Файл: Методы определения источника риска. Диаграмма Исикавы, fta тема Система управления охраной труда. Управление профессиональными рисками Цель занятия.docx

Практическое задание 2

Методы определения источника риска. Диаграмма Исикавы, FTA
Тема 1. Система управления охраной труда. Управление профессиональными рисками
Цель занятия: сформировать теоретические и практические компетенции по определению источников профессиональных рисков методами диаграммы Исикавы, FTA.

Задание: определить источники рисков для технологического процесса методами диаграммы Исикавы, FTA.
Нормативные документы

ГОСТ 12.0.230.4-2018. Межгосударственный стандарт. Система стандартов безопасности труда. Системы управления охраной труда. Методы идентификации опасностей на различных этапах выполнения работ (введен в действие Приказом Росстандарта от 07.09.2018 № 577-ст).

ГОСТ Р 27.302-2009. Национальный стандарт Российской Федерации. Надежность в технике. Анализ дерева неисправностей (утв. и введен в действие Приказом Ростехрегулирования от 15.12.2009 № 1249-ст).

ГОСТ 12.0.230.5-2018. Межгосударственный стандарт. Система стандартов безопасности труда. Системы управления охраной труда. Методы оценки риска для обеспечения безопасности выполнения работ (введен в действие Приказом Росстандарта от 07.09.2018 № 578-ст).

ГОСТ Р 58771-2019. Национальный стандарт Российской Федерации. Менеджмент риска. Технологии оценки риска (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 17.12.2019 № 1405-ст).

Теоретические сведения

ГОСТ Р 58771-2019

«…Метод Исикавы использует командный подход для выявления возможных причин желательного или нежелательного эффекта, события или проблемы. Возможные факторы, способствующие появлению эффекта, событий, проблем, объединяются в широкие категории, охватывающие человеческие, технические и организационные причины. Информация изображена на диаграмме «рыбья кость» (также называемой диаграммой Исикавы). Шаги при проведении анализа:

1. 
   установить эффект, который необходимо проанализировать, и отобразить его в качестве «головы рыбы» на диаграмме. Эффект может быть как положительным (цель), так и отрицательным (проблема);
   
2. 
   согласовать основные категории причин. Обычно используемые категории:
   

• 
  методы, механизмы, управление, материалы, рабочая сила;
  
• 
  материалы, методы и процессы, окружающая среда, оборудование, люди измерения.
  

Примечание. Любой набор согласованных категорий может использоваться, чтобы соответствовать анализируемым обстоятельствам. Например:

---

• 
  спросить «Почему?» и «Как это может произойти?». Итеративно исследовать причины и влияющие факторы в каждой категории, добавляя каждый к костям диаграммы рыбьей кости;
  
• 
  пересмотреть все филиалы, чтобы проверить согласованность и полноту и убедиться, что причины относятся к основному офису;
  
• 
  определить наиболее важные факторы, основанные на мнениях команды и имеющихся данных.
  

Диаграмма часто разрабатывается в сценарии семинара.
Использование

Метод Исикавы обеспечивает структурированное графическое отображение наиболее существенных причинно-следственных взаимосвязей между факторами и последствиями в исследуемой ситуации или проблеме. Его можно использовать при анализе первопричин произошедших событий или для определения факторов, которые могут способствовать результатам, которые еще не произошли. Этот метод может использоваться для изучения ситуаций на любом уровне организации в любой временной шкале.

Диаграммы обычно используют качественные данные. В зависимости от степени убежденности в значимости причин можно определить вероятности возникновения первопричин, а затем и подпричин. Тем не менее факторы, способствующие возникновению проблем, часто взаимодействуют между собой, влияют на проблему косвенно и могут быть не опознаны, что делает количественную оценку нерелевантной.

Входы

Входные данные – знания и опыт участников и понимание обследуемой ситуации.

Выходы

Выходными данными являются причины анализируемого эффекта, которые обычно отображаются как диаграмма Исикавы или древовидная диаграмма. Диаграмма Исикавы структурирована путем представления основных категорий причин в виде костей от основной кости рыбы с ветвями и подсекторами, которые описывают более конкретные причины в этих категориях.

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны техники Исикавы:

• 
  поощряет участие каждого участника и использует знания группы;
  
• 
  обеспечивает творческий подход, так называемый мозговой штурм;
  
• 
  может применяться в широком диапазоне ситуаций;
  
• 
  обеспечивает структурированный анализ причины с легко читаемым графическим выходом;
  
• 
  позволяет людям сообщать о проблемах в нейтральной среде;
  
• 
  может использоваться для выявления факторов, способствующих проявлению нежелательных эффектов. Позитивный фокус может способствовать более широкому участию.
  

---

Ограничения:

• 
  разделение причинно-следственных факторов на основные категории в начале анализа означает, что взаимодействие между категориями может не быть адекватным;
  
• 
  не выявлены потенциальные причины, не охватываемые выбранными категориями.
  

Анализ дерева отказов (FTA)

Обзор

Анализ дерева отказов (FTA) – это метод определения и анализа факторов, которые способствуют наступлению некоторого нежелательного события (называемого «верхним событием»). При анализе верхнего события в первую очередь анализируются его прямые и необходимые причины. Может использоваться для анализа операционных рисков, связанных в основном с техническими сбоями и ошибками работников, то есть таких рисков, к реализации которых могут привести некоторые закономерности. Логическая взаимосвязь между этими событиями и причинами представлена рядом операторов ворот, таких как логические операторы «И» и «ИЛИ». Затем каждое такое событие анализируется поэтапно таким же образом, пока дальнейший анализ не станет продуктивным. Результат анализа изображен на диаграмме в виде дерева отказов.

Использование

Анализ FTA используется в основном на операционном уровне и для решения краткосрочных и среднесрочных вопросов. Он используется на уровне качественного анализа для определения потенциальных причин и путей развития к верхнему событию или на уровне количественного анализа для оценки вычисления вероятности или частоты верхнего события. Для количественного анализа должна соблюдаться строгая логика (т. е. события на входах логического оператора элемента «И» должны быть как необходимыми, так и достаточными, чтобы вызвать верхнее событие выше. А события на логическом операторе элементе «ИЛИ» представляют собой все возможные причины реализации верхнего события выше, любая из которых может быть единичной причиной). Затем используются методы, основанные на бинарных диаграммах решений или булевой алгебре, для учета дублирующих режимов отказа.

Дерево отказов может быть использовано для качественного анализа – идентификации потенциальных причин и путей возникновения сбоя (вершинного события) или для количественного анализа – вычисления вероятности вершинного события при наличии информации о вероятностях событий-факторов. Также с помощью дерева отказов можно проводить анализ уже свершившегося отказа для наглядного изображения того, как разные события, произойдя совместно, привели к сбою.

---

Примечание. Вероятности, как правило, выше в дереве успеха, чем в дереве отказов, и при расчете вероятности верхнего события следует учитывать возможность того, что события могут быть не взаимоисключающими.

Входы

Входы для анализа дерева отказов:

• 
  для проведения качественного анализа требуется понимание работы системы и причин сбоев, а также того, как технически может произойти сбой системы. Для облегчения анализа полезно использовать детальные схемы;
  
• 
  для проведения количественного анализа необходимы данные о частоте сбоев или вероятности того, что система будет находиться в состоянии сбоя для всех базовых элементов дерева отказов;
  
• 
  требуется программное обеспечение для сложных ситуаций и понимания теории вероятностей и булевой алгебры, поэтому необходимы корректные исходные входные данные для ввода в системный анализ.
  

Выходы

Результатами анализа дерева отказов являются:

• 
  графическое изображение того, как может возникнуть вершинное событие, с отображением взаимодействующих путей, когда два или более событий могут возникнуть одновременно;
  
• 
  список минимальных разрезов (отдельных путей к сбою) с вероятностями их возникновения (при наличии данных);
  
• 
  вероятность верхнеуровневого события.
  

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны FTA:

• 
  дисциплинированный подход, который является очень систематическим, но в то же время достаточно гибким, чтобы анализировать различные факторы, в том числе человеческие взаимодействия и физические явления;
  
• 
  особенно полезен для анализа систем со многими интерфейсами и взаимодействиями;
  
• 
  обеспечивает графическое представление, позволяющее легче понять поведение системы и включенные факторы;
  
• 
  логический анализ деревьев отказов и определение разрезов полезны для определения простых путей, приводящих к отказу, особенно в очень сложных системах, где определенные комбинации событий, приводящих к вершинному событию, могут быть упущены из виду;
  
• 
  может быть адаптирован к простым или сложным проблемам с уровнем затрачиваемых усилий, зависящим от сложности.
  

Ограничения:

• 
  в ряде ситуаций события-причины не связаны друг с другом, поэтому могут возникнуть сложности при установлении того, все ли важные пути к вершинному событию включены в анализ. Например, при анализе пожара как вершинного события – все ли источники возгорания рассмотрены. В такой ситуации вероятностный анализ невозможен;
  
• 
  временные взаимозависимости не рассматриваются;
  
• 
  в FTA учитываются только бинарные состояния (отказ произошел / не произошел);
  
• 
  несмотря на то, что в дерево отказов, построенное для качественного анализа, могут быть включены ошибки людей, в целом достаточно сложно предусмотреть степень того, насколько человек ошибся, или оценить потери в качестве, часто связанные именно с ошибками людей;
  
• 
  в FTA анализируется только одно верхнее событие. Не анализируются вторичные или случайные отказы, сбои;
  
• 
  FTA может быть очень большим для крупномасштабных систем…».
  

---

Алгоритм выполнения практического задания

1. Ознакомиться с теоретическими сведениями и нормативными документами.

2. По варианту, выбранному для выполнения практического задания 1, построить диаграмму Исикавы, форма 1. Определить источники отклонений в работе системы.

3. По варианту, выбранному для выполнения практического задания 1, построить блок-схему по методу FTA, форма 2. Определить источники отклонений в работе системы.
Форма 1. Типовой пример задания. Метод «Диаграмма Исикавы»


Форма 2. Типовой пример задания «Метод FTA»

Критерии оценки:

• 
  оценка «зачтено» выставляется студенту, если правильно оформлена диаграмма Исикавы, диаграмма FTA по сформулированной диверсионной задаче;
  
• 
  оценка «не зачтено» выставляется студенту, если неправильно оформлена диаграмма Исикавы, диаграмма FTA по сформулированной диверсионной задаче.
  

---