Файл: Задача 1 Девочка 9 месяцев с врожденным стридором. Заболела остро, с подъема температуры тела до 38,8С, лающего.doc
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 2605
Скачиваний: 21
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Задача № 1
Девочка 9 месяцев с врожденным стридором. Заболела остро, с подъема температуры тела до 38,8°С, «лающего» кашля, осиплости голоса, слизистого отделяемого из полости носа. К вечеру состояние ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, беспокойство. Ребенок был доставлен в больницу. При поступлении: температура 38,2°C, состояние тяжелое, выражена одышка (ЧД 60 в минуту) инспираторного характера с раздуванием крыльев носа и участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, западение яремной ямки и эпигастрия. Отмечается цианоз носoгубного треугольника и кончиков пальцев, «мраморный» оттенок кожи. Голос осиплый. Зев гиперемирован. Умеренно выражены катаральные явления. Беспокоит частый непродуктивный кашель. Тоны сердца приглушены, аритмичны (ЧСС - 100-130 ударов в мин). Выпадение пульсовой волны на вдохе. В легких дыхание жесткое.
Проведена ларингоскопия: вход в гортань 1-2 мм, во входе в гортань - большое количество слизистой мокроты прозрачного цвета, яркая гиперемия черпаловидных хрящей, подсвязочного пространства, отек голосовых связок.
На peнтгeнoгpaммe грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, правая доля вилочковой железы увеличена, у корня правого легкого треугольная тень (ателектаз?).
Вирусологическое исследование мазка из носоглотки в реакции иммунофлюоресценции: парагрипп (+), грипп (-), РС (-), Адено (-)
Клинический анализ крови: НЬ-130 г/л, Эр-3,5хl012/л, Ц.п. 0,89, Лейк-8,3хl09 /л; п/я - 3%, с/я - 41%, э - 2%, л - 45%, м - 9%, СОЭ-10 мм/час.
ОТВЕТ: ОРВИ (парагрипп), синдром крупа, стеноз гортани III степени. Осложнение: ателектаз справа. Сопутствующий: тимомегалия.
Развернутый ответ: 1. Острое респираторное заболевание (Парагрипп), ларинготрахеит, стеноз гортани III степени. Сопутствующий – тимомегалия, врожденный стридор.
2. Патогенез: синдром крупа возникает вследствие воспалительных изменений в дыхательных путях, преимущественно в подсвязочном пространстве и в области голосовых связок. При этом развивается отек слизистой оболочки, спазм мышц, явления гиперсекреции. Сужается просвет гортани, наступает компенсаторное
усиление внешнего дыхания. Проявления гипоксемии свидетельствует о декомпенсации.
3. Возможная динамика процесса: нарастание сужения дыхательных путей, развитие тканевой гипоксемии
, изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. ЦНС (отек мозга), ДВС - синдром и т.д.
4. Дополнительные исследования:
- Мазок из зева и носа на BL
- Мазки из зева на микрофлору
- Общий анализ мочи
5. Дифференциальный диагноз: дифтерия гортани, эпиглотит, папилломатоз гортани, заглоточный абсцесс, инородное тело.
6. Лечение в отделении интенсивной терапии.
7. Осложнения: пневмония, ателектаз, обструктивный бронхит, отит, синусит.
8. Консультация: ЛОР-врач, кардиолог.
9. Реакцией флюоресценции выявляется свечение цилиндрического эпителия при наличии специфического антигена вируса в клетках.
10. Изменения со стороны ЛОР-органов: глотка – гиперемия слизистых оболочек, зева и глотки, слизь на задней стенке глотки; нос – инъекция сосудов, слизь, корочки; ларингоскопия - сужение просвета голосовой щели, воспалительные явления.
11. Лечение:
- Виферон
- Ингаляции с гидрокортизоном, пульмикортом, физ, р-ром, лазолваном
- Глюкокортикостероиды 1-2 мг/кг
- Сосудосуживающие капли в нос
- Инфузионная терапия глюкозо–солевые растворы – внутривенно под контролем КОС и диуреза
- Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорина, макролиды)
- Муколитики (лазолван, АЦЦ), эуфиллин.
- При ухудшении – назотрахеальная интубация трахеи.
12. Выписка после купирования явлений ларинготрахеита.
13. Рекомендации при выписке: избегать переохлаждения, контактов с больными ОРЗ. Соблюдение режима дня, пребывание на свежем воздухе, массаж, гимнастика. Адаптогены: глицирам, дибазол, пентоксил, элеутерококк. Витамины.
Задача № 2.
Мальчик 8 лет. Преморбидный фон не отягощен, рос и развивался соответственно возрасту. Из инфекционных заболеваний перенес в 3 года корь и в пять лет - паротитную инфекцию. Госпитализирован на второй день болезни в состоянии средней степени тяжести с диагнозом «Грипп». Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 39,20, сильной головной боли, повторной рвоты, болей в груди. При поступлении в стационар обращали на себя внимание: мальчик вялый, в контакт вступает неохотно. Кожные покровы гиперемированы, склеры инъецированы. При осмотре зева отмечалась гиперемия дужек, мягкого неба, зернистость задней стенки глотки, на небных дужках обнаружены единичные везикулы, окруженные венчиком гиперемии. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. Носовое дыхание сохранено. Дыхание поверхностное, учащено, аритмичное. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные; границы сердца не расширены. Живот мягкий, безболезненный. Отмечалась ригидность затылочных мышц, симптом Кернига положительный, сухожильные рефлексы повышены. Кроме того, в первые часы пребывания ребенка в стационаре наблюдалось два приступа острейших болей в груди, во время которых ребенок покрывался холодным потом. Каждый приступ длился 10 – 12 минут.
При люмбальной пункции в день поступления ликвор вытекал под высоким давлением, был прозрачный; реакция Панди слабо положительная, цитоз 277 клеток в 1 мкл (преобладали нейтрофилы), белок 0,33 г/л, сахар 2,7 ммоль/л.
После пункции состояние мальчика стало значительно лучше – уменьшилась головная боль, рвота прекратилась. На третий день болезни температура нормализовалась, приступы болей в груди не повторялись, менингиальные симптомы стали отрицательными, на небных дужках на месте везикул образовались поверхностные эрозии с венчиком гиперемии.
Общий анализ крови на третий день болезни:
Эр – 3,7 х 1012/л, Hb – 136 г/л, ц.п – 1,0, Лейк – 10,1 х 109/л, э – 2%, п – 2 %, с – 65 %, лимф – 16%, м – 5%, СОЭ - 21 мм/ч.
Общий анализ крови на 8 – ой день болезни:
Эр – 3,7 х 1012/л, Hb – 132 г/л, ц.п – 1,0, Лейк – 9,5 х 109/л, э – 3%, п – 2 %, с – 60 %, лимф – 21%, м – 5%, СОЭ 18 мм/ч.
ОТВЕТ: Энтеровирусная инфекция, серозный менингит.
Энтеровирусная инфекция (ЭВИ), экзантема, средней степени тяжести.
2. Формы ЭВИ (синдромы) – ЭВ-лихорадка, серозный менингит, герпетическая ангина, эпидемическая миалгия, кишечная форма, паралитическая, энцефаломиокардит новорожденных, миокардит и перикардит, мезаденит, острый гепатит, острый геморрагический конъюнктивит, увеит, паренхиматозный орхит, эпидидимит, мигрирующие миозиты, геморрагические циститы, гломерулонефриты.
3. Абдоминальный синдром при ЭВИ может быть обусловлен:
- поражением слизистой кишечника (репликацией вируса в ней)
- регионарных лимфоидных образований и лимфоузлов (мезаденит)
- миалгией.
4. В патогенезе ЭВИ выделяют фазы закрепления, репликации вируса, регионарной инфекции, паренхиматозной диффузии, после чего происходит размножение вируса в местах вторичного оседания, в частности,в коже. Поражаются стенки мелких сосудов. Появляются участки отека. Это определяет появление пятнисто-папулезной сыпи.
5. Смыв из зева на энтеровирусы. Кал на энтеровирусы. Для проведения дифференциального диагноза необходимо обследовать на иерсиниозы – мазки из зева, кал, моча на иерсиниоз, серологическое исследование (парные сыворотки). Кровь на билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловую, сулемовую пробы, амилазу. Моча на диастазу, ацетон.
6. Дифференциальный диагноз: краснуха, корь, инфекционная эритема, инфекционный мононуклеоз, иерсиниозы.
7. У больного отмечается лейкопения. (Исключает бактериальную инфекцию),
Отрицательный результат иммунофлюоресцентного исследования – исключаются грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, РСК –
– свидетельствует об остром инфекционном процессе, обусловленном вирусом Коксаки В6.
8. Консультация хирурга, невропатолога (исключить серозный менингит).
9. При исключении серозного менингита – лечение в домашних условиях.
10. Режим полупостельный. Особых рекомендаций по диете не требуется (питание по возрасту), обильное питье. Нормальный человеческий иммуноглобулин (наличие специфических антител у здоровых, учитывая широкое распространение энтеровирусов). Жаропонижающие при температуре более 38,50С. Десенсибилизирующие. Аскорбиновая кислота.
11. Противоэпидемические мероприятия в очаге: направлены на предупреждение воздушно-капельных и кишечных инфекций: изоляция больного 10-12 дней до клинического выздоровления, дезинфекция, проветривание, индивидуальная посуда для больного, обработка выделений больного и остатков пищи, ношение масок. В детском саду – карантин на 14 дней (в группе). В очаге можно с профилактической целью применять лейкоцитарный интерферон, защитное действие оказывает и иммуноглобулин.
12. Вакцинопрофилактика не разработана.
Задача № 3
Ребенок 7 месяцев, болен в течение 3-х дней. Температура 38-39ºС, беспокойный, аппетит, снижен. Отмечается влажный кашель и обильные слизистые выделения из носа. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, температура 38,3ºС, веки отечны, конъюнктива гиперемирована. На нижнем веке справа белая пленка, снимающаяся свободно, поверхность не кровоточит. Лимфоузлы всех групп увеличены до 1-2 см, безболезненные, эластичные. Миндалины и фолликулы на задней стенке глотки увеличены, зев гиперемирован. Отмечается затруднение носового дыхания, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носа. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 132 ударов в мин. Печень +3,5 см. Селезенка +1,5 см. Стул оформленный.
Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л, Эр-4,3хl012/л, Ц.п.-0,93, Лейк.-7,9хl0 9/л; п/я - 3%, с/я - 38%, б - 1%, э - 2%, л - 51%, м - 4%, СОЭ - 4 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет - сол.-желтый; прозрачность - мутная; относительная плотность - 1031; белок - 0,3%, глюкоза - отсутствует; лейкоциты - 1-3в п/з; соли - ураты.
Биохимический анализ крови: общий белок - 74 г/л, мочевина - 5,2 ммоль/л, АлАТ 32 Ед/л, AcAT-42 Ед/л.
Реакция иммунофлюоресценции: парагрипп (-), грипп (-),РС (-), Аденовирус (+)
На рентгенограмме органов грудной клетки - легочный рисунок усилен, легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, корни структурны, срединная ткань без особенностей, диафрагма четкая, синусы дифференцируются.
ОТВЕТ: Аденовирусная инфекция, фаринго-конъюнктивит, среднетяжелая форма.
Развернутый ответ: 1. Аденовирусная инфекция, фарингоконъюнктивальная лихорадка, средней степени тяжести. Острый бронхит.
2. Инкубационный период от 2 до 12 дней.
3. Патогенез: входные ворота – верхние дыхательные пути, реже – конъюнктива глаз, кишечник. Вирус размножается в эпителиальных клетках и регионарных лимфатических узлах. Вирусемия. В процесс вовлекаются органы дыхания, ЖКТ, печень, селезенка, почки. Характерны - выраженный экссудативный компонент, тропность к лимфоидной ткани. Часто наслаивается бактериальная инфекция.
4. Дифференциальный диагноз: инфекционный мононуклеоз, дифтерия, корь, грипп.
5. Консультация: нефролог, окулист, ЛОР - врач.
6. Подтверждает диагноз РИФ, ПЦР, серологическое обследование методом парных сывороток, вирусологическое исследование.
7. Заключение по рентгенограмме – рентген-картина бронхита.
8. Возможные осложнения: пневмония, бронхит, отит, синусит.
9. Изменения со стороны ЛОР - органов: глотка – гиперемия зева и слизистой глотки, гипертрофия лимфоидных образований зева и носоглотки. Отделяемое из носоглотки стекающее по задней стенке глотки, нос – инъекция сосудов, слизь, корочки.
10. Лечение: изоляция, виферон в свечах или арбидол, анаферон, антибактериальные препараты (пенициллин или флемоксин, так как осложнение – бронхит), симптоматическая терапия (сосудосуживающие капли в нос, сульфацил-натрия в глаза), парацетамол, отхаркивающее препараты, витамины.
11. Выписка – после клинического выздоровления.
12. Профилактика – специфическая не разработана. Неспецифические мероприятия: ранняя изоляция больного, проветривание и УФО помещения, влажная уборка, кипячение посуды, белья, одежды. Укрепление иммунитета: интерферон – капли в нос, оксолиновая мазь, арбидол и др.
Задача № 4
Девочка 10 лет, заболела остро: температура тела 38,4ºС, плохой аппетит, беспокойный сон, затруднение носового дыхания, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. На 6-й день болезни выявлены гепато- и спленомегалия. За 2 месяца до заболевания ребенок лечился в стационаре по поводу травмы, получала препараты крови.