Файл: Российское общество хирургов национальные клинические рекомендации острый холецистит.pdf

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
«ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ»
Приняты на XII Съезде хирургов России
«Актуальные вопросы хирургии»
(г. Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015 г.)
2015

Авторы:
Проф. А.Г. Бебуришвили (Волгоград), проф. М.И. Прудков (Екатеринбург),
проф. С.А. Совцов (Челябинск), проф. А.В. Сажин (Москва),
проф. А.М. Шулутко (Москва), доц. А.Г. Натрошвили (Москва)
,к.м.н.И.Г.Натрошвили (Кисловодск)
Уровни доказательности и степени рекомендаций согласно
Оксфордскому центру доказательной медицины
Уровень Исследование методов диагностики
Исследование методов лечения
1а
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
Систематический обзор гомогенных
РКИ
1b
Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1с
Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз
Исследование «Все или ничего»
2а
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b
Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Отдельное когортное исследование
(включая РКИ низкого качества; т.е. с
<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2с
Нет
Исследование «исходов»; экологические исследования
3а
Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше
Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b
Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования
«золотого» стандарта у всех испытуемых
Отдельное исследование
«случай- контроль»
4
Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
Серия случаев
(и когортные исследования или исследования
«случай-контроль» низкого качества)
5
Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка
«первых принципов»
Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Степени рекомендаций
А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня
В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня
С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня
Определение:
Воспаление желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией.
Коды МКБ-10:
К80.0 камни желчного пузыря с острым холециститом
К81.0 острый холецистит
К80.4 камни желчного протока с холециститом
К82.2 прободение желчного пузыря
К83.0 холангит
Эпидемиология
Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей — распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 20% взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей вдвое превышает число лиц, страдающих гастро- дуоденальной язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз.
Холецистэктомии подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек, летальность при этом близка к 1,5%. Сравнительно низкая летальность достигнута частично за счет относительно раннего выполнения большинства операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита, частично – за счет широкого внедрения миниинвазивных хирургических технологий.

Этиология и патогенез.
Острый холецистит является самым частым осложнением ЖКБ.
Примерно в 90% наблюдений острый холецистит развивается на фоне
ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит (часто развивается у тяжелобольных пожилого возраста и сопровождается большим числом осложнений и более высокой летальностью).
Основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение
внутрипузырного давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90-
95%), оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др. В патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А, высвобождающейся при травме слизистой желчного пузыря) и повышенной продукции простагландинов Е и F1a.
Возникновение желчной гипертензии является главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов
(выделяют из желчи и стенки желчного пузыря в 50-60% наблюдений; в
75% выделяют анаэробы), что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, еще большему нарушению микроциркуляции, усилению повреждения слизистой. Таким образом формируется патофизиологический порочный «замкнутый круг».
У 10-15% больных ишемия стенки желчного пузыря, развивающаяся на фоне внутрипузырной гипертензии, приводит к некрозу, перфорации, местному или диффузному перитониту.
Чаще формируется перивезикальный
(подпеченочный, поддиафрагмальный) абсцесс. При газообразующей флоре – эмфизематозный желчный пузырь.
Классификация:
По этиологии
По патогенезу
Клинико-морфологические
формы
Калькулезный
Обтурационный
Катаральный
Обструктивный
(обтурационный)
Бескаменный
Ферментативный
Флегмонозный
Деструктивный
Паразитарный
Сосудистый
Гангренозный
Перфоративный

Диагностика
Клинические симптомы острого холецистита имеют высокую чувствительность и высокую специфичность и должны быть определены до инструментально-лабораторного обследования больного (УД 1b)
На основании физикального обследования диагноз острого холецистита не может быть достоверно установлен или отвергнут.
Патогномоничных симптомов острого холецистита нет, хотя сочетание ряда клинических и лабораторных признаков имеют высокую чувствительность и специфичность.(УД 1b)
Клинические проявления заболевания можно сгруппировать следующим образом:
Местные признаки воспаления желчного пузыря.
-Боль, болезненность и напряжение мышц в правом подреберье и/или эпигастрии.
Боль имеет место у 72-93% пациентов. Далее по частоте следуют тошнота и рвота. Мышечная защита имеет место в половине наблюдений, пальпируемый желчный пузырь и положительный симптом Щеткина-
Блюмберга еще реже.
-Симптом
Мерфи имеет чувствительность до 65%, однако большинство работ свидетельствует, что диагноз острого холецистита не может быть ни достоверно поставлен, ни достоверно отвергнут на основании симптома Мерфи.
Системные признаки воспаления при остром холецистите.
Лихорадка, повышение уровня С-реактивного белка, лейкоцитоз, в сочетании с ультразвуковой картиной острого холецистита, имеют чувствительность (до 97%), специфичность (76%) и положительную прогнозирующую ценность 95% (УД 1b), - следует использовать в процессе принятия решения о диагнозе.
У больных старшей возрастной группы и/или у больных с сахарным диабетом возможна стертая картина болезни, отсутствие признаков системной воспалительной реакции и незначительная болезненность при глубокой пальпации при наличии деструктивных изменений в стенке желчного пузыря.

Ни один лабораторный анализ, равно как и их сочетание, не позволяют достоверно поставить или отвергнуть диагноз острого холецистита (УД 1a).
Лабораторное обследование в плане диагностики ОХ имеет вспомогательное значение и предназначено в основном для вынесения решения о тяжести состояния больного.
Визуализационные методы диагностики острого
холецистита.
Ультразвуковая диагностика (УЗИ) должна быть выполнена при всех случаях подозрения на острый холецистит (СР. А).
Ультразвуковой диагноз острого калькулезного холецистита можно установить при наличии:
· увеличения продольного (>8 см) или поперечного (>4 см) размеров,
· утолщения стенки более 3 мм с признаками ее отека и нарушением эхоструктуры (слоистость и неоднородность, «двойной контур»)
· блокирующего конкремента в шейке желчного пузыря
· перивезикального жидкостного скопления.
Высокую специфичность и чувствительность показывает положительный ультразвуковой симптом Мерфи, заключающийся в усилении или появлении болей при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку в проекции визуализируемого дна желчного пузыря при глубоком вдохе больного.
Следует отметить, что ни один из этих признаков сам по себе не обладает достаточной информативностью для постановки диагноза, поэтому при выполнении УЗИ необходимо учитывать их наличие в комплексе.
Утолщение стенки желчного пузыря может встречаться не только при остром холецистите, но также при заболеваниях печени, сердечной и почечной недостаточности, а также при гипопротеинемии и ряде других заболеваний и состояний, не требующих неотложного хирургического вмешательства
УЗИ позволяет дифференцировать острый обструктивный
(катаральный) и острый деструктивный холецистит и выделить гангренозный холецистит на основании наличия плавающих внутрипросветных мембран, очагов эхогенных затемнений в соответствии с наличием газа внутри стенки или в просвете ЖП и явных нарушений целостности стенки ЖП и перипузырного абсцесса.(УД 1С)

Особенно информативным является динамическое УЗИ, выполняемое специально подготовленным хирургом. (УД 3b)
При подозрении на холедохолитиаз у больного с острым калькулезным холециститом, УЗИ может служить только скрининговым исследованием, выявляющим наличие желчной гипертензии. Для уточнения диагноза необходима МРТ-холангиография, ретроградная холангиопанкреатография или интраоперационная холангиография (интраоперационное УЗИ), эндосонография. Применение высокотехнологичных дополнительных методов исследования определяется их наличием в ЛПУ.
Следует отметить, что из всех визуализирующих методов, максимальное совпадение с послеоперационным гистологическим исследованием желчного пузыря дает радиоизотопное сканирование (УД 1b),
которое следует провести при наличии оснащения в сомнительных случаях.
Дифференциальный диагноз
при подозрении на острый холецистит включает ряд экстра- и интраабдоминальных заболеваний:

правосторонняя нижнедолевая пневмония

инфаркт миокарда

болезненный опоясывающий лишай

обострение гастродуоденальной язвенной болезни, в т.ч. перфоративная язва,

острый панкреатит

гепатит

острая кишечная непроходимость

острый аппендицит
Диагностический алгоритм при подозрении на острый холецистит не отличается от такового при синдроме острых болей в верхней половине живота.
В диагностически сложных случаях, исчерпав все неинвазивные методы исследования, хирург должен прибегнуть к диагностической видеолапароскопии, а при невозможности ее реализации или неинформативности – к лапаротомии.
При окончательной формулировке диагноза целесообразно использовать классификацию Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo guidelines (2007, 2013)). Эта классификация коррелирует с подходами по систематизации информации об остром холецистите, которую используют в отечественной хирургии.

Легкое течение (Grade I):
-острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря (острый простой холецистит
(Королев Б.А., Пиковский Д.Л.,1990 г.)) или острый обструктивный
холецистит.
Среднетяжелое течение (Grade II):
-анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х10 9
/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе. По терминологии Королева Б.А. и Пиковского Д.Л. (1990) – осложненный холецистит, или острый деструктивный холецистит.
Тяжелое течение (Grade III): острый холецистит, сопровождающийся полиорганной недостаточностью, артериальная гипотония, требующая медикаментозной коррекции, нарушения сознания, развитие респираторного дистресс- синдрома взрослых, повышение уровня креатинина в плазме, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения (Угрожаемая группа, группа повышенного риска).
Лечение острого холецистита
Цель лечения: максимально полное и быстрое снижение
уровня общей и местной воспалительной реакции за счет
удаления желчного пузыря или ликвидации внутрипузырной
гипертензии.
Показания к госпитализации
При установленном диагнозе «Острый холецистит» больной подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение.
Консервативное лечение
Проведение консервативной терапии может рассматриваться в основном, как предоперационная подготовка, основой которой являются: отказ от приема пищи и воды через рот, внутривенное введение жидкости и

антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадке (СР B).
Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков или опиоидных анальгетиков. Следует отметить, что использование аналгетиков не влияет на информативность динамического наблюдения, в том числе на выявление УЗ-симптома Мерфи.
Хирургическое лечение острого холецистита.
Острый холецистит подлежит хирургическому лечению в ранние сроки
– до 72 часов от начала заболевания. Операция выполняется по мере завершения диагностического процесса и готовности пациента в зависимости от степени тяжести его состояния. В стационарах, не располагающих возможностью круглосуточного адекватного до и интра-операционного обследования больного и наличием операционной бригады достаточной квалификации, выполнения «ночных» операций следует избегать.
Ранняя операция холецистэктомия может быть успешно выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного доступа, методом минихолецистэктомии или видеолапароскопической холецистэктомии (УД
1а).
Методом выбора является видеолапароскопическая холецистэктомия.
Такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. Анализ РКИ показывает, что при
ЛХЭ ниже частота бактериемии и эндотоксинемии, менее выражены признаки SIRS у больных ОХ с явлениями перитонита (УД1b), у пациентов старше 65 лет результаты ЛХЭ достоверно ниже по числу летальных исходов, послеоперационных осложнений как сердечных, так и респираторных( УД 1a). При остром, в том числе и гангренозном холецистите, ЛХЭ безопасна и дает меньше осложнений после операции, чем
ОХ (УД1b). Число конверсий при ранних операциях (ЛХЭ) достигает 10-
15%, т.е. выше, чем при плановых операциях.
При поступлении больного позже оптимального срока для проведения ранней операции, видеолапароскопическая холецистэктомия возможна при ее выполнении достаточно квалифицированным хирургом.

До 20% больных, при давности заболевания более 72 часов, требуют оперативного лечения в связи с нарастанием воспалительных явлений.
Операция в эти сроки выполняется в условиях плотного инфильтрата. ЛХЭ сопровождается высоким процентом конверсий и значительное число публикаций рекомендуют открытую операцию. Решение о выборе метода операции следует оставить за оперирующим хирургом, однако опыт авторов рекомендаций говорит в пользу минилапаротомной холецистэктомии (Уд 2с)
Ранний дренаж желчного пузыря – холецистостомия - чрескожная или минилапаротомная – позволяют избежать выполнения операции в сложных технических условиях. Она абсолютно показана при тяжелом течении острого холецистита у соматически осложненных пациентов.
Сроки оперативного лечения
Оптимальный срок оперативного лечения острого холецистита – до 72 часов от начала заболевания.
Ранняя операция в вышеуказанные сроки уменьшает риск развития послеоперационных осложнений и летальности, сокращает суммарное время лечения и реабилитации (УД 1а)
При среднетяжелом течении острого холецистита ранняя холецистэктомия должна выполняться опытным хирургом в хирургических стационарах с достаточным опытом в желчной хирургии.
Ранняя (первые 24 – 72 часа от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия максимально эффективна и безопасна (УД 1а)
Данные РКИ показывают значительно меньшее число осложнений и летальных исходов при ранних операциях по сравнению с отложенными.
ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ.
Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите предпочтительнее открытой операции (УД 1b).
У больных старше 65 лет, при длительном анамнезе ЖКБ, непальпируемом желчном пузыре, лейкоцитозе более
13х10 9
/л, ультразвуковых признаках гангренозного холецистита – значительно возрастает число конверсий при ЛХЭ. Этим больным предпочтительнее минилапаротомная холецистэктомия или операция из срединного лапаротомного доступа. При наличии достаточно большого опыта видеолапароскопических операций при остром холецистите эта методика может быть применена.