⁹/л. Резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево до бластов. Количество бластов может достигать 15%, но лейкемический провал отсутствует. Резко повышено содержание базофилов (до 20%) и эозинофилов. Снижено содержание тромбоцитов. Выявляются функционально неполноценные мегатромбоциты, фрагменты ядер мегакариоцитов.

Результаты гистохимического исследования гранулоцитов, биохимические параметры крови такие же, как и в развернутую стадию заболевания.

Стернальный пунктат: более значительно чем в развернутой стадии подавлен эритроцитарный росток, увеличено содержание миелобластных клеток, эозинофилов и базофилов. Уменьшено количество мегакариоцитов.

Цитогенетический анализ: в миелоидных клетках выявляется специфический маркер хронического миелолейкоза - филадельфийская хромосома. Появляются другие хромосомные аберрации, что свидетельствует о возникновении новых клонов опухолевых клеток.

В терминальную стадию заболевания в фазу бластного криза:

Общий анализ крови: глубокое падение содержания эритроцитов и гемоглобина с полным отсутствием ретикулоцитов. Небольшой лейкоцитоз или лейкопения. Нейтропения. Иногда базофилия. Много бластов (свыше 30%). Лейкемический провал: в мазке зрелые нейтрофилы и бласты, а промежуточные созревающие формы отсутствуют. Тромбоцитопения.

Стернальный пунктат: уменьшено количество зрелых гранулоцитов, клеток эритроцитарной и мегакариоцитарной линий. Увеличено количество бластных клеток, в том числе аномальных с увеличенными, деформированными ядрами.

В гистологических препаратах лейкемид кожи выявляются бластные клетки.

Обобщенные критерии клинико-лабораторной диагностики хронического миелолейкоза:

• 
  Нейтрофильный лейкоцитоз в периферической крови свыше 20х10⁹/л.
  
• 
  Присутствие в лейкоцитарной формуле пролиферирующих (миелоциты, промиелоциты) и созревающих (миелоциты, метамиелоциты) гранулоцитов.
  
• 
  Эозинофильно-базофильная ассоциация.
  
• 
  Миелоидная гиперплазия костного мозга.
  
• 
  Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.
  
• 
  Обнаружение филадельфийской хромосомы в клетках крови.
  
• 
  Спленомегалия.
  

Калинико-лабораторные критерии оценки групп риска, необходимые для выбора оптимальной тактики лечения развернутой стадии хронического миелолейкоза.

• 
  В периферической крови: лейкоцитоз свыше 200х10⁹/л, бластов меньше 3%, сумма бластов и промиелоцитов больше 20%, базофилов больше 10%.
  

---

• 
  Тромбоцитоз больше 500х10⁹/л или тромбоцитопения меньше 100х10⁹/л.
  
• 
  Гемоглобин меньше 90 г/л.
  
• 
  Спленомегалия - нижних полюс селелезки на 10 см ниже левой реберной дуги.
  
• 
  Гепатомегалия – передний край печени ниже правой реберной дуги на 5 см и более.
  

Низкий риск – наличие одного из признаков. Промежуточный риск – 2-3 признака. Высокий риск – 4-5 признаков.

Дифференциальный диагноз.

Проводится с лейкемоидными реакциями, острым лейкозом. Принципиальным отличием хронического миелолейкоза от похожих на него заболеваний является выявление в клетках крови филадельфийской хромосомы, сниженного содержания щелочной фосфатазы в нейтрофилах, эозинофильно-базофильная ассоциация.

План обследования.

• 
  Общий анализ крови.
  
• 
  Гистохимическое исследование содержание щелочной фосфатазы в нейтрофилах.
  
• 
  Цитогенетический анализ кариотипа клеток крови.
  
• 
  Биохимический анализ крови: мочевая кислота, холестерин, кальций, ЛДГ, билирубин.
  
• 
  Стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости.
  

Лечение.

При лечении больных хроническим миелолейкозом применяются следующие методы:

• 
  Терапия цитостатиками.
  
• 
  Введение альфа-2-интерферона.
  
• 
  Цитоферез.
  
• 
  Лучевая терапия.
  
• 
  Спленэктомия.
  
• 
  Пересадка костного мозга.
  

Терапию цитостатиками начинают в развернутую стадию заболевания. При низком и среднем риске применяют монотерапию одним цитостатиком. При высоком риске и в терминальную стадию заболевания назначается полихимиотерапия несколькими цитостатиками.

Препаратом первого выбора при лечении хронического миелолейкоза является гидроксимочевина, обладающая способностью подавлять митозы в лейкозных клетках. Начинают с 20-30 мг/кг/сутки per os за один прием. Еженедельно дозу корректируют в зависимости от изменений картины крови.

При отсутствии эффекта применяют миелосан по 2-4 мг в день. Если уровень лейкоцитов в периферической крови снижается наполовину доза препарата также уменьшается вдвое. Когда лейкоцитоз падает до 2010^9/л миелосан временно отменяют. Затем переходят на поддерживающую дозу - 2 мг 1-2 раза в неделю.

Кроме миелосана можно применять миелобромол по 0,125-0,25 один раз в день 3 недели, затем поддерживающее лечение по 0,125-0,25 один раз в 5-7-10 дней.

Полихимиотерапия может осуществляться по программе АВАМП, включающей в себя введение цитозара, метотрексата, винкристина, 6-меркаптопурина, преднизолона. Существуют и другие схемы многокомпонентной терапии цитостатиками.

---

Применение альфа-интерферона (реаферон, интрон А) обосновывается его способностью стимулировать противоопухолевый и противовирусный иммунитет. Хотя цитостатическим действием препарат не обладает, он все же способствует лейкопении и тромбоцитопении. Альфа-интерферон назначают в виде подкожных инъекций по 3-4 млн. ЕД/м² 2 раза в неделю в течение полугода.

Цитоферез позволяет уменьшить содержание лейкоцитов в периферической крови. Прямым показанием к применению этого метода является резистентность к химиотерапии. В срочном цитоферезе нуждаются больные с синдромом гиперлейкоцитоза и гипертромбоцитоза с преимущественным поражением головного мозга, сетчатки глаз. Сеансы цитофереза проводят от 4-5 раз в неделю до 4-5 раз в месяц.

Показанием для локальной лучевой терапии является гигантская спленомегалия с периспленитом, опухолеподобные лейкемиды. Доза гамма-лучевого воздействия на селезенку около 1 Грей.

Спленэктомия применяется при угрожающем разрыве селезенки, глубокой тромбоцитопении, выраженном гемолизе эритроцитов.

Хорошие результаты дает пересадка костного мозга. У 60% больных подвергшихся этой процедуре достигается полная ремиссия.

Прогноз.

Средняя продолжительность жизни больных хроническим миелолейкозом при естественном течении без лечения 2-3,5 года. Применение цитостатиков увеличивает продолжительность жизни до 3,8-4,5 лет. Более значительное удлинение продолжительности жизни больных возможно после трансплантации костного мозга.

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1

Какая формулировка соответствует определению хронического миелолейкоза?

1. 
   Миелопролиферативное заболевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предшественников, способных дифференцироваться до зрелых гранулоцитов, эритроцитов, тромбоцитов.
   
2. 
   Миелопролиферативное заболевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предшественников, способных дифференцироваться до зрелых гранулоцитов, тромбоцитов.
   
3. 
   Миелопролиферативное заболевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предшественников, способных дифференцироваться до зрелых гранулоцитов преимущественно нейтрофильного ряда.
   
4. 
   Миелопролиферативное заболевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предшественников, способных дифференцироваться до зрелых гранулоцитов, лимфоцитов.
   
5. 
   Миелопролиферативное заболевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предшественников, способных дифференцироваться до миелоцитов.
   

---

2

Что может являться этиологическим или пусковым фактором хронического миелолейкоза?

1. 
   Вирусная инфекция.
   
2. 
   Ионизирующая радиация.
   
3. 
   Токсические воздействия.
   
4. 
   Все перечисленное.
   
5. 
   Ничего из перечисленного.
   

3

Какие аберрации кариотипа клеток крови являются типичными для хронического миелолейкоза?

1. 
   Трисомия X.
   
2. 
   Филадельфийская хромосома.
   
3. 
   Полиплоидия хромосомного набора.
   
4. 
   Все перечисленное.
   
5. 
   Ничего из перечисленного.
   

4

В каких клетках можно обнаружить филадельфийскую хромосому у больных хроническим миелолейкозом?

1. 
   Т-лимфоциты.
   
2. 
   Макрофаги.
   
3. 
   Гранулоциты.
   
4. 
   Во всех перечисленных.
   
5. 
   Ни в одних из перечисленных.
   

5

Какой патогенетический механизм не типичен для хронического миелолейкоза?

1. 
   Клетки опухолевого клона дифференцируются до зрелых нейтрофилов.
   
2. 
   Сохраняется способность трехростковой - эритроцитарной, миелоцитарной, мегакариоцитарной дифференциации опухолевого клона.
   
3. 
   Снижена экспрессия генов апоптоза у зрелых нейтрофилов опухолевого клона.
   
4. 
   Компенсаторная гиперплазия и лейкемическая инфильтрация приводят к выраженной спленомегалии.
   
5. 
   Опухолевый клон кроветворных клеток распространяется по костному мозгу, метастазирует в кожу, селезенку, печень, другие органы и ткани.
   

6

Какими миелопролиферативными заболеваниями может осложняться или завершаться хронический миелолейкоз?

1. 
   Острым лейкозом.
   
2. 
   Хроническим лимфолейкозом.
   
3. 
   Истинной полицитемией.
   
4. 
   Любым из перечисленных.
   
5. 
   Ни одним из перечисленных.
   

7

Какие осложнения типичны для хронического миелолейкоза.

1. 
   Тромбоцитопеническая пурпура.
   
2. 
   Апластическая анемия.
   
3. 
   Гемолитическая анемия.
   
4. 
   Все типичны.
   
5. 
   Ни одно не типично.
   

8

Какие стадий в клиническом развитии хронического миелолейкоза не существует?

1. 
   Начальной.
   
2. 
   Развернутой.
   
3. 
   Терминальной с миелопролиферативной акселерацией.
   
4. 
   Терминальной с бластным кризом.
   
5. 
   Все упомянутые стадии существуют.
   

9

Какие клинические проявления типичны для начальной стадии хронического миелолейкоза?

1. 
   Высокая лихорадка.
   
2. 
   Боли в суставах.
   
3. 
   Общая слабость, потливость, резко выраженное похудение.
   
4. 
   Тупые ноющие боли в костях, небольшая спленомегалия.
   
5. 
   Все типичны.
   

10

Какие клинические проявления типичны для развернутой стадии хронического миелолейкоза?

---

1. 
   Повышение температуры тела.
   
2. 
   Большая потеря массы тела.
   
3. 
   Общая слабость, потливость, резко выраженное похудение.
   
4. 
   Интенсивные боли в костях, выраженная спленомегалия.
   
5. 
   Все типичны.
   

11

Какое осложнение хронического миелолейкоза вызовет у больного острую боль в левой половине живота, шум трения брюшины, подъем температуры?

1. 
   Разрыв селезенки.
   
2. 
   Инфаркт селезенки.
   
3. 
   Острая кишечная непроходимость.
   
4. 
   Любое из перечисленных.
   
5. 
   Ни одно из перечисленных.
   

12

Какие патологические метаболические сдвиги могут вызвать появление конкрементов в мочевых путях у больных хроническим миелолейкозом?

1. 
   Гиперхолестеринемия.
   
2. 
   Гипербилирубинемия.
   
3. 
   Гиперурикемия.
   
4. 
   Все перечисленные.
   
5. 
   Ни один из перечисленных.
   

13

Какие симптомы не типичны для фазы миелопролиферативной акселерации терминальной стадии хронического миелолейкоза?

1. 
   Сильные боли в костях, позвоночнике.
   
2. 
   Увеличенная селезенка занимает до 2/3 объема брюшной полости.
   
3. 
   Розовые и коричневые лейкемиды на коже.
   
4. 
   Все не типичны.
   
5. 
   Все типичны.
   

14

Какие симптомы не типичны для бластного криза в терминальную стадию хронического миелолейкоза?

1. 
   Крайне тяжелое общее состояние больного.
   
2. 
   Разноцветные кровоподтеки на коже.
   
3. 
   Увеличенные лимфоузлы каменистой плотности.
   
4. 
   Болезненные уплотнения, узлы на коже лица, рук, туловища.
   
5. 
   Малиново-красный цвет видимых слизистых.
   

15

Какой лейкоцитоз типичен для начальной стадии хронического миелолейкоза?

1. 
   Отсутствие лейкоцитоза.
   
2. 
   Лейкоцитоз до 15-30х10⁹/л.
   
3. 
   Лейкоцитоз 30-300х10⁹/л.
   
4. 
   Лейкоцитоз свыше 300х10⁹/л.
   
5. 
   Любой вариант типичен.
   

16

Какой лейкоцитоз типичен для развернутой стадии хронического миелолейкоза?

1. 
   Отсутствие лейкоцитоза.
   
2. 
   Лейкоцитоз до 15-30х10⁹/л.
   
3. 
   Лейкоцитоз 30-300х10⁹/л.
   
4. 
   Лейкоцитоз свыше 300х10⁹/л.
   
5. 
   Любой вариант типичен.
   

17

Какой лейкоцитоз типичен для фазы миелопролиферативной акселерации терминальной стадии хронического миелолейкоза?

1. 
   Отсутствие лейкоцитоза.
   
2. 
   Лейкоцитоз до 15-30х10⁹/л.
   
3. 
   Лейкоцитоз 30-300х10⁹/л.
   
4. 
   Лейкоцитоз свыше 300х10⁹/л.
   
5. 
   Любой вариант типичен.
   

18

Какие отклонения в биохимическом анализе крови могут иметь место при хроническом миелолейкозе?

---

Смотрите также файлы

• Программа Детская и возрастная психология.docx

• Занятие по теме Негосударственные пенсионные фонды Задание.docx

• Психология обеспечения социальной работы.pdf

• Методическое пособие к выполнению самостоятельной и лабораторных работ и курсового проекта по дисциплине Организация баз данных для студентов направления подготовки бакалавров.docx

• Лабораторная работа по дисциплине Системы управления базами данных (1ая часть).docx