Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 131
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
. Степень наполнения пульса у детей зависит от времени, прошедшего с момента травмы. Частый и малого наполнения пульс наблюдается чаще сразу же после травмы, что обусловлено ответной реакцией организма на травму и внутрибрюшное кровотечение.
Однако, если нет разрыва органа, подобная реакция исчезает в ближайшее время после проведения комплекса лечебных мероприятий, в то время как при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении отмечается еще большее учащение пульса.
При закрытых повреждениях печени у большинства больных также отмечалось учащение пульса. У 12 детей из 15, поступивших в стационар с закрытой травмой поджелудочной железы, наблюдалось учащение пульса с отчетливым ухудшением его наполнения. Собственные наблюдения и данные литературы свидетельствуют о том, что учащение пульса с ухудшением его наполнения — постоянный симптом, указывающий на внутрибрюшное кровотечение, вызванное повреждением паренхиматозного органа.
При оценке показателей АД необходимо учитывать особенности организма ребенка. Его компенсаторные возможности чрезвычайная лабильность вазоконстрикторов приводят к тому, что в течение длительного времени уровень АД у ребенка остается в норме. Эта компенсация происходит вследствие рефлекторного спазма периферических сосудов, мобилизации крови из депо, учащения пульса и скорости кровотока, а также значительного поступления тканевой жидкости в кровяное русло. Однако стабилизация АД, являющаяся благоприятным фактором, не должна успокаивать хирурга, так как она не исключает повреждения паренхиматозного органа.
Наступающее затем внезапное и резкое падение АД может повлечь за собой гибель больного. У детей младшей возрастной группы с повреждением печени, селезенки и поджелудочной железы показатели АД были близки к нормальным, в то время как у детей старшей возрастной группы с повреждением печени и поджелудочной железы АД было ниже нормы, с повреждением же селезенки — у большинства детей АД было в пределах нормы.
Вздутие живота (симптом Гейнека — Лежара). Ценность этого симптома при разрыве паренхиматозного органа до настоящего времени остается спорной.Механизм возникновения данного симптома также неясен. Так, некоторые ученые объясняют вздутие живота тем, что органы брюшной полости, содержащие газ, реагируют на внешние раздражители (в частности, кровь) рефлексом расширения. А. Г. Сосновский патогенез возникновения метеоризма видит в повреждении расположенных в забрюшинном пространстве нервных узлов и сплетений, регулирующих тонус брюшных мышц.
У 31 ребенка с разрывом селезенки при обследовании было отмечено «исчезновение» определяемого притупления при поворачивании больного на правый бок. У 17 детей свернувшаяся кровь образовала «несмещающуюся» тупость. Симптом смещающегося притупления выявлен у 18 детей уже в первые часы после травмы. Количество крови в брюшной полости во время операции составляло от 600 мл до 1 л.
Некоторые авторы для диагностики внутрибрюшного кровотечения предлагают использовать ректальное пальцевое исследование больного. По их мнению, нависание передней стенки прямой кишки и болезненность в области дугласова пространства (симптом Дельбета, Гроссмана) указывают на наличие крови в малом тазу.
На обзорных рентгенограммах брюшной полости при разрывах печени можно определить затенение и расширение правого латерального канала (кровь). Тень печени может быть увеличена за счет скопления крови в подпеченочном пространстве. Характерным является заметное смещение вздутых желудка и толстой кишки книзу и влево. Правый купол диафрагмы, как правило, высоко расположен, при просвечивании подвижность его ограничена. На рентгенограммах грудной клетки могут определяться переломы нижних ребер справа.
Высокое стояние диафрагмы, затемнение левой поддиафрагмальной области, увеличение тени селезенки, деформация участка большой кривизны желудка, смещение его и селезеночного угла толстой кишки книзу и кнутри, характерно для повреждения селезенки. Основной рентгенологический симптом при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки - забрюшинная эмфизема, которая выявляется как узкая полоска просветления вдоль контура поясничной мышцы, или в виде мелких пузырьков газа справа от позвоночника.
Обнаружение свободного газа в поддиафрагмальном пространстве и пневмоперитонеум говорит о повреждении полых органов (желудка, тонкого и толстого кишечника).
Ранее, в некоторых случаях, для распознания, особенно центральных разрывов печени, прибегали к ангиографическому исследованию в виде спленопортографии. Сегодня, наиболее часто и особенно результативно, при травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства используется их ультрасонография, наиболее часто производится сканирование печени ,селезенки,поджелудочной железы в целях распознания их повреждений.
Ультразвуковая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства нашла свое широкое применение в педиатрических лечебных учреждениях. Наиболее характерными признаками чрескапсульных повреждений паренхиматозных органов являются: 1) наличие гемоперитонеума ;2) визуализация линии разрыва;3) нечеткость или прерывистость контуров органа; 4) наличие гипоэхогенных очагов; 5) наличие очагов повышенной эхогенности; 6) наличие бессосудистого участка в режиме ЦДК. Подкапсульные разрывы паренхиматозных органов не дают визуализации гемоперитонеума при наличии всех остальных признаков травмы. В целом, с ультрасонографии органов брюшной полости и зпабрюшинного пространства можно определить места скопления крови в свободной брюшной полости, оценить объем повреждения паренхиматозного органа-печени,селезенки,поджелудочной железы и почки, а также в динамике послеоперационного периода оценить состояние посттравматического рубца, безотлагательно выявить наличие травмы селезенки, гематомы или разрыва поджелудочной железы, уточнить повреждение почки или только забрюшинного пространства ,обнаружить псевдокисту поджелудочной железы в отдаленном послеоперационном периоде. Эхолокация - метод способный обнаружить скопление даже незначительного количества свободной жидкости в боковых каналах живота, позволяющий обнаружить объем кровотечения в брюшную полость.
Текущий протокол обследования FAST состоит из 4 акустических окон, когда пациент лежит на спине. Эти окна - перикардиальное, околопеченочное, периспленическое и тазовое. Обследование интерпретируется как положительное, если свободная жидкость обнаруживается в любом из 4 акустических окон, и как отрицательное, если жидкость не обнаруживается ни в одном из регионов. Обследование считается неопределенным, если какое-либо из окон не может быть адекватно визуализировано.
У этих больных при развитии посттравматических кист поджелудочной железы в клинической картине условно можно выделить 2 периода. В первый период клиника неотчетлива и соответствует картине ушиба живота без симптомов повреждения поджелудочной железы.
При этом определяется только локальная болезненность в эпигастральной области или в левом подреберье, постепенно стихающая в результате проведения консервативной терапии. Общий клинический анализ крови близок к норме или отмечается умеренный лейкоцитоз (11*109—14*109 г/л) с незначительным нейтрофильным сдвигом белой формулы крови влево.
Уровень диастазы в моче чаще несколько увеличен, но может быть и в пределах нормы.
После стихания всех болезненных явлений и нормализации анализов крови и мочи больные выписываются из стационара. Однако через некоторое время у них обнаруживают опухолевидное образование в брюшной полости, болезненное при пальпации. В зависимости от локализации кисты поджелудочной железы (головка, тело или хвост) определяется ряд симптомов, обусловленных непосредственным воздействием кисты на близлежащие органы.
Наиболее частыми из них являются чувство тяжести и полноты в эпигастральной области, ноющие боли в животе и поясничной области, отрыжка, рвота, запор и иногда даже симптомы кишечной непроходимости. Желтуха, отеки нижних конечностей, асцит, расстройство функций почек, нарушения секреторной и инкреторной функции поджелудочной железы, описанные у взрослых больных, у детей, как правило, не встречаются.
Нередкими симптомами в детском возрасте являются опухолевидное образование в брюшной полости и боль в эпигастральной области или в области левого подреберья, при этом она может носить приступообразный характер. Ребенок принимает вынужденное положение в постели, нередко кричит от боли. Все это заставляет родителей немедленно обратиться к врачу, и ребенка повторно госпитализируют.
Таким образом, в симптомокомплексе закрытых повреждений органов брюшной полости у детей диагностическое значение симптомов весьма различно. Среди них нет ни одного, который был бы патогномоничен только для какого-либо одного органа брюшной полости. Объективные признаки, обнаруживаемые при однократном обследовании ребенка, как бы они ни были значительны, играют меньшую роль для диагностики, чем те, которые удается отметить в процессе систематического наблюдения за ребенком.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение.
Лапаротомия и дефинитивная хирургия.
Показания к лапаротомии у пациента с закрытой травмой живота включают: клиническая картина перитонита, неконтролируемого шока или кровотечения, клиническое ухудшение во время наблюдения в совокупности с положительными результатами FAST или DPL (см. раздел «Обследование»).
Когда показана лапаротомия, назначают антибиотики широкого спектра действия. Обычно предпочтительнее разрез по средней линии. Когда брюшная полость открыта, контроль кровотечения осуществляется путем удаления крови и сгустков, тампонирования (пакетирования) всех 4-х квадрантов живота и пережатия сосудистых структур. Очевидные повреждения полых органов ушивают. После того, как внутрибрюшные травмы были устранены и кровотечение остановлено тампонадой, проводится тщательное обследование для оценки всего содержимого брюшной полости.
После устранения внутрибрюшинных повреждений необходимо обследовать забрюшинное пространство и таз. Не следует вскрывать гематомы таза. Необходима внешняя фиксация переломов костей таза, чтобы уменьшить или остановить кровопотерю в этой области. Не следует также вскрывать для ревизии небольшие или стабильные околопочечные гематомы. Подлежат ревизии большие или нарастающие забрюшинные гематомы по средней линии (центральные) с учетом возможности повреждения крупных сосудистых структур, поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки.
После остановки кровотечения важна дальнейшая стабилизация пациента с помощью жидкостной ресусцитации и эффективного согревания. После того, как эти меры будут выполнены, возможно выполнить
Однако, если нет разрыва органа, подобная реакция исчезает в ближайшее время после проведения комплекса лечебных мероприятий, в то время как при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении отмечается еще большее учащение пульса.
При закрытых повреждениях печени у большинства больных также отмечалось учащение пульса. У 12 детей из 15, поступивших в стационар с закрытой травмой поджелудочной железы, наблюдалось учащение пульса с отчетливым ухудшением его наполнения. Собственные наблюдения и данные литературы свидетельствуют о том, что учащение пульса с ухудшением его наполнения — постоянный симптом, указывающий на внутрибрюшное кровотечение, вызванное повреждением паренхиматозного органа.
При оценке показателей АД необходимо учитывать особенности организма ребенка. Его компенсаторные возможности чрезвычайная лабильность вазоконстрикторов приводят к тому, что в течение длительного времени уровень АД у ребенка остается в норме. Эта компенсация происходит вследствие рефлекторного спазма периферических сосудов, мобилизации крови из депо, учащения пульса и скорости кровотока, а также значительного поступления тканевой жидкости в кровяное русло. Однако стабилизация АД, являющаяся благоприятным фактором, не должна успокаивать хирурга, так как она не исключает повреждения паренхиматозного органа.
Наступающее затем внезапное и резкое падение АД может повлечь за собой гибель больного. У детей младшей возрастной группы с повреждением печени, селезенки и поджелудочной железы показатели АД были близки к нормальным, в то время как у детей старшей возрастной группы с повреждением печени и поджелудочной железы АД было ниже нормы, с повреждением же селезенки — у большинства детей АД было в пределах нормы.
-
При обследовании живота ребенка обращают внимание на его вздутие, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины.
Вздутие живота (симптом Гейнека — Лежара). Ценность этого симптома при разрыве паренхиматозного органа до настоящего времени остается спорной.Механизм возникновения данного симптома также неясен. Так, некоторые ученые объясняют вздутие живота тем, что органы брюшной полости, содержащие газ, реагируют на внешние раздражители (в частности, кровь) рефлексом расширения. А. Г. Сосновский патогенез возникновения метеоризма видит в повреждении расположенных в забрюшинном пространстве нервных узлов и сплетений, регулирующих тонус брюшных мышц.
-
Перистальтический шум кишечника. Скопившаяся кровь в брюшной полости, угнетая симпатическую и парасимпатическую нервную систему кишечника, нередко приводит к атонии кишечника. Из числа наблюдавшихся детей с повреждением паренхиматозных органов перистальтические шумы были ослаблены у 43 (19,4%) и полностью отсутствовали еще у 32 детей (14,4%). Этот симптом может определяться не только при разрывах паренхиматозных органов, но и при сочетанных и комбинированных повреждениях, особенно у больных, находящихся в шоке, о чем всегда должен помнить врач при оценке данного клинического признака. -
Притупление в боковых каналах, постепенно распространяющееся по всему животу, — также важный симптом повреждения паренхиматозных органов. При нарастающем внутрибрюшном кровотечении область притупления перкуторного звука может доходить до подвздошной, а нередко и паховой области. Распространяющаяся по боковому каналу кровь обычно частично свертывается, образуя разные по величине сгустки. Свернувшаяся кровь не смещается даже при поворачивании больного на другой бок. При разрывах селезенки кровь попадает в левую половину живота, где, свертываясь, обусловливает наличие тупости. Смещение тупости в дополнение к постоянному притуплению в левом боковом канале или подвздошной области служит признаком разрыва селезенки, известным в литературе как симптом Питтса—Беленса— Томайера.
-
Притупление в правой подвздошной области выявляется через 1—5 мин после поворачивания больного на правый бок. При увеличении времени свертывания крови этот период также увеличивается. Этот признак особенно выражен при скоплении в животе не менее 1 л крови. Притупление в отлогих местах нередко затушёвывается присоединившимся метеоризмом и болезненностью.
У 31 ребенка с разрывом селезенки при обследовании было отмечено «исчезновение» определяемого притупления при поворачивании больного на правый бок. У 17 детей свернувшаяся кровь образовала «несмещающуюся» тупость. Симптом смещающегося притупления выявлен у 18 детей уже в первые часы после травмы. Количество крови в брюшной полости во время операции составляло от 600 мл до 1 л.
Некоторые авторы для диагностики внутрибрюшного кровотечения предлагают использовать ректальное пальцевое исследование больного. По их мнению, нависание передней стенки прямой кишки и болезненность в области дугласова пространства (симптом Дельбета, Гроссмана) указывают на наличие крови в малом тазу.
-
Рентгенологическое исследование в сочетании с данными анализа объективного исследования позволяют уверенно ставить диагноз. Оно производится как в виде обзорного полипозиционного исследования, так и с применением, по показаниям, специальных контрастных методов. Исследование лучше проводить в вертикальном положении больного, тяжелых больных исследуют в полувертикальном положении.
На обзорных рентгенограммах брюшной полости при разрывах печени можно определить затенение и расширение правого латерального канала (кровь). Тень печени может быть увеличена за счет скопления крови в подпеченочном пространстве. Характерным является заметное смещение вздутых желудка и толстой кишки книзу и влево. Правый купол диафрагмы, как правило, высоко расположен, при просвечивании подвижность его ограничена. На рентгенограммах грудной клетки могут определяться переломы нижних ребер справа.
Высокое стояние диафрагмы, затемнение левой поддиафрагмальной области, увеличение тени селезенки, деформация участка большой кривизны желудка, смещение его и селезеночного угла толстой кишки книзу и кнутри, характерно для повреждения селезенки. Основной рентгенологический симптом при забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки - забрюшинная эмфизема, которая выявляется как узкая полоска просветления вдоль контура поясничной мышцы, или в виде мелких пузырьков газа справа от позвоночника.
Обнаружение свободного газа в поддиафрагмальном пространстве и пневмоперитонеум говорит о повреждении полых органов (желудка, тонкого и толстого кишечника).
Ранее, в некоторых случаях, для распознания, особенно центральных разрывов печени, прибегали к ангиографическому исследованию в виде спленопортографии. Сегодня, наиболее часто и особенно результативно, при травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства используется их ультрасонография, наиболее часто производится сканирование печени ,селезенки,поджелудочной железы в целях распознания их повреждений.
-
УЗИ и протокол FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma - Целенаправленное сонографическое обследование при травмах).
Ультразвуковая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства нашла свое широкое применение в педиатрических лечебных учреждениях. Наиболее характерными признаками чрескапсульных повреждений паренхиматозных органов являются: 1) наличие гемоперитонеума ;2) визуализация линии разрыва;3) нечеткость или прерывистость контуров органа; 4) наличие гипоэхогенных очагов; 5) наличие очагов повышенной эхогенности; 6) наличие бессосудистого участка в режиме ЦДК. Подкапсульные разрывы паренхиматозных органов не дают визуализации гемоперитонеума при наличии всех остальных признаков травмы. В целом, с ультрасонографии органов брюшной полости и зпабрюшинного пространства можно определить места скопления крови в свободной брюшной полости, оценить объем повреждения паренхиматозного органа-печени,селезенки,поджелудочной железы и почки, а также в динамике послеоперационного периода оценить состояние посттравматического рубца, безотлагательно выявить наличие травмы селезенки, гематомы или разрыва поджелудочной железы, уточнить повреждение почки или только забрюшинного пространства ,обнаружить псевдокисту поджелудочной железы в отдаленном послеоперационном периоде. Эхолокация - метод способный обнаружить скопление даже незначительного количества свободной жидкости в боковых каналах живота, позволяющий обнаружить объем кровотечения в брюшную полость.
Текущий протокол обследования FAST состоит из 4 акустических окон, когда пациент лежит на спине. Эти окна - перикардиальное, околопеченочное, периспленическое и тазовое. Обследование интерпретируется как положительное, если свободная жидкость обнаруживается в любом из 4 акустических окон, и как отрицательное, если жидкость не обнаруживается ни в одном из регионов. Обследование считается неопределенным, если какое-либо из окон не может быть адекватно визуализировано.
-
Компьютерная томография - перспективное направление диагностики в абдоминальной хирургии у детей, в том числе, в том числе при закрытой травме органов брюшной полости, в острый и отдаленный ее период. Особое место при закрытых травмах органов брюшной полости у детей принадлежит диагностике посттравматических кист поджелудочной железы, в связи с чем мы сочли возможным отдельно остановиться на этом. По существующим классификациям эти кисты относятся к группе ложных; их стенка состоит только из соединительнотканной оболочки, лишенной эпителиального покрова.
У этих больных при развитии посттравматических кист поджелудочной железы в клинической картине условно можно выделить 2 периода. В первый период клиника неотчетлива и соответствует картине ушиба живота без симптомов повреждения поджелудочной железы.
При этом определяется только локальная болезненность в эпигастральной области или в левом подреберье, постепенно стихающая в результате проведения консервативной терапии. Общий клинический анализ крови близок к норме или отмечается умеренный лейкоцитоз (11*109—14*109 г/л) с незначительным нейтрофильным сдвигом белой формулы крови влево.
Уровень диастазы в моче чаще несколько увеличен, но может быть и в пределах нормы.
После стихания всех болезненных явлений и нормализации анализов крови и мочи больные выписываются из стационара. Однако через некоторое время у них обнаруживают опухолевидное образование в брюшной полости, болезненное при пальпации. В зависимости от локализации кисты поджелудочной железы (головка, тело или хвост) определяется ряд симптомов, обусловленных непосредственным воздействием кисты на близлежащие органы.
Наиболее частыми из них являются чувство тяжести и полноты в эпигастральной области, ноющие боли в животе и поясничной области, отрыжка, рвота, запор и иногда даже симптомы кишечной непроходимости. Желтуха, отеки нижних конечностей, асцит, расстройство функций почек, нарушения секреторной и инкреторной функции поджелудочной железы, описанные у взрослых больных, у детей, как правило, не встречаются.
Нередкими симптомами в детском возрасте являются опухолевидное образование в брюшной полости и боль в эпигастральной области или в области левого подреберья, при этом она может носить приступообразный характер. Ребенок принимает вынужденное положение в постели, нередко кричит от боли. Все это заставляет родителей немедленно обратиться к врачу, и ребенка повторно госпитализируют.
Таким образом, в симптомокомплексе закрытых повреждений органов брюшной полости у детей диагностическое значение симптомов весьма различно. Среди них нет ни одного, который был бы патогномоничен только для какого-либо одного органа брюшной полости. Объективные признаки, обнаруживаемые при однократном обследовании ребенка, как бы они ни были значительны, играют меньшую роль для диагностики, чем те, которые удается отметить в процессе систематического наблюдения за ребенком.
ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение.
Лапаротомия и дефинитивная хирургия.
Показания к лапаротомии у пациента с закрытой травмой живота включают: клиническая картина перитонита, неконтролируемого шока или кровотечения, клиническое ухудшение во время наблюдения в совокупности с положительными результатами FAST или DPL (см. раздел «Обследование»).
Когда показана лапаротомия, назначают антибиотики широкого спектра действия. Обычно предпочтительнее разрез по средней линии. Когда брюшная полость открыта, контроль кровотечения осуществляется путем удаления крови и сгустков, тампонирования (пакетирования) всех 4-х квадрантов живота и пережатия сосудистых структур. Очевидные повреждения полых органов ушивают. После того, как внутрибрюшные травмы были устранены и кровотечение остановлено тампонадой, проводится тщательное обследование для оценки всего содержимого брюшной полости.
После устранения внутрибрюшинных повреждений необходимо обследовать забрюшинное пространство и таз. Не следует вскрывать гематомы таза. Необходима внешняя фиксация переломов костей таза, чтобы уменьшить или остановить кровопотерю в этой области. Не следует также вскрывать для ревизии небольшие или стабильные околопочечные гематомы. Подлежат ревизии большие или нарастающие забрюшинные гематомы по средней линии (центральные) с учетом возможности повреждения крупных сосудистых структур, поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки.
После остановки кровотечения важна дальнейшая стабилизация пациента с помощью жидкостной ресусцитации и эффективного согревания. После того, как эти меры будут выполнены, возможно выполнить