ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 42
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
испытывают значительные болевые ощущения, что при больших ожоговых площадях требует использования обезболивающих обезболивающих препаратов. К тому же повязка, по мнению М.И. Канекевича (1939), может служить «термостатом» для размножения патогенной микрофлоры. При перевязках с поверхности раны удаляется раневой секрет, который на стадии заживления раны является питательной средой для регенерации тканей. Раздражая гранулирующую поверхность ожоговой раны, повязка способствует избыточному разрастанию грануляций и появлению грубых рубцов. Травмируя нарождающийся эпителий, она задерживает процесс эпителизации.
Полуоткрытый метод лечения ожогов является промежуточным между закрытым и открытым методом и осуществляется с помощью марлевых салфеток, смоченных антисептиками и накладываемых на ожоговую рану 3-4 раза в день.
Открытый метод лечения ожогов заключаетсяв том, что ожоговая рана, обработанная антисептиками, подвергается воздействию внешних факторов окружающей ее среды: воздуха, света, температуры, влажности. Он применяется при ожогах с большой площадью поражения тканей.
Из преимуществ этого метода лечения ожогов следует выделить: отсутствие травмирующего действия повязки; воздействие света, воздуха, температурного фактора на микрофлору ожоговой раны и на процессы регенерации. При открытом методе лечения ожогов происходит образование корки (струпа), состоящей и свернувшихся крови, лимфы, фибрина. Этот струп впитывает в себя раневой секрет вместе с микроорганизмами.
Главным недостатком этого метода лечения ожогов является опасность попадания микрофлоры на ожоговую рану. Чтобы этого не произошло, пострадавшие с ожогами должны находится в помещении, где строго выполняются все правила асептики. Кроме того, открытый метод лечения нельзя применять при циркулярных ожоговых ранах.
Смешанный метод лечения ожогов включает в себя применение сначала открытого метода, а затем переход на закрытое лечение повязками, или лечение одной ожоговой раны открытым методом, а другой – закрытым.
Местное лечение ожогов. Анализ литературы, посвященной проблеме местного лечения ожогов, позволяет констатировать, что хирурги чаще используют закрытый метод лечения с предварительной и тщательной обработкой обожженной поверхности – первичной обработкой ожога.
Местное лечение ожоговой поверхности определяется степенью поражения тканей. При ожогах I степени используют лечебные мероприятия, которые способствуют уменьшению болей. Для этого ожоговая поверхность может быть обработана 3-5% раствором марганцовокислого калия, смазана вазелином, маслом или сульфаниламидными эмульсиями. Для предупреждения травматизации тканей в зоне ожога на нее накладывается сухая повязка.
Обожженная поверхность при ожогах II-IV степени должна рассматриваться как рана, являющаяся, прежде всего, входными воротами для инфекции. Поэтому она во всех случаях подлежит первичной обработке, которая должна проводиться независимо от сроков поражения, величины и степени ожога у всех пострадавших. При этом, чем раньше осуществляется первичная обработка ожога, тем лучше исход. Единственным противопоказанием к проведению первичной обработки является пребывание пострадавшего в состоянии шока.
Первичная обработка ожоговой поверхности должна проводиться в условиях операционной и совершенно безболезненно, чему способствуют предварительное введение морфина и выполнение новокаиновых блокад (поясничной, вагосимпатической, футлярной). Если блокаду применить не удается, используют наркоз.
Обработку ожоговой поверхности наиболее часто производят по методу, предложенному Willbouchewitch (1893), соблюдая принцип бережного отношения к тканям. По ее мнению этот метод позволяет привести ожоговую рану в асептическое состояние.
Подробно о местном лечении ожогов будет сказано на практических занятиях. Здесь же отметим, что на 4-5-й день в зоне ожога I степени появляется шелушение кожи (отторгается поверхностный слой кожи). Впоследствии на месте ожога может остаться пигментированный участок кожи.
При ожоге II степени (если ожоговые пузыри не вскрываются) отслоенный и омертвевший эпителий тускнеет, несколько сморщивается и затем, как только заканчивается процесс эпителизации обнаженной поверхности сосочкового слоя, отпадает. При гладком течении патологического процесса ожоговая рана эпителизируется.
Ожоги III степени часто осложняются развитием инфекции и протекают с явлениями нагноения. На границе омертвевшего участка образуется демаркационная линия, постепенно отделяющая мертвые ткани от здоровых. Отторжение некротических участков наступает на 2-3-й неделе после ожога. Остатки некротизированной ткани отторгаются или расплавляются. Раневая поверхность покрывается фибрином. Процесс заживления ожоговой раны обычно заканчивается развитием грануляционной ткани. При больших ожоговых ранах на месте грануляционной ткани появляются грубые рубцы.
При ожогах III степени, когда ожоговая рана занимает большую площадь поверхности тела, при лечении широко используется свободная пересадка кожи. Детали пластической хирургии излагаются в специальной лекции этого учебного пособия.
При поверхностных ожогах (II-IIIа степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких (IIIб–IV) – более 10% развивается комплекс клинических симптомов, обозначаемых как ожоговая болезнь.
Клинически ожоговая болезнь проявляется шоком, острой токсемией и септикотоксемией.
К развитию ожоговой болезни приводят: сильнейшее раздражение периферической и центральной нервной системы (болевой симптом); расстройство гемодинамики; нарушение кислотно-щелочного равновесия; быстро развивающиеся явления интоксикации как продуктами распада тканей, так и продуктами жизнедеятельности микробов; и, наконец, выключение на большом пространстве физиологической функции (дыхательной и выделительной) такого важного органа, как кожа.
Ведущим фактором в развитии шока является огромный поток раздражителей, действующих при ожоге на нервные рецепторы кожи, который передается по афферентным путям в центральную нервную систему, вызывая в ней очаги парабиотического состояния, нарушающих функцию сосудодвигательного и дыхательного центров. Чем больше площадь ожога, тем обширнее зона раздражений, идущих от периферии к центру, тем сильнее процессы возбуждения и торможения, возникающие в коре головного мозга, и тем больше условий для развития шока. Таким образом, ожоговый шок является разновидностью травматического шока. Однако он имеет существенные отличия от последнего, главным из которых является резкое увеличение проницаемости капилляров и большая величина плазмопотери с последующим сгущением крови. Это обстоятельство определяет особенности течения и лечения ожогового шока.
Значительная гемоконцентрация характеризуется следующими признаками: показатель гемоглобина повышается до 125%, количество эритроцитов увеличивается до 7500000, показатель гематокрита составляет 62,5. Количество белка плазмы уменьшается с 8,0 до 6,5.
При ожогах, занимающих большую поверхность тела, имеет место уменьшение хлоридов крови и резкое увеличение их в обожженных участках кожи. Отмечается переполнение хлоридами и здоровых участков кожи.
Вероятность развития шока больше при ожогах
, локализующихся на лице и туловище. При этом при глубоких ожогах шок встречается чаще и протекает более тяжело, чем при поверхностных.
Ожоговый шок протекает двухфазно. Первая фаза (эректильная) кратковременная, проявляется в виде общего возбуждения. Артериальное давление повышается, учащается пульс, дыхание становится частым.
Вторая фаза (торпидная) более длительна по времени. Основным симптомом ее является неукротимая жажда. Боль отступает на второй план даже при ожогах лица и рук. У части больных отмечается беспокойство и общее моторное возбуждение, однако большинство из них вялы и апатичны. Сознание сохранено, к окружающему больные равнодушны, на вопросы отвечают с трудом. Кожа их бледна, покрыта холодным потом, нос заострен, глаза впалые, окружены синевой. Конечности холодные, температура тела снижена. Пульс учащен до 100-120 уд. в 1 мин, слабого наполнения, АД снижено, дыхание поверхностное, учащенное. Иногда бывает рвота, уменьшается количество выделяемой мочи.
Анализ случаев смерти от ожогов показал, что значительное количество пострадавших, которых удалось вывести из состояния ожогового шока, погибало в ранние сроки (на 4-10 день) после травмы от острой ожоговой токсемии.
Острая ожоговая токсемия. Существующие теории объясняют развитие токсемии в основном следующими явлениями: всасыванием из участков ожога продуктов распада белков; инфицированием ожоговых поверхностей и всасыванием микробных токсинов; нарушением функции паренхиматозных органов; обезвоживанием организма; биохимическими нарушениями – гипопротеинемией, гипохлоремией, ацидозом и азотемией.
Острая токсемия проявляется усилением болей в зоне ожога, появлением у больных общего возбуждения или, наоборот, угнетения. Наблюдается частая повторная рвота, подергивание конечностей и туловища. Температура тела в высокая (до 40°С и более). Кожные покровы цианотичны, серо-пепельного цвета. Вокруг обожженных участков кожи наблюдается реактивная эритема. Черты лица заостряются, глаза западают, зрачки несколько расширены, больной с трудом открывает глаза. Пульс частый, слабого наполнения, АД нормальное, дыхание поверхностное, аритмичное.
Тяжелые расстройства биофизикохимического характера, развивающие в организме пострадавшего с большими ожоговыми поверхностями в результате ожогового шока и острой ожоговой токсемии, приводят к генерализации инфекции в организме, что обусловливает возникновение следующей стадии ожоговой болезни –
септикотоксемии, которая и приводит к летальному исходу.
В этой стадии продолжает прогрессировать нарушение кровообращения внутренних органов в результате капиллярного стаза, тромбоза артерий и вен мелкого и среднего калибра. Особенно резко эти изменения выражены в сосудах желудка и кишечника, а также легких. У пострадавших появляются острые язвы желудка и кишечника, что может привести к развитию кровотечения и перитонита. У них часто возникает тяжелая пневмония.
Лечение ожоговой болезни должно включать в себя мероприятия, направленные на борьбу с шоком и уменьшение интоксикации организма (лечение ожоговой токсемии).
Борьба с шоком включает в себя:
1) согревание больного, осуществляемое немедленным помещением его в теплую «противошоковую» палату, температура воздуха в которой должна быть в пределах 23-250С.
2) обезболивание, для чего назначают введение 1-2 мл 1% раствора морфина, который при больших площадях ожога предпочтительно вводить внутривенно.
3) широкий блок симпатической нервной системы поясничной области, циркулярный блок обожженной конечности во всю ее толщу (футлярная блокада) и инфильтрация новокаином тканей вокруг очага поражения (метод А.В. Вишневского). Выполнение новокаиновых блокад и футлярной футлярной анестезии устраняет болевой симптом, прекращает поступление патологических импульсов в ЦНС и нормализует ее функцию.
4) ликвидацию гемоконцентрации и плазмопотери путем внутривенного введения полиглюкина и плазмы.
Лечение острой ожоговой токсемии направлено на ликвидацию интоксикации, возникающей в результате действия на организм больного продуктов распада тканей и продуктами жизнедеятельности развивающихся в ожоговой ране микроорганизмов.
Для этого необходимо:
1) тщательно обрабатывать раневую поверхность - удалять некротизированные ткани и создавать условия, неблагоприятные для жизнедеятельности микрофлоры;
2) внутривенно вводить антибиотики широкого спектра действия;
3) внутривенно вводить большие количества жидкости – физиологический раствор, 5% раствор глюкозы;
4) через 1-2 дня для борьбы с анемией переливать 250-500 мл крови;
5) переливать плазму крови и кровезаменители, обладающие дезинтоксикационным действием и позволяющие восстановить белковое и кислотно-щелочное состояние внутренней среды организма.
В 1956-1960 гг. появились работы (Л.Н. Пушкарь), в которых указывается на хороший лечебный эффект при ожоговой токсемии иммунотерапии. Было установлено, что в крови обожженных появляются специфические аутоантитела, содержание которых нарастает к 20-49 дню. Поэтому для лечения ожоговой токсемии стали применять кровь, сыворотку и плазму доноров, перенесших ожоги. К сожалению возможности получения иммунных препаратов от доноров ограничены, и в широкой клинической практике использовать их невозможно.
Полуоткрытый метод лечения ожогов является промежуточным между закрытым и открытым методом и осуществляется с помощью марлевых салфеток, смоченных антисептиками и накладываемых на ожоговую рану 3-4 раза в день.
Открытый метод лечения ожогов заключаетсяв том, что ожоговая рана, обработанная антисептиками, подвергается воздействию внешних факторов окружающей ее среды: воздуха, света, температуры, влажности. Он применяется при ожогах с большой площадью поражения тканей.
Из преимуществ этого метода лечения ожогов следует выделить: отсутствие травмирующего действия повязки; воздействие света, воздуха, температурного фактора на микрофлору ожоговой раны и на процессы регенерации. При открытом методе лечения ожогов происходит образование корки (струпа), состоящей и свернувшихся крови, лимфы, фибрина. Этот струп впитывает в себя раневой секрет вместе с микроорганизмами.
Главным недостатком этого метода лечения ожогов является опасность попадания микрофлоры на ожоговую рану. Чтобы этого не произошло, пострадавшие с ожогами должны находится в помещении, где строго выполняются все правила асептики. Кроме того, открытый метод лечения нельзя применять при циркулярных ожоговых ранах.
Смешанный метод лечения ожогов включает в себя применение сначала открытого метода, а затем переход на закрытое лечение повязками, или лечение одной ожоговой раны открытым методом, а другой – закрытым.
Местное лечение ожогов. Анализ литературы, посвященной проблеме местного лечения ожогов, позволяет констатировать, что хирурги чаще используют закрытый метод лечения с предварительной и тщательной обработкой обожженной поверхности – первичной обработкой ожога.
Местное лечение ожоговой поверхности определяется степенью поражения тканей. При ожогах I степени используют лечебные мероприятия, которые способствуют уменьшению болей. Для этого ожоговая поверхность может быть обработана 3-5% раствором марганцовокислого калия, смазана вазелином, маслом или сульфаниламидными эмульсиями. Для предупреждения травматизации тканей в зоне ожога на нее накладывается сухая повязка.
Обожженная поверхность при ожогах II-IV степени должна рассматриваться как рана, являющаяся, прежде всего, входными воротами для инфекции. Поэтому она во всех случаях подлежит первичной обработке, которая должна проводиться независимо от сроков поражения, величины и степени ожога у всех пострадавших. При этом, чем раньше осуществляется первичная обработка ожога, тем лучше исход. Единственным противопоказанием к проведению первичной обработки является пребывание пострадавшего в состоянии шока.
Первичная обработка ожоговой поверхности должна проводиться в условиях операционной и совершенно безболезненно, чему способствуют предварительное введение морфина и выполнение новокаиновых блокад (поясничной, вагосимпатической, футлярной). Если блокаду применить не удается, используют наркоз.
Обработку ожоговой поверхности наиболее часто производят по методу, предложенному Willbouchewitch (1893), соблюдая принцип бережного отношения к тканям. По ее мнению этот метод позволяет привести ожоговую рану в асептическое состояние.
Подробно о местном лечении ожогов будет сказано на практических занятиях. Здесь же отметим, что на 4-5-й день в зоне ожога I степени появляется шелушение кожи (отторгается поверхностный слой кожи). Впоследствии на месте ожога может остаться пигментированный участок кожи.
При ожоге II степени (если ожоговые пузыри не вскрываются) отслоенный и омертвевший эпителий тускнеет, несколько сморщивается и затем, как только заканчивается процесс эпителизации обнаженной поверхности сосочкового слоя, отпадает. При гладком течении патологического процесса ожоговая рана эпителизируется.
Ожоги III степени часто осложняются развитием инфекции и протекают с явлениями нагноения. На границе омертвевшего участка образуется демаркационная линия, постепенно отделяющая мертвые ткани от здоровых. Отторжение некротических участков наступает на 2-3-й неделе после ожога. Остатки некротизированной ткани отторгаются или расплавляются. Раневая поверхность покрывается фибрином. Процесс заживления ожоговой раны обычно заканчивается развитием грануляционной ткани. При больших ожоговых ранах на месте грануляционной ткани появляются грубые рубцы.
При ожогах III степени, когда ожоговая рана занимает большую площадь поверхности тела, при лечении широко используется свободная пересадка кожи. Детали пластической хирургии излагаются в специальной лекции этого учебного пособия.
ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ
При поверхностных ожогах (II-IIIа степени) площадью более 15% поверхности тела и глубоких (IIIб–IV) – более 10% развивается комплекс клинических симптомов, обозначаемых как ожоговая болезнь.
Клинически ожоговая болезнь проявляется шоком, острой токсемией и септикотоксемией.
К развитию ожоговой болезни приводят: сильнейшее раздражение периферической и центральной нервной системы (болевой симптом); расстройство гемодинамики; нарушение кислотно-щелочного равновесия; быстро развивающиеся явления интоксикации как продуктами распада тканей, так и продуктами жизнедеятельности микробов; и, наконец, выключение на большом пространстве физиологической функции (дыхательной и выделительной) такого важного органа, как кожа.
Ведущим фактором в развитии шока является огромный поток раздражителей, действующих при ожоге на нервные рецепторы кожи, который передается по афферентным путям в центральную нервную систему, вызывая в ней очаги парабиотического состояния, нарушающих функцию сосудодвигательного и дыхательного центров. Чем больше площадь ожога, тем обширнее зона раздражений, идущих от периферии к центру, тем сильнее процессы возбуждения и торможения, возникающие в коре головного мозга, и тем больше условий для развития шока. Таким образом, ожоговый шок является разновидностью травматического шока. Однако он имеет существенные отличия от последнего, главным из которых является резкое увеличение проницаемости капилляров и большая величина плазмопотери с последующим сгущением крови. Это обстоятельство определяет особенности течения и лечения ожогового шока.
Значительная гемоконцентрация характеризуется следующими признаками: показатель гемоглобина повышается до 125%, количество эритроцитов увеличивается до 7500000, показатель гематокрита составляет 62,5. Количество белка плазмы уменьшается с 8,0 до 6,5.
При ожогах, занимающих большую поверхность тела, имеет место уменьшение хлоридов крови и резкое увеличение их в обожженных участках кожи. Отмечается переполнение хлоридами и здоровых участков кожи.
Вероятность развития шока больше при ожогах
, локализующихся на лице и туловище. При этом при глубоких ожогах шок встречается чаще и протекает более тяжело, чем при поверхностных.
Ожоговый шок протекает двухфазно. Первая фаза (эректильная) кратковременная, проявляется в виде общего возбуждения. Артериальное давление повышается, учащается пульс, дыхание становится частым.
Вторая фаза (торпидная) более длительна по времени. Основным симптомом ее является неукротимая жажда. Боль отступает на второй план даже при ожогах лица и рук. У части больных отмечается беспокойство и общее моторное возбуждение, однако большинство из них вялы и апатичны. Сознание сохранено, к окружающему больные равнодушны, на вопросы отвечают с трудом. Кожа их бледна, покрыта холодным потом, нос заострен, глаза впалые, окружены синевой. Конечности холодные, температура тела снижена. Пульс учащен до 100-120 уд. в 1 мин, слабого наполнения, АД снижено, дыхание поверхностное, учащенное. Иногда бывает рвота, уменьшается количество выделяемой мочи.
Анализ случаев смерти от ожогов показал, что значительное количество пострадавших, которых удалось вывести из состояния ожогового шока, погибало в ранние сроки (на 4-10 день) после травмы от острой ожоговой токсемии.
Острая ожоговая токсемия. Существующие теории объясняют развитие токсемии в основном следующими явлениями: всасыванием из участков ожога продуктов распада белков; инфицированием ожоговых поверхностей и всасыванием микробных токсинов; нарушением функции паренхиматозных органов; обезвоживанием организма; биохимическими нарушениями – гипопротеинемией, гипохлоремией, ацидозом и азотемией.
Острая токсемия проявляется усилением болей в зоне ожога, появлением у больных общего возбуждения или, наоборот, угнетения. Наблюдается частая повторная рвота, подергивание конечностей и туловища. Температура тела в высокая (до 40°С и более). Кожные покровы цианотичны, серо-пепельного цвета. Вокруг обожженных участков кожи наблюдается реактивная эритема. Черты лица заостряются, глаза западают, зрачки несколько расширены, больной с трудом открывает глаза. Пульс частый, слабого наполнения, АД нормальное, дыхание поверхностное, аритмичное.
Тяжелые расстройства биофизикохимического характера, развивающие в организме пострадавшего с большими ожоговыми поверхностями в результате ожогового шока и острой ожоговой токсемии, приводят к генерализации инфекции в организме, что обусловливает возникновение следующей стадии ожоговой болезни –
септикотоксемии, которая и приводит к летальному исходу.
В этой стадии продолжает прогрессировать нарушение кровообращения внутренних органов в результате капиллярного стаза, тромбоза артерий и вен мелкого и среднего калибра. Особенно резко эти изменения выражены в сосудах желудка и кишечника, а также легких. У пострадавших появляются острые язвы желудка и кишечника, что может привести к развитию кровотечения и перитонита. У них часто возникает тяжелая пневмония.
Лечение ожоговой болезни должно включать в себя мероприятия, направленные на борьбу с шоком и уменьшение интоксикации организма (лечение ожоговой токсемии).
Борьба с шоком включает в себя:
1) согревание больного, осуществляемое немедленным помещением его в теплую «противошоковую» палату, температура воздуха в которой должна быть в пределах 23-250С.
2) обезболивание, для чего назначают введение 1-2 мл 1% раствора морфина, который при больших площадях ожога предпочтительно вводить внутривенно.
3) широкий блок симпатической нервной системы поясничной области, циркулярный блок обожженной конечности во всю ее толщу (футлярная блокада) и инфильтрация новокаином тканей вокруг очага поражения (метод А.В. Вишневского). Выполнение новокаиновых блокад и футлярной футлярной анестезии устраняет болевой симптом, прекращает поступление патологических импульсов в ЦНС и нормализует ее функцию.
4) ликвидацию гемоконцентрации и плазмопотери путем внутривенного введения полиглюкина и плазмы.
Лечение острой ожоговой токсемии направлено на ликвидацию интоксикации, возникающей в результате действия на организм больного продуктов распада тканей и продуктами жизнедеятельности развивающихся в ожоговой ране микроорганизмов.
Для этого необходимо:
1) тщательно обрабатывать раневую поверхность - удалять некротизированные ткани и создавать условия, неблагоприятные для жизнедеятельности микрофлоры;
2) внутривенно вводить антибиотики широкого спектра действия;
3) внутривенно вводить большие количества жидкости – физиологический раствор, 5% раствор глюкозы;
4) через 1-2 дня для борьбы с анемией переливать 250-500 мл крови;
5) переливать плазму крови и кровезаменители, обладающие дезинтоксикационным действием и позволяющие восстановить белковое и кислотно-щелочное состояние внутренней среды организма.
В 1956-1960 гг. появились работы (Л.Н. Пушкарь), в которых указывается на хороший лечебный эффект при ожоговой токсемии иммунотерапии. Было установлено, что в крови обожженных появляются специфические аутоантитела, содержание которых нарастает к 20-49 дню. Поэтому для лечения ожоговой токсемии стали применять кровь, сыворотку и плазму доноров, перенесших ожоги. К сожалению возможности получения иммунных препаратов от доноров ограничены, и в широкой клинической практике использовать их невозможно.