ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.10.2023
Просмотров: 13
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Оральные прямые антикоагулянты
Несколько лет назад, благодаря инновационным разработкам ведущих мировых фармацевтических компаний, в арсенале врачей появились прямые антикоагулянты для приёма per os. Эти препараты избирательно ингибируют только один фактор свертывания крови – или F IIа (тромбин), или F Xа. Возможность их использования в широкой клинической практике – прорыв в современной медицине, так как впервые за многие десятилетия появилась реальная альтернатива варфарину [9]. При этом прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК) имеют целый ряд преимуществ перед антагонистами витамина К: не требуют рутинного лабораторного контроля и соблюдения диеты, демонстрирует ограниченное число взаимодействий с другими лекарственными средствами [10]. Вследствие этого ПОАК всё более широко используются во врачебной практике [11, 12, 13]. Кроме того, этим лекарственным средствам, в отличие от гепаринов и фондапаринукса, для осуществления антикоагулянтного действия не нужно образовывать комплекс с антитромбином. Кроме того, данные препараты, в отличие от гепаринов, не связываются с 4-м тромбоцитарным фактором, не являются антигенами и не вызывают иммунную тромбоцитопению [
В Российской Федерации в настоящий момент для применения зарегистрированы следующие ПОАК – апиксабан, дабигатрана этексилат и ривароксабан. Данные препараты применяются в следующих клинических ситуациях [14, 15, 16, 17]:
профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов, подвергающихся большим ортопедическим операциям;
лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и профилактика их рецидивов;
профилактика инсульта и системной тромбоэмболии (СТЭ) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) неклапанного происхождения;
только для ривароксабана – профилактика смерти вследствие сердечно-сосудистых причин и инфаркта миокарда у пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС), протекавшего с повышением кардиоспецифических биомаркеров, в комбинированной терапии с ацетилсалициловой кислотой или с ацетилсалициловой кислотой и тиенопиридинами - клопидогрелем или тиклопидином.
Однако практическим врачам необходимо чётко понимать, что названные выше лекарственные средства принципиально различаются между собой:
во-первых, это уникальные молекулы, каждая из которых имеет свой собственный механизм воздействия на свёртывающую систему крови;
во-вторых, у каждого препарата есть определённые особенности фармакокинетики и фармакодинамики, которые необходимо учитывать при назначении пациентам, в первую очередь, при наличии коморбидного фона [18, 19];
в-третьих, данные лекарственные средства при использовании в одной и той же клинической ситуации имеют различный режим дозирования\
Блокатор F IIа – дабигатрана этексилат (торговое название – «Прадакса® », производитель – Boehringer Ingelheim International) – пролекарство, которое после приёма внутрь быстро трансформируется сывороточной эстеразой в дабигатран – прямой ингибитор F II (тромбина). Фармакокинетический профиль дабигатрана в плазме крови здоровых добровольцев характеризуется быстрым увеличением концентрации в плазме с достижением максимальной концентрации (Сmax) в пределах 0,5-2 часов. После достижения Cmax плазменные концентрации дабигатрана снижаются биэкспоненциально, конечный T1/2 в среднем составляет около 14-17 часов у молодых людей и 12-14 часов у пожилых. При этом T1/2 не зависит от дозы. Пища не влияет на биодоступность дабигатрана этексилата. Биодоступность дабигатрана составляет 6,5%. При назначении данного препарата очень важно учитывать состояние почек пациента, так как дабигатран экскретируется преимущественно почками (80% от принятой дозы), и его накопление в организме повышает риск кровоточивости.
Блокаторы F Xа
Ривароксабан (торговое название – Ксарелто® , производитель – Bayer Pharma AG) – высокоселективный прямой ингибитор F Ха, обладающий высокой биодоступностью. Препарат характеризуется предсказуемым дозозависимым эффектом и быстрым началом действия: Cmax достигается через 2–4 часа после приема 10 мг препарата. При приёме внутрь приблизительно 2/3 от назначенной дозы ривароксабана подвергается метаболизму и в дальнейшем выводится равными частями с мочой и калом. Оставшаяся треть дозы выделяется посредством прямой почечной экскреции в неизменённом виде, главным образом – за счёт активной почечной секреции. Доза препарата не изменяется в зависимости от пола и возраста пациента. У пациентов с ФП при уменьшении клиренса креатинина менее 50 мл/мин/1,73м2 доза ривароксабана снижается и составляет 15 мг/1раз/сутки.
Апиксабан (торговое название – «Эликвис®», производитель – Bristol-Myers Squibb Company). Препарат обратимо и селективно блокирует активный центр F X. Апиксабан не оказывает непосредственного прямого влияния на агрегацию тромбоцитов, но опосредованно ингибирует агрегацию, индуцированную тромбином. Абсолютная биодоступность апиксабана достигает 50% при его применении в дозах до 10 мг. После приёма внутрь
апиксабан быстро всасывается из ЖКТ, Cmax в крови достигается в течение 3–4 часов. Приём пищи не оказывает влияния на показатели Cmax апиксабана. Приблизительно 25% принятой дозы выводится в виде метаболитов. Основной путь выведения – через кишечник. Почечная экскреция апиксабана составляет приблизительно 27% от его общего клиренса, T1/2 – около 12 часов. Нарушение функции почек, возраст (≥80 лет) и вес пациента (≤60 кг) – это те факторы, наличие которых требует снижения дозы у пациентов с ФП.