БИЛЕТ № 35

1. Методика исследования сердечно-сосудистой системы детей: перкуссия,

аускультация. Границы относительной сердечной тупости детей в различные

возрастные периоды.

Перкуссия границ относительной тупости сердца. Перкуссия границ относительной тупости сердца определяются способом опосредованной (тишай-шей) или непосредственной перкуссии. Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку и соответствует истин-ным границам сердца. Определяют сначала правую, затем левую, и далее верх-нюю границу. При определении правой границы сердца сначала находят верх-нюю границу печеночной тупости, осуществляют перкуссию до получения тупого звука. Затем палец-плессиметр переставляют на одно межреберье вверх (на нижний край легкого), разворачивают его параллельно грудине и, начиная с ключичной линии, перкутируют по направлению к грудине до появления притупления перкуторного звука.

Для определения левой границы относительной сердечной тупости проводят перкуссию по межреберью, где был обнаружен верхушечный толчок, начиная от средней аксиллярной линии по направлению к грудине. Палец-плессиметр должен быть обращен своей тыльной стороной кпереди, то есть прилегать к грудной клетке боковой, а не ладонной поверхностью. Перкутирующий палец располагается строго над плессиметром, нанося удары сагиттально, то есть перпендикулярно передней поверхности самого сердца, а не боковой поверхности грудной клетки (рис. 90). При описании левой границы сердца указывают ее расстояние от срединно-ключичной линии. В норме левая граница сердца всегда совпадает с верхушечным толчком. Верхняя граница определяется по левой па-растернальной линии, начиная с первого межреберья. Парастернальная линия располагается на середине расстояния между левой стернальной (проходит по левому краю грудины) и среднеключичной линиями. Особенностью определения верхней границы сердца является следующее. Палец-плессиметр располагается параллельно ключице, а перкуторный шаг равен ширине пальца, то есть перкуссия ведется не по межреберьям. При оценке левой границы указывают межребе-рье (ребро), где она определяется.

Граница	До 2 лет	С 3 до 7 лет		С 8 до 12 лет
Верхняя	II ребро	II межреберье		3 ребро
Левая	На 1,5-2 см кнаружи от срединноключичной линии.			По срединноключичной линии или на 1,5 см от нее.
Правая	Правая парастенальная линия		Кнутри от парастернальной липни	На середине расстояние между правой парастернальной и стернальной линиями

---

Правая парастенальная линия Кнутри от парастернальной липни На середине расстояние между правой парастернальной и стернальной линиями

Существенное диагностическое значение при подозрении на поражение сердца имеет определение его конфигурации, для чего после установления правой и левой границ относительной тупости проводят перкуссию в других, более высоко расположенных межреберьях (от четвертого до второго). Полученные пограничные точки позволяют судить о конфигурации сердца, его размерах, ширине сосудистого пучка. При отсутствии патологии по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком определяется тупой угол.

Аускультация: выслушивание ребенка должно проводиться в горизонтальном и вертикальном положении, а также после физической нагрузки, выслушивание старших детей должно проводиться в период задержки дыхания (после глубокого вдоха и последующего выдоха) для устранения дыхательных шумов, мешающих выслушиванию звуковых явлений сердца. Выслушивание проводится одним и тем же стето- или фонендоскопом, причем для наиболее адекватного дифференцирования высоких звуков мембрана его должна быть плотно прижата к грудной стенке, низких слегка. Выслушивание проводится в общепринятых точках (местах наилучшего выслушивания звуковых явлений) в определенной последовательности. При подозрении на заболевание не ограничиваются аускультацией только классических точек, а выслушивают всю область сердца, а также ряд экстракардиальных точек. Для удобства классиче-ские точки обозначаются цифрой (по межреберью) и первыми буквами то-пографических линий. Точка митрального клапана обозначается как 4(5) ЛСК, точка аортального клапана - 2ПС (второе межреберье по левому краю груди-ны), точка пульмонального клапана - 2ЛС, точка трикуспидального клапана - 4ЛС, точка Боткина - 3/4 ЛС.

Порядок выслушивания:

- 4(5)ЛСК (четвертое или пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии). Область верхушечного толчка (звуковые явления с митрального кла-пана).

- 2ПС (второе межреберье справа у края грудины). Звуковые явления с аор-тального клапана.

- 2ЛС (второе межреберье слева у края грудины). Звуковые явления с клапана легочной артерии.

- 4ПС (область нижней трети грудины у мечевидного отростка, чуть правее от срединной линии). Звуковые явления с трикуспидального клапана.

---

- 3(4)ЛС - точка Боткина (звуковые явления с аортального и митрального клапанов).

Точка Боткина располагается на пересечении линии от точки аортального клапана к верхушечному толчку с левым краем грудины. Обычно это третье или четвертое межреберье. Аускультативная характеристика включает в себя оценку ритмичности (ритмичные, аритмичные), звучности (глухие, приглушенные, звучные, хлопающие), ясности или компактности (ясные, или компактные, расщепление, раздвоение) тонов и их соотношения. Помимо этого указывают наличие экстратонов, шумов.

I тон возникает во время систолы после длинной паузы, соответствует пульсовому удару на сонной и лучевой артериях или верхушечному толчку. По характеру он продолжительный и низкий. Как правило, его амплитуда в полтора-два раза выше амплитуды II тона на верхушке, примерно равна амплитуде II тона в точке Боткина и в полтора-два раза меньше амплитуды II тона на основании сердца (точки аортального и пульмонального клапана).

II тон образуется во время диастолы после короткой паузы, менее продолжи-тельный и более высокий, чем I тон. При сравнении амплитуды II тона на основании сердца можно отметить акцент II тона на легочной артерии (амплитуда II тона в точке пульмонального клапана выше, чем в точке аортального клапана) или на аорте (обратная ситуация). Небольшое преобладание II тона на легочной артерии по сравнению с аортальной точкой физиологично для детского возраста (до 12-13 лет). Довольно часто, особенно у детей с астеническим телосложением, выслушивается III тон, который следует почти сразу за II тоном. Критерием его физиологичности является сравнительно низкая амплитуда (меньше половины I тона в точке выслушивания). IV тон в норме практически никогда не выслушивается. Кроме тонов, могут выслушиваться и другие звуковые явления. Например, во время систолы - экстратоны изгнания, натяжения папиллярных мышц, а во время диастолы - щелчок (тон) открытия митрального клапана. Ослабление или усиление звучности тонов не обязательно ука-зывает на заболевание сердца. На изменение звучности большое влияние оказывают степень развития подкожного жирового слоя, мускулатуры, эмоци-ональное состояние ребенка.

2. Витамин-D-дефицитный рахит у детей. Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, критерии диагностики.

---

Витамин – Д – дефицитный рахит (ВДДР) связан с недостатком поступления витамина Д с пищей или нарушения его образования из 7 – дегидрохолестерина в коже под влиянием УФО. Рахит является мультифакторным заболеванием, так как разбалансировка кальций регулирующих механизмов может быть вызвана многими причинами эндогенного и экзогенного характера.

Экзогенные причины развития рахита: недостаточное поступление витамина Д с пищей, низкая инсоляция.

Эндогенные: нарушение всасывания в кишечнике витамина Д, кальция, фосфора, нарушение метаболизма витамина Д в печени и почках, нарушение реабсорбции кальция и фосфора в почках и др.

Со стороны матери к развитию рахита предрасполагают: неудовлетворительные жилищные условия, юный возраст матери и возраст старше 35 лет, частые беременности с коротким интервалом, аборты, гестозы, экстрагенитальная патология: обменные заболевания, патология желудочно – кишечного тракта, почек, вредные привычки, дефекты в питании (дефицит белка, кальция, фосфора, витаминов Д, В₁, В_2, В₆, таких микроэлементов, как магний, цинк, железо, медь, кобальт, участвующих в построении костной ткани), гиподинамия, недостаточное пребывание на солнце и свежем воздухе, особенно во время беременности.

Со стороны ребенка к развитию рахита предрасполагают:

- время рождения (июнь – декабрь),

- недоношенность,

- морфофункциональная незрелость,

- масса при рождении (более 4 кг),

- быстрая прибавка в массе в первые 3 месяца жизни,

- нерациональное вскармливание,

- недостаточное пребывание на свежем воздухе;

- недостаточный двигательный режим: тугое пеленание, отсутствие ЛФК и массажа;

- перинатальная энцефалопатия с поражением третьего желудочка;

- заболевания кожи, печени, почек, синдром мальабсорбции, частые ОРВИ, кишечные инфекции;

- прием противосудорожных препаратов (фенобарбитал и др.).

Рахит особенно часто встречается у недоношенных детей, чему в значительной степени содействует гипоксически – ишемеческие повреждения головного мозга. Гипоксия отрицательно сказывается на метаболизме клеток, повреждая их мембраны. У таких детей нередко отмечается длительная гипокальциемия, являющаяся фоном, на котором развивается рахит.

---

+У недоношенных детей по сравнению с доношенными, частота заболевания рахитом значительно выше. Это обусловлено уменьшенным запасом витамина Д, кальция и фосфора, недостаточной минерализацией скелета, более выраженной склонностью к ацидозу, гипопротеинемией, низким уровнем лимонной кислоты в сыворотке крови, увеличенной потребностью в кальции и фосфоре вследствие усиленного роста после рождения, нарушением всасывания в кишечнике жиров и витамина Д, незрелостью ферментных систем печени и почек, частыми инфекционными болезнями и желудочно – кишечными расстройствами.

Патогенез рахита

Основными патогенетическими звеньями в развитии рахита являются дефицит витамина Д и его активных метаболитов, недостаточность кальций регулирующей системы, снижение всасывания кальция и фосфора в кишечнике, гиперпаратиреоидизм, усиленная потеря фосфора с мочой, ацидоз. Гипокальциемия немедленно активирует синтез паратиреоидного гормона, который усиливает выведение Са из костной ткани в кровь, а также экскрецию Р почками в результате уменьшения его реабсорбции в почечных канальцах. Все это приводит к нарушению процессов костеобразования, развитию остеопений и остеомаляции. Наиболее сильно поражаются те кости, рост которых наиболее интенсивен в этот период. Одним из ранних признаков нарушений костной системы является краниотабес (размягчение) задних частей теменных костей и чешуи затылочной кости. У больных рахитом отмечается позднее закрытие родничков и швов. Зубы прорезываются с большим опозданием. Во втором полугодии жизни появляются рахитические изменения: позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз); грудной клетки (развернутость нижней апертуры грудной клетки, деформации ее по типу «грудь сапожника», «куриная грудь», на ней определяется «гаррисонова борозда»; костей таза («плоский или клювовидный таз»); нижних конечностей («Х-образные или О-образные ноги»). Другим симптомом поражения костей является симптом остеоидной гиперплазии, проявляющийся «реберными четками», «браслетами», «нитями жемчуга». При этом происходит деминерализация костей в условиях гипокальциемии, гипоксии, гипоцитратемии, метаболического ацидоза. Нарушается синтез коллагена в условиях дефицита метаболитов витамина Д и аминоацидурии – идет избыток разрастания коллагена в кости, накопление остеоида с нарушенной структурой и отсутствием кальция.

Мышечная гипотония и электролитные сдвиги у больных рахитом сопровождаются нарушением моторики желудочно-кишечного тракта и появлениям склонности к запорам. Гипотония мышц передней брюшной стенки приводит к образованию характерного «лягушачьего живота». Увеличивается печень, селезенка.

---

Смотрите также файлы

• Ответ Программная платформа, определяющая структуру программной системы.docx

• Практические (ситуационные) задачи по дисциплине корпоративная социальная ответственность проблемноаналитические задания.docx

• Фыыччавпвапвапыыывсс.docx

• Утверждаю фиодолжность обзор программного.pdf

• 1. Составляется список факторов, влияющих на размещение производства.docx