Файл: Методы определения источника риска. Диаграмма Исикавы, fta тема Система управления охраной труда. Управление профессиональными рисками Цель занятия.docx

Количественная оценка может быть возможна, когда пути независимы, вероятность того или иного последствия или результата известна, и вероятность того, что контроль будет неэффективным, может быть оценена. Однако во многих ситуациях пути и барьеры не являются независимыми, а меры контроля могут быть процедурными, а их эффективность неопределенна. Количественную оценку наиболее целесообразно использовать при использовании анализа дерева неисправностей и анализа дерева событий или LOPA.

Использование

Анализ «галстук-бабочка» используется для отображения и передачи информации о рисках в ситуациях, когда событие имеет ряд возможных причин и последствий. Его можно использовать для детального изучения причин и последствий событий, записанных в простой форме в регистре рисков. Он особенно часто используется для анализа событий с более серьезными последствиями.

При оценке элементов управления «галстук-бабочка» используется для проверки того, что каждый путь от причины к событию имеет эффективный контроль и что факторы, которые могут привести к сбоям управления (включая сбои систем управления), можно идентифицировать. Данный метод можно использовать в качестве основы для средства фиксации информации о риске, который не соответствует простому линейному представлению регистра риска. Его можно использовать продуктивно для рассмотрения потенциальных событий, а также ретроспективно для моделирования событий, которые уже произошли.

«Галстук-бабочка» используется, когда ситуация не гарантирует сложность полного анализа дерева отказов и анализа дерева событий, но является более сложной, чем может быть представлена одним следствием причинно-следственных связей.

В некоторых ситуациях могут развиваться каскадные смычки, где последствия одного события становятся причиной следующего.

Входы

Вход содержит информацию о причинах и последствиях предопределенного события и элементы управления, которые могут его изменить.

Выходы

Выход представляет собой простую диаграмму, показывающую основные пути развития риска, элементы управления на месте и факторы, которые могут привести к сбою управления. Метод также показывает потенциальные последствия и меры, которые могут быть предприняты после того, как произошло событие, чтобы устранить его.

---

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны анализа «галстук-бабочка»:

• 
  он прост для понимания и дает четкое наглядное представление о событии, его причинах и последствиях;
  
• 
  основное внимание уделяется средствам контроля, которые должны быть установлены, и их эффективности;
  
• 
  можно использовать как для желательных, так и для нежелательных последствий;
  
• 
  для использования не требуется высокий уровень знаний.
  

Ограничения включают:

• 
  «галстук-бабочка» не может показать ситуацию, когда пути от причин к событию не являются независимыми (т. е. там, где в дереве сбоев есть «И»);
  
• 
  он может чрезмерно упростить сложные ситуации.
  

HRA относится к группе методов, которые направлены на оценку вклада человека в надежность и безопасность системы путем выявления и анализа возможностей совершения неправильных действий. Хотя данный метод наиболее часто применяется при анализе снижения эффективности деятельности операторов в области безопасности, также он может применяться для повышения уровня эффективности деятельности производительности. HRA применяется на тактическом уровне для конкретных задач, где правильная деятельность имеет решающее значение.

Сначала проводится иерархический анализ задач для определения шагов и подэтапов в рамках запланированной активности. Потенциальные механизмы ошибок идентифицируются для каждого дополнительного шага, часто с помощью набора подсказок – ключевых слов (например, слишком рано, слишком поздно, неправильный объект, неправильное действие, правильный объект и т. д.).

Источники этих ошибок (такие как отвлечение от процесса, недостаточность свободного времени и т. д.) могут быть идентифицированы, и данная информация может быть использована для уменьшения вероятности возникновения ошибки в задаче. Также идентифицируются факторы, связанные с самими человеком, организацией или окружающей средой, которые влияют на вероятность ошибки (факторы формирования деятельности (PSF).

Вероятность неправильного действия может быть оценена различными методами, включая использование базы данных с аналогичными задачами или экспертное заключение. Как правило, определяется номинальная частота ошибок для типа задачи, затем применяется множитель для представления поведенческих факторов или факторов, связанных со средой, которые увеличивают или уменьшают вероятность отказа. Для применения этих основных этапов были разработаны различные методы.

---

В более ранних методах делался упор на оценку вероятности неудачи. Более поздние качественные методы сосредоточены на когнитивных причинах вариаций в производственной деятельности человека с анализом, наиболее направленным на то, как деятельность изменяется под влиянием внешних факторов, и наименее сосредоточенным на попытках вычислить вероятность отказа.

Использование

Качественный HRA может использоваться:

• 
  во время проектирования, чтобы системы были разработаны для минимизации вероятности ошибки операторами;
  
• 
  во время модификации системы, чтобы увидеть, может ли воздействие человека влиять в каком-либо направлении;
  
• 
  для совершенствования процедуры, чтобы уменьшить возможность ошибки;
  
• 
  для оказания помощи в выявлении и уменьшении факторов, вызывающих ошибку, в среде или в организационных мероприятиях.
  

Количественно HRA используется для предоставления данных о деятельности человека в качестве входных параметров при использовании методов логических деревьев или других методов оценки риска.

Входы

Входы включают:

• 
  информацию для определения задач, которые должны выполнять люди;
  
• 
  опыт по различным типам ошибок или исключительных характеристик, которые случались в практике;
  
• 
  опыт работы человека и факторы, которые влияют на него;
  
• 
  опыт в технике или методах, которые будут использоваться.
  

Выходы

Выходы включают:

• 
  список ошибок или негативных необычных характеристик, которые могут возникнуть, и методы, с помощью которых они могут быть улучшены путем реорганизации системы;
  
• 
  режимы, типы, причины и последствия для человека;
  
• 
  качественную или количественную оценку риска, связанного с различиями в человеческих действиях.
  

Сильные стороны и ограничения

Сильные стороны HRA:

• 
  анализ обеспечивает формальный механизм интеграции показателей работы человека при рассмотрении рисков, связанных с системами, в которых люди играют важную роль;
  
• 
  официальное рассмотрение режимов и механизмов работы человека, основанных на понимании когнитивных механизмов, может помочь определить способы изменения риска.
  

Ограничения:

• 
  метод лучше всего подходит для рутинных задач, выполняемых в хорошо контролируемых средах. Он менее полезен для сложных задач или тогда, когда действия должны основываться на нескольких и, возможно, противоречивых источниках информации;
  
• 
  многие виды деятельности не имеют простого режима «успех проход/ошибка». HRA трудно сочетается с частичным воздействием на деятельность, а также с качеством действий или решений;
  
• 
  количественная оценка, как правило, в значительной степени зависит от заключения экспертов, при наличии малого количества верифицированных данных.
  

---

Алгоритм выполнения практического задания

1. Ознакомиться с теоретическими сведениями.

2. По варианту, выбранному для выполнения практического задания 1, построить диаграмму «галстук-бабочка» для каждого источника риска, идентифицированного в практическом задании 1, форма 1. Определить источники риска, причины событий, барьеры или какие меры были разработаны и приняты для предупреждения события, дополнительные факторы или факторы эскалации, которые предусмотрели для предупреждения события, далее – событие, которое все-таки может произойти, элементы управления или действия, принятые после события для снижения и/или изменения последствий события, факторы эскалации для снижения последствий. Внизу приводим действия по управлению и контролю для предупреждения этого события.

3. По варианту, выбранному для выполнения практического задания 1, заполнить таблицу 1 по методу HRA. Описать технологический процесс по практическому заданию 1 как поэтапное выполнение технологических операций. Разработать ВСЕ возможные варианты ошибочных действий персонала, для каждой операции – не менее 2–3 ошибочных действий. Задать и вписать вопросы к персоналу для выяснения причины ошибочных действий. Разработать мероприятия для снижения профессиональных рисков со стороны персонала.
Форма 1. Типовой пример задания. Метод «галстук-бабочка»

Типовой пример задания. Метод HRA
Таблица 1

Выполнение задания по методу HRA

Действия персонала по технологической карте, инструкции	Действия персонала, которые привели к риск-ситуации	Вопросы для персонала по риск-ситуации	Мероприятия по снижению или устранению риск-ситуации

Критерии оценки:

• 
  оценка «зачтено» выставляется студенту, если правильно оформлены диаграммы и таблицы;
  
• 
  оценка «не зачтено» выставляется студенту, если не оформлены или неверно оформлены диаграммы и таблицы.
  

---

---