ГОРТАНЬ. ТРАХЕЯ, БРОНХИ

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ.

Гортань (larynx) — орган дыхания и голосообразования, расположенный на передней поверхности шеи между подъязычной костью и трахеей на уровне IV—VI шейных позвонков. У детей гортань расположена выше на уровне III шейного позвонка, у лиц пожилого возраста опущена до уровня VII шейного позвонка. Это необходимо учитывать при определении уровня трахеостомии. Так, у детей производят нижнюю трахеостомию, поскольку у них для рассечения доступны более низко расположенные хрящи трахеи. Такой подход предпочтителен потому, что чем дальше разрез от хрящей гортани, тем успешнее пройдет деканюляция. Взрослым производят верхнюю трахеостомию.Гортань представляет собой полый орган и состоит из сочленяющихся хрящей, соединенных связками, суставами и мышцами. Вверху гортань соединена щитоподъязычной мембраной с подъязычной костью, внизу связкой с трахеей. С боков гортань тесно связана с крупными сосудами и нервами шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий и симпатический нервы), сзади—с глоткой и пищеводом. Передняя и боковые поверхности гортани граничат с мышцами, фасцией и щитовидной железой. Щитовидная железа занимает область от I до III кольца трахеи.

Гортань — подвижный орган, она совершает активные движения при разговоре, пении, дыхании и глотании. При выдохе, глотании и во время пения, при формировании высоких звуков гортань поднимается, при вдохе и формировании низких звуков — опускается. Кроме этих активных движений вверх и вниз, гортань пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. В случае поражения злокачественной опухолью гортань становится неподвижной, и при пассивных ее смещениях "крепитация" не выявляется. Снаружи гортань покрыта подкожной клетчаткой и кожей. Кожа эластичная и тонкая (2 мм толщиной), легко смещается, что позволяет легко проводить пальпацию гортани. При ощупывании шеи вверху определяется твердое образование - подъязычная кость, непосредственно под ней по средней линии расположена вырезка щитовидного хряща. Далее прощупывается углубление между щитовидным и перстневидным хрящами, соответствующее конической (перстнещитовидной) связке. Ниже этой связки определяется твердое округлое образование - перстневидный хрящ, далее книзу начинается трахея.

---

Интенсивный рост гортани происходит в период смены голоса (мутация голоса): у мальчиков гортань увеличивается на ²/з, У девочек на 1/2 от начальной величины. У мальчиков 12—13 лет длина голосовых складок равна 13—14 мм; в период мутации голоса их длина увеличивается на 6—8 мм, а к 25 годам достигает 22—25 мм. У девочек голосовые складки растут медленнее и у взрослых женщин достигают длины 18—20 мм.

Позади гортани находится гортанный отдел глотки (hypopharynx). Начиная с уровня перстневидного хряща (C_VI) глотка переходит в пищевод, поэтому инородные тела, попавшие в гортанный отдел глотки и начальную часть пищевода, могут вызвать явления стеноза, особенно у детей.

Скелет гортани составляют хрящи. Различают три одиночных (перстневидный, щитовидный и надгортанник) и три парных (черпаловидные, рожковидные и клиновидные) хряща.

Основой скелета гортани является перстневидный хрящ (cartilago cricoidea). По форме он напоминает перстень, расширенная часть которого -пластина (lamina) - обращена кзади, а узкая дуга (arcus) кпереди. На боковых поверхностях хряща имеются суставные площадки: верхние - служат для сочленения с черпаловидными хрящами, нижние - для сочленения с нижними рогами щитовидного хряща.

Самым большим хрящом гортани является щитовидный (cartilago thyreoidea). Этот хрящ расположен над передним и боковыми участками (дугой) перстневидного хряща; он действительно похож на щит и состоит из, двух четырехугольных пластинок. В месте их соединения образуется гребень. Между пластинами имеются вырезка (incisura thyroidea superior). С каждой стороны от задней части пластин отходят верхние и нижние рога (cornu superior et inferior). Верхние рога хряща соединяются с большими рогами подъязычной кости, нижние сочленяются с боковой поверхностью дуги перстневидного хряща. Верхний угол щитовидного хряща покрыт только кожей и фасцией, он хорошо виден у худощавых мужчин и называется кадыком, или адамовым яблоком (pomum Adami).

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica), или (надгортанник — epiglottis) представляет собой листовидной формы пластинку. Он прикреплен посредством связки к внутренней поверхности угла щитовидного хряща у верхней его вырезки. Этот отдел хряща называется petiolus (стебель). Другой конец надгортанника чаще расширен в виде лопаты, округлен и несколько загнут. У детей надгортанник чаще свернут в полутрубку так, что боковые края его загнуты книзу; это нередко препятствует осмотру гортани; такая форма сохраняется иногда и у взрослых.

---

Перстневидный хрящ является основанием гортани, щитовидный хрящ защищает полость гортани от внешнего сдавления, а надгортанник представляет собой "крышку" гортани, не позволяющую слюне и пищевым массам проникнуть в дыхательную щель в момент глотания.

Черпаловидные хрящи (cartilagines arythenoideae) напоминают трехгранные пирамиды, основания которых (basis) расположены на верхнем крае (lamina cricoidea), а верхушки (apex) направлены вверх. В основании находятся два отростка:

• 
  передний (из эластического хряща) processus vocalis - голосовой - служит местом
  прикрепления голосовой связки;
  
• 
  латеральный (из гиалинового хряща) processus muscularis - мышечный - для
  прикрепления мышц.
  

Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae) расположены на верхушках черпаловидных хрящей в толще черпалонадгортанных складок (plica aryepiglottica). Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes) находятся в толще той же складки (plica aryepiglottica) кпереди от рожковидных.

Рожковидные и клиновидные хрящи являются сесамовидными. Они укрепляют наружное кольцо гортани. В гортани имеется еще один сесамовидный хрящ в толще латеральных отделов щитоподъязычной мембраны - зерновидный хрящ (cartilago triticea)

Щитовидный, перстневидный и черпаловидный хрящи являются гиалиновыми, а надгортанный и мелкие хрящи - эластическими.

В гортани имеется два парных сустава. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) образован нижними рогами щитовидного хряща и боковыми поверхностями дуги перстневидного хряща. Благодаря этому суставу щитовидный хрящ может наклоняться вперед и назад, что приводит к натяжению или расслаблению голосовых

складок. Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) образован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней гранью печатки перстневидного хряща. Благодаря этому черпаловидные хрящи могут осуществлять вращательные, боковые, наклонные и скользящие движения, что способствует сближению или расхождению голосовых складок, т. е. расширению или сужению голосовой (дыхательной) щели.

В гортани имеются довольно многочисленные связки.

Щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyoidea) расположена между большими рогами подъязычной кости и верхними рогами щитовидного хряща. Мембрана состоит из двух порций: срединной (lig. thyrohyoideum medianum) и парных боковых связок (ligg. thyrohyoidea lateralia). С помощью этой мембраны гортань подвешена к подъязычной кости. Через ее боковые отделы проходят сосудисто-нервные пучки гортани, что необходимо учитывать при анестезии верхнего гортанного нерва

---

, его блокаде.

С подъязычной костью связан также надгортанник, который соединен с ней подъязычнонадгортанной связкой (lig. hyoepiglotticum). Надгортанник соединен со щитовидным хрящом щитонадгортанной связкой (lig. thyroepiglotticum).

Перстнетрахеальной связкой (lig. cricotracheale) гортань связана с трахеей. Производя трахеостомию, следует помнить, что эту связку и первый хрящ трахеи рассекать, не следует, иначе трахеоканюля будет давить на перстневидный хрящ, вызовет его пролежень и в последующем рубцовый стеноз.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит фиброэластическая мембрана (membrana fibroelastica laryngis), которая состоит из двух частей:

• 
  верхней — четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), верхний край
  которой представляет собой черпалонадгортанную связку (lig. aryepiglotticum),
  входящую в состав черпалонадгортанной складки, а нижний составляет основу
  складок преддверия, которые, снизу ограничивают преддверие гортани;
  
• 
  нижней— эластического конуса (conus elasticus), верхний свободный край которог
  о представляет собой голосовую связку (lig.vocale), а часть волокон эластического
  конуса формирует перстнещитовидную, или коническую, связку (lig.
  cricothyroideum s. conicum).
  

Рассечение конической связки — коникотомия — является одной из разновидностей операции горлосечения. Эту операцию производят в экстремальных условиях, а затем в специализированных условиях осуществляют классическую трахеостомию. Оставлять трахеоканюлю между перстневидным и щитовидным хрящами нельзя, так как при этом образуется пролежень хрящей, хондроперихондрит и рубцовый стеноз гортани.

Голосовая связка спереди прикрепляется к углу щитовидного хряща, сзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. Связка состоит из эластических волокон желтоватой окраски, которые расположены параллельно. У детей и юношей имеются еще и перекрещивающиеся эластические волокна (у взрослых они исчезают). Медиальный край голосовой связки заострен и свободен, латерально и книзу связка непосредственно переходит в эластический конус.

Срединная и боковые язычнонадгортанные складки (plica glossoepiglotticum medianum et lateralis) соединяют надгортанник с корнем языка. Углубления между срединной и боковыми связками называют валлекулами. В них нередко попадают инородные тела, чаще всего мелкие рыбьи кости.

Мышцы гортани состоят из исчерченной произвольной мышечной ткани, их можно разделить на две группы.

1. Мышцы функция которых обуславливает движение всей гортани в целом -наружные мышцы.

---

2. Собственные мышцы гортани, определяющие движение отдельных хрящей

гортани - внутренние мышцы.

Наружные мышцы представляют собой, в определенной степени, щит гортани, так как располагаются кпереди от нее. Различают две группы наружных мышц гортани.

1.1. Мышцы первой группы характеризуются тем, что один их конец прикрепляется к гортани, а другой - к костям скелета:

1. 
   грудинощитовидная (m. sternothyroideus);
   
2. 
   щитоподъязычная (m. thyrohyoideus).
   

1.2. Вторая группа влияет на движения гортани опосредовано, через действия на подъязычную кость. Один конец этих мышц прикрепляется к подъязычной кости, а другой к какой-либо другой кости скелета. 1.2.1. грудиноподъязычная (m. Sternohyoideus);

2. 
   лопаточноподъязычная (m. omohyoideus);
   
3. 
   шилоподъязычная (т. stylohyoideus);
   
4. 
   двубрюшная (т. digastricus).
   

Частично в движении гортани принимает участие и нижний сжиматель глотки. Внутренние мышцы залегают между хрящами гортани и определяют две основные функции хрящей.

1. 
   функцию клапанного аппарата - изменение положения надгортанного хряща
   при акте глотания и акте дыхания.
   
2. 
   функцию голосового аппарата, главным образом изменение положения
   щитовидного и черпаловидного хрящей, что изменяет отношение натянутых
   между ними голосовых связок.
   

Положение надгортанника изменяют:

1. 
   черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) является как бы
   продолжением черпаловидной косой мышцы (m. arytenoideus obliqus) начинается от
   верхушки черпаловидного хряща, вплетается в боковые края надгортанника, будучи
   покрытая слизистой оболочкой, образует черпалонадгортанные складки (plicae
   aryepiglotticae). При одновременном сокращении mm. arytenoidei obliqui и m. aryepiglotticus
   суживается вход в гортань и преддверие гортани, m. aryepiglotticus также оттягивает
   надгортанник книзу, закрывая вход в гортань при акте глотания.
   
2. 
   щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus) лежит сбоку от lig.
   thyroepiglotticum. Начинается от внутренней поверхности угла щитовидного хряща,
   прикрепляется к краю надгортанника, часть ее переходит в plicae aryepiglotticae. При
   сокращении поднимает надгортанник и при акте дыхания и речи открывает вход в гортань.
   Действует как расширитель входа и преддверия гортани.
   

Функцию голосового аппарата выполняет ряд мышц, которые по этому признаку можно разделить на четыре группы:

1. 
   Мышцы суживающие голосовую щель.
   
2. 
   Мышцы расширяющие голосовую щель.
   
3. 
   Мышцы напрягающие голосовые связки.
   
4. 
   Мышцы расслабляющие голосовые связки.
   

---

Смотрите также файлы

• Электронное научное периодическое издание.pdf

• Исходные данные п апреле работнику было начислено.doc

• Отчет по практической подготовке обучающегося бакалавриата группы ис212 Шагибаловой Л. Р. Фамилия И. О.docx

• Манипулятивные тенденции в детскородительских отношениях с подростками.docx

• Магистрант Академии государственного управления при Президенте рк институт правосудия.docx