянии точно смешать два инсулина. Время начала и выраженность пика действия такой смеси зависит от количества обычного инсулина, продолжительность действия составляет до 18 часов.

IV. Инсулины длительного действия

Устаревшие инсулины пролонгированного действия, такие как протамин-цинк инсулин (ПЦИ) были, и до сих пор остаются, достаточно популярными в некоторых странах. Однако в настоящее время все больше врачей начинают понимать, что ПЦИ не может обеспечить достаточный контроль уровня ГК у многих пациентов, поскольку его нельзя смешивать в одном шприце с кислым или нейтральным обычным инсулином. Все больные ИЗСД (и некоторые больные ИНЗСД, которым требуется инсулин) нуждаются по крайней мере в двух инъекциях инсулина каждый день, часто смеси обычного инсулина и инсулина средней продолжительности действия. Даже современные инсулины длительного действия (например, Ультратард или Ультраленте) теперь рекомендуются для применения лишь в качестве дополнительного у больных ИНЗСД или базального при ИЗСД, с одновременным введением инсулина короткого действия перед приемами пищи. Во многих случаях их приходится, как и инсулины средней продолжительности действия, вводить дважды в сутки.

ВВЕДЕНИЕ ИНСУЛИНА

Подкожные инъекции при обычном применении, внутримышечное или только внутривенное введение для оказания неотложной помощи (например, кетоацидоз, роды). Дезинфекция кожи этиловым или метиловым спиртом необходима только в больничных условиях. Нет необходимости дезинфицировать кожу в домашних условиях, конечно, если место введения чистое. Частое использование спирта приводит к утолщению кожи.
Неправильная техника, например, недостаточная глубина инъекции, может привести к внутрикожным инфекциям, что в свою очередь ведет к образованию уплотнений кожи и нарушению всасывания инсулина.

Аллергия к инсулину и липоатрофия при применении современных препаратов наблюдаются редко, но могут встретиться при применении неочищенных инсулинов. Остальные местные кожные реакции, как правило, со временем проходят и, скорее всего, возникают при внутри-, а не подкожном введении инсулина. При истинной аллергии иногда необходимо проведение десенсибилизирующей терапии. Разные места для инъекции обладают различной скоростью всасывания инсулина (быстрее всего инсулин всасывается из передней брюшной стенки, медленнее всего из бедра и со средней скоростью из плеча и ягодицы). Таким образом, рекомендуется менять места инъекций не хаотично, а в определенной последовательности. Всасывание инсулина также ускоряется во время физической нагрузки.

При повторных введениях инсулина в одно и то же место происходит липогипертрофия. В этом месте нарушается всасывание инсулина, что приводит к ухудшению компенсации сахарного диабета.

ИНСУЛИНОВЫЕ ШПРИЦЫ И ШПРИЦ-РУЧКИ

Предпочтительнее пользоваться пластиковыми, а не стеклянными шприцами, т.к. в стеклянных "мертвое" пространство больше, что приводит к уменьшению точности дозирования препарата и потерям инсулина.

В инсулиновых шприц-ручках (например, НовоПен, BD-Pen, OptiPen, Кристалл) применяются специальные картриджи, заправленные инсулином, так что не требуется каждый раз набирать или смешивать инсулин. Шприц-ручки используются для введения коротких, средних и смешанных инсулинов. Ручки очень популярны, поскольку просты в обращении, их удобно носить с собой, и они не напоминают о болезни, как шприцы. Ими легко пользоваться даже больным с нарушениями зрения. Используемые в современных шприцах и шприц-ручках иглы настолько тонки (0,3-0,4 мм) и коротки (8-12 мм), что вызывают незначительные болезненные ощущения при инъекции.

инсулинорезистентность - присутствует в случаях, когда больному требуются дозы инсулина большие, чем обычно при сахарном диабете (> 50-60 Ед в сутки). Во многих случаях эти повышенные дозы не приводят к желаемому результату. Однако некоторые больные относительно резистентны к инсулину по причине подкожной деградации инсулина, наличия антител к инсулину, повышенного уровня контринсулярных гормонов или дефектов на рецепторном или пострецепторном уровне. Для достижения идеального контроля уровня ГК иногда может быть использовано постоянное подкожное введение инсулина с использованием портативных инсулиновых дозаторов. Дальнейшее улучшение в лечении таких больных, возможно, будет связано с развитием техники трансплантации островковых клеток и поджелудочной железы.

ДИЕТА ПРИ ИЗСД

Больным рекомендована диета с высоким содержанием углеводов и клетчатки и низким содержанием жира и сахара. Углеводистые продукты должны составлять не менее 50% всей энергетической потребности с преимущественным использованием продуктов, имеющих низкий гликемическии индекс, например, рис, бобовые, чечевица, соя, овес, ячмень, макаронные изделия, ржаной или грубого помола хлеб и свежие фрукты.
Сахар и другие продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы, должны быть ограничены, кроме случаев повышенной физической нагрузки или для предотвращения и лечения гипогликемии. Жиры и маслянистые продукты должны составлять не более 30% энергетической ценности диеты с преобладанием моно- и полиненасышенных жиров.

Для учета больным потребления углеводов можно использовать систему замены продуктов по хлебным единицам. 1 хлебная единица (ХЕ) равна 10-12 г углеводов.

ТАБЛИЦА ЗАМЕНЫ УГЛЕВОДСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПО ХЛЕБНЫМ ЕДИНИЦАМ

Хлеб и хлебобулочные изделия		1 ХЕ = ....
1 кусок 1 кусок 5 штук 15 штук 2 штуки 1 ст. ложка	Белый хлеб Ржаной хлеб Крекеры (сухое печенье) Соленые палочки Сухари Панировочные сухари	20 г 25 г 15 г 15 г 15 г 15 г
Молоко и жидкие молочные продукты		1 ХЕ = ....
1 стакан 1 стакан 1 стакан	Молоко Кефир Сливки	250 мл 250 мл 250 мл
Макаронные изделия		1 ХЕ = ....
1 - 2 ст. ложки в зависимости от формы изделия*	Вермишель, лапша, рожки, макароны	15 г
* - имеется в виду несваренные. В вареном виде 1 ХЕ содержится в 2-4 ст. ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия.
Крупы, мука		1 ХЕ = ....
1 ст. ложка 1/2 початка 2 ст. ложки 1 ст. ложка 1 ст. ложка 1 ст. ложка 1 ст. ложка 1 ст. ложка 1 ст. ложка	Гречневая* Кукуруза Кукурузные хлопья Манная* Мука Овсяная* Перловая* Пшено* Рис*	15 г 100 г 15 г 15 г 15 г 15 г 15 г 15 г 15 г
*- имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы. В вареном виде 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках продукта (50 г). Итак, 2 ст. ложки с горкой любой каши = 1 ХЕ.
Картофель		1 ХЕ = ....
1 штука величиной с крупное куриное яйцо 2 ст. ложки 2 ст. ложки	Картофель Картофельное пюре Жареный картофель Сухой картофель	65 г 75 г 35 г 25 г
Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой)		1 ХЕ = ....
2-3 штуки 1 штука, крупная 1 кусок (поперечный срез) 1 кусок 1 штука, средний 1/2 штуки, среднего 7 ст. ложек 12 штук 15 штук 1 штука, большой 1/2 штуки, крупного 1 штука, средняя 1 кусок 8 ст. ложек 1 штука 1 штука, крупная 10 штук, средних 6 ст. ложек 8 ст. ложек 1 штука, небольшое 2-3 штуки, средних 1 штука, крупный 4 штуки, средние 7 ст. ложек 1 штука, средняя 7 ст. ложек 1 штука, среднее	Абрикосы Айва Ананас Арбуз Апельсин Банан Брусника Виноград Вишня Гранат Грейпфрут Груша Дыня Ежевика Инжир Киви Клубника Крыжовник Малина Манго Мандарины Персик Сливы Смородина Хурма Черника Яблоко	110 г 140 г 140 г 270 г 150 г 70 г 140 г 70 г 90 г 170 г 170 г 90 г 100 г 140 г 80 г 110 г 160 г 120 г 150 г 110 г 150 г 120 г 90 г 140 г 70 г 140 г 90 г
- 6-8 ст. ложек ягод, таких как малина, смородина и т.д. в среднем соответствует 1 чайной чашке этих ягод. Около 100 мл натурального сока (без добавления сахара) содержит примерно 1ХЕ.
Другие продукты		1 ХЕ = ....
1 штука, средняя 1 стакан 1 стакан 1 ст. ложка 2-2,5 куска	Котлета Квас Пиво Мороженое Сахарный песок Сахар кусковой	250 мл 250 мл 65 г 10 г 10 г

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

1. Диабетическая ретинопатия развивается постепенно, соответственно длительности заболевания сахарным диабетом. Начальные стадии ретинопатии определяются у 25% больных с впервые выявленным ИНЗСД. Частота заболевания ретинопатией увеличивается на 8% в год, а через 20 лет выявляется приблизительно у 100% больных сахарным диабетом. Основным средством стабилизации начавшейся ретинопатии и профилактики слепоты является лазерная коагуляция.

2. Нефропатия

Микроальбуминурия соответствует уровню экскреции между 30 и 300 мг/сутки, протеинурия - выше 300 мг/сутки/. Как только у больного определяется макропротеинурия, развитие диабетической нефропатии неизменно приводит к терминальной стадии почечной недостаточности в течение в среднем 7 лет.

3. Нейропатия

Самой распространенной формой является двусторонняя периферическая нейропатия по типу "перчаток и чулок", начинающаяся в нижних частях конечностей. Потеря болевой и температурной чувствительности - наиболее важный фактор в развитии нейропатических язв и вывихов суставов. Симптомами периферической нейропатии является онемение, чувство жжения или парестезии, начинающиеся в дистальных областях конечности и при прогрессировании заболевания распространяющиеся проксимально.

Характерно усиление симптоматики в ночное время. Возможно наличие выраженной нейропатии без клинических симптомов.

3. Синдром диабетической стопы

Ишемия нижних конечностей связана с атеросклерозом сосудов ног; почти всегда является двусторонней, мультисегментной и поражает дистальные сосуды ниже колена. Нижние конечности являются основной мишенью для диабетической нейропатии, что приводит к потере чувствительности и автономной дисфункции. Через изъязвленные участки кожи микробы попадают в мягкие ткани ноги и быстро приводят к развитию инфекционных осложнений. На следующем этапе может развиться гангрена и потребоваться ампутация нижней конечности. В противном случае возможно быстрое распространение инфекции с последующей септицемией. Больному необходимо отказаться от курения. Некоторые больные с перемежающейся хромотой или ишемическими язвами хорошо поддаются лечению вазопростаном.

Тестовые задания:

Тесты первого уровня

1. Укажите один неправильный ответ. Гипогликемизирующее действие производных сульфонилмочевины могут усиливать следующие препараты:

а) салицилаты

б) анаприkин

в) сульфаниламиды

2. Токсические реакции при приеме производных сульфонилмочевины проявляются в виде:

а) сыпи

б) нарушений вестибулярного аппарата

в) изменений состава крови

г) холестатической желтухи

3. Отметьте ложное высказывание:

а) инсулин всасывается быстрее из передней брюшной стенки, чем из под кожи конечностей

б) физические упражнения и местный массаж могут ускорить всасывание инсулина из места инъекции

в) инсулин всасывается быстрее из под кожи конечностей, чем из кожи передней брюшной стенки

г) периферическая вазоконстрикция - замедляет всасывание инсулина

4. Отметьте ложное высказывание

При оптимизации дозы простого инсулина важно учитывать:

а) длительность анамнеза заболевания и наличие сосудистых осложнений

б) количество и состав потребляемой пищи

в) предстоящие физические нагрузки

г) уровень гликемии плазмы перед едой

5. Противопоказания инсулинотерапии:

а) декомпенсация сахарного диабета

б) некоторые формы шизофрении

в)гипогликемия

6. Отметьте наиболее точный ответ

Эффективность лечения диабетического кетоацидоза оценивается:

а) клинически

б) определением газового состава артериальной крови

в) многократным определением гликемии плазмы и электролитов плазмы

г) по наличию кетоновых тел в моче

7. К осложнениям инсулинотерапии относятся:

а) гипогликемия

б) местные и системные аллергические реакции

в) липодистрофия

г) инсулинорезистентность

е) все перечисленное

8. Только эти препараты инсулина используются для в/в введения

а) инсулины короткого действия

б) инсулины средней продолжительности действия

в) инсулины длительного действия

г) инсулины комбинированного действия

9. Начальная доза инсулина для больных ИЗСД ориентировочно составляет

а) 0,3-0,5 ЕД/кг/сут

б) 1-2 ЕД/кг/сут

в) 20 ЕД

10. Пероральные сахароснижающие препараты (ПСП) могут быть использованы для лечения:

а) ИЗСД

б) ИНЗСД

в) гипергликемии другой этиологии

11. Для ИЗСД характерны:

а) кетонурия

б) средняя или тяжелая симптоматика заболевания

в) быстрое начало заболевания

г) потеря веса

д) увеличение массы тела

е) возраст старше 30 лет

ж) бессимптомное начало заболевания

12. Для ИНЗСД характерны:

а) кетонурия

б) средняя или тяжелая симптоматика заболевания

в) быстрое начало заболевания

г) потеря веса

д) увеличение массы тела

е) возраст старше 30 лет

ж) бессимптомное начало заболевания

13. Возможными причинами инсулинорезистентности являются:

а) высокие дозы инсулина

б) наличие антител к инсулину

в) подкожная деградация инсулина

г) все перечисленное

14. При развитии вторичной резистентности к ПСП необходимо:

а) повысить дозу препарата

б) назначить инсулин

в) комбинировать препараты разных групп ПСП

15. Показатели какого уровня глюкозы натощак предполагают наличие сахарного диабета?

а) ≥ 6,7 мМоль/л

б) ≥ 11,8 мМоль/л

в) ≥ 5,5 мМоль/л

16. Является ли беременность противопоказанием для назначения ПСП?

а) да

б) нет

17. Выберете сахароснижающий препарат, который не приводит к развитию гипогликемии

а) метформин

б) глибенкламид

в) акарбоза

18. Предпочтительнее у больных ИНЗСД в сочетании с ожирением использовать:

а) инсулин

б) бигуаниды

в) производные сульфанилмочевины

19. Больным ИНЗСД в большинстве случаев (при необходимости) начинают лечение препаратами инсулина

а) короткого действия

б) средней продолжительности действия

в) длительного действия

20. Липодистрофия - осложнение при использовании препаратов инсулина

а) животного происхождения

б) препаратов инсулина человека

Тесты третьего уровня

1. Опишите клинические симптомы гипогликемии

2. Перечислите поздние осложнения сахарного диабета

Задачи:

1. При профилактическом осмотре (Больная М, 45 лет, масса тела 96 кг.) были получены следующие лабораторные анализы:

ОАК: Hb – 126 г/л, лейкоциты -5,8 х 10⁹ , СОЭ 12 мм/час

Глюкоза крови натощак – 7,5 мМоль/л

ОАМ: цвет соломенно-желтый

Белка нет

Глюкозы нет

Кетоновых тел нет

Лейкоциты – 3-4 в поле зрения

Эритроцитов нет

При осмотре больная жалоб не предъявляет.

Предположите предварительный диагноз и тактику лечения.

2. Предложите 4-кратный режим дозирования препаратов инсулина больному с впервые выявленным ИЗСД при уровне гликемии 11мМоль/л и массе тела больного 74 кг. Определите начальную дозу инсулина по уровню глюкозы крови. Поясните ваши результаты.

Задание к следующему занятию

Тема занятия: «Ревматические болезни. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Антигистаминные лекарственные средства».

Основные вопросы темы:

- принципы лечения ревматизма и ревматоидного артрита;

- клиническая фармакология НПВС;

- клиническая фармакология антигистаминных препаратов.

Литература для подготовки к следующему занятию:

1. Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Учебник для вузов.— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.

2. Лекция №16 по КФ.

ОТВЕТЫ

Тесты первого уровня

1.б 2. б 3. в 4. а 5. в 6. в 7. е 8. а 9. а 10. б 11. а, б, в, г, 12. д, е, ж 13. г 14. б 15. а 16. а 17. в 18. б 19.б, в 20. б

Тесты третьего уровня

1. Чувство голода, потливость, сердцебиение, немотивированная озлобленность, нарушение зрения, судороги, потеря сознания, нарушение деятельности сердечно сосудистой системы.

2. ангиопатия, нефропатия, нейропатия, синдром диабетической стопы

Задача:

1. ИНЗСД

- диета, при неэффективности

- производные сульфанилмочевины 2 генерации

2. начальная доза 12 ЕД инсулина

4 кратный режим из расчета 37 ЕД инсулина в сутки, например:

перед завтраком 14 ЕД (6 ЕД короткого действия и 8 ЕД НПХ/ИЦС)

перед обедом 10 ЕД короткого действия

перед ужином 10 ЕД короткого действия

перед сном 4 ЕД НПХ/ИЦС