Файл: Задача 1 Девочка 9 месяцев с врожденным стридором. Заболела остро, с подъема температуры тела до 38,8С, лающего.doc
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 2606
Скачиваний: 21
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ОТВЕТ: Хронический гепатит В, острый гепатит дельта (суперинфицирование).
Хронический гепатит В, острый гепатит-дельта (суперинфицирование).
2. Ошибка первичного диагноза: не диагностирован хронический гепатит В.
3. Ухудшение связано с развитием дельта-суперинфекции у больного с хроническим гепатитом В (после лечения у стоматолога).
4. По биохимическому анализу – нарушение пигментного обмена (повышение билирубина за счет прямого), активность АЛТ, АСТ (цитолиз). Нарушение белково-синтетической функции печени: – диспротеинемия: повышение гамма-глобулинов и тимолового теста. Серологический анализ – отсутствуют маркеры гепатитов А и С. Определяются: анти HDV-маркер гепатита D. HВsAg – свидетельствует о гепатите В, анти-HВe – характеризует высокую инфекциозность. Анти-HВcor-суммарные в организме имеются ранее наработанные антитела к вирусу гепатита В.
5. Спектр серологических маркеров: дельта-инфекция на фоне репликативной формы хронического гепатита В.
6. Инфицирование произошло парентеральным путем при лечении у стоматолога.
7. Причина «потемнения» мочи: повышается уровень билирубина за счет водорастворимой фракции и его экскреция с мочой, уробилиноген.
8. УЗИ органов брюшной полости: умеренный фиброз печени. Холецистит, застой желчи. Интерстициальный реактивный панкреатит.
9. Лечение:
- Госпитализация;
- Базисная терапия (диета, режим – постельный, обильное питье);
- Этиотропная - интерфероны (реаферон, виферон, роферон, интрон А-курс 12 мес.);
- Дезинтоксикация (инфузионная терапия – р-р глюкозы в/в);
- Спазмолитики;
- Холекинетики, холинолитики (урсофальк);
- Коррекция метаболических нарушений (рибоксин, гептрал); гепатопротекторы – (эссенциале, карсил).
10. Прогноз заболевания: почти всегда неблагоприятный, выздоровление редко. Чаще хронический гепатит с высокой активностью процесса и быстрым переходом в цирроз печени (70 - 80%).
11.Профилактические мероприятия. Выявление и нейтрализация источника – осмотр детей и сотрудников. Прерывание путей передачи инфекции: использование одноразового инструментария, индивидуализация предметов личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалка, расческа). Вакцинация против гепатита D не разработана. Иммунитет против гепатита В является профилактикой гепатита D
Задача № 57
Мальчик 3 лет поступил в стационар с диагнозом: гепатит А, безжелтушная форма. В группе детского сада, которую посещает мальчик, неделю назад воспитатель был госпитализирован в стационар с диагнозом: гепатит. При обследовании по контакту у ребенка было выявлено увеличение печени (печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см), в биохимическом анализе крови отмечено повышение активности АлАТ до 85 Ед/л. Самочувствие ребенка не страдало, желтухи не отмечалось. Из анамнеза: в периоде новорожденности лечился в стационаре по поводу пневмонии (получал инфузионную терапию). Рос и развивался нормально, привит по возрасту. ОРВИ более 3-4 раз в год. Последний год периодически беспокоили боли в животе, однако к врачу не обращались. Состояние ребенка удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Температура тела 36,6ºС. Кожные покровы обычной окраски, на щеках явления капиллярита. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот доступен глубокой пальпации. Печень уплотнена, безболезненна, край ее выступает из-под реберной дуги на 2 см. Отмечается болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря. Пальпируется край селезенки.
Биохимический анализ крови: белок общий - 70 г/л, альбумины - 30 г/л, ypoвень билирубина общего - 17 мкмоль/л, коньюгированного - 10 мкмоль/л, активность АлАТ - 210 Едlл, АсАТ - 190 Едlл, тимоловая проба - 5 ед.
Серологические вирусные маркеры гепатитов: anti-НAV IgM (-), HBsAg (+), anti-Нbcor IgM (+), HBeAg (+), ДНК НВV (+), anti-HCV (-).
УЗИ органов брюшной полости: ткань печени повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых и среднеочаговых структур с амплитудой сигнала до 1/2 от mах. Стенки желчного пузыря утолщены, в полости желчного пузыря осадок, отмечается перетяжка в области тела. Поджелудочная железа без патологии. Почки не изменены.
ОТВЕТ: Хронический гепатит В.
Хронический гепатит В, фаза репликации. Холецистит.
2. По биохимическому анализу крови: гипоальбуминемия; повышение АЛТ, АСТ, уровня прямого билирубина. По серологическому анализу: обнаружение HВsAg маркера наличия ВГВ (свидетельствует об инфекции), HВsAg (+) характеризует высокую инфекционность сыворотки крови. Об активной репликации вируса можно судить по обнаружению: anti-HВcor IgM, ДНК HBV, HВeAg, то есть у больного имеет место активно текущий хронический гепатит.
3. Прогноз – высокий риск развития цирроза печени.
4. Дифференциальный диагноз: острые вирусные гепатиты А, В, С; дискинезия желчевыводящих путей; глистные инвазии; иерсиниозы.
5. Лечение. Госпитализация.
А) базисная терапия - диета, стол №5, режим с ограничением физической нагрузки, обильное питье;
Б) противовирусная терапия – реаферон, виферон, роферон, интрон;
В) холинокинетики, стабилизаторы клеточных мембран, спазмолитики;
Г) для коррекции холестаза – урсофальк;
Д) витаминотерапия;
6. При пункционной биопсии печени можно определить нарушение целостности пограничной пластинки. Дистрофические процессы в гепатоцитах будут сочетаться с воспалительно - пролиферативными изменения в строме печени. Характерны некрозы от портальных трактов к центральным венам. Биопсия
помогает в разграничении активного и персистирующего гепатита. Однако, большинство критериев весьма условно.
7. УЗИ органов брюшной полости:
- Очаговые изменения печени
- Умеренный фиброз печени (амплитуда сигнала)
- Признаки холецистита и нарушения сгущения желчи.
8. Первичный диагноз неверен. Но он выставлен с учетом осмотра и данных эпид. анамнеза. Возможность его окончательной отмены появилась после получения результатов серологического обследования – маркеры на гепатит А отсутствуют, имеются маркеры на ВГВ и анамнестические данные.
9. Критерии диагностики хронического гепатита В:
- Характерный эпид. анамнез (парентеральный анамнез): в отдаленном периоде и лечение в стационарах и амбулаторно:
- Длительные диспепсические расстройства и астенического синдрома
- Длительный гепатолиенальный синдром
- Внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, пальмарная эритема)
- Лабораторное подтверждение и данные УЗИ
- Отечно-асцитический синдром.
10. Профилактические мероприятия. Выявления и нейтрализация источника – осмотр детей и сотрудников, при необходимости определение HВsAg. Прерывание путей передачи инфекции: использование одноразового инструментария, индивидуализация предметов личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалка, расческа). Специфическая профилактика – вакцинация против гепатита В (вакцина Комбиотех – РФ, Энджерикс В, Эувакс В, Бубо-М).
Задача № 58
Ребенок 12 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную утомляемость, слабость. Известно, что мальчик в 6-летнем возрасте лечился в реанимации после автокатастрофы. В 8-летнем возрасте обнаружено увеличение размеров печени, а в сыворотке крови была повышена активность АлАТ и АсАТ в 3 раза. Результаты серологических исследований на НВsAg, anti-Hbcor общий, anti-HAVIgM – были отрицательными. Наблюдался и лечился с диагнозом хронический вирусный гепатит «ни А, ни В» по месту жительства. Получал курсы эссенциале в капсулах, желчегонные препараты. При поступлении: состояние средней тяжести. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица в области скуловой дуги слева и на тыле кисти правой руки имеются телеангиоэктазии. Зев чист, легкие и сердце без изменений. Живот мягкий, слегка болезненный в точке желчного пузыря. Печень уплотнена, выступает из-под реберной дуги на 2,5 см, селезенка – на 0,5 см.
Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего -12 мкмоль/л, коньюгированного - 5 мкмoль/л,, активность АЛАТ - 200 Ед/л, АсА Т - 170 Ед/л, общий белок – 82 г/л тимоловая проба - 10 ед., сулемовая проба – 1,4 ед.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр – 4,0 х l0¹²/л, цв. п. – 0,9, Лейк –4,8 х l09 /л; п/я - 1%, с/я - 39%, л - 57%,э – 1%, м - 2%; СОЭ - 3 мм/час
Серологические вирусные .маркеры гепатитов: НВsАg (-), anti-Нbcor общ. (-), anti-НDV (-), Anti - НCV (+), PHK HCV (+).
Ультразвуковое исследование: печень увеличена в размерах, ткань органа равномерно повышенной эхогенности во всех отделах за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Желчный пузырь правильной формы, больших размеров, в полости густой осадок. Стенки – без изменений.
ОТВЕТ: Гепатит С.
Хронический гепатит С с высокой степенью активности.
2. Дополнительный исследования для исключения ВГА и ВГС: анти ВГА IgM, анти ВГА IgG, анти ВГС, протеинограмма, коагулограмма, иммунограмма, пункционная биопсия печени.
3. По биохимическому анализу крови: явления цитолиза – повышение АЛТ, АСТ, нарушения белково-синтетической функции печени – повышение тимоловой, снижение сулемовой пробы. По серологическому анализу – исключены вирусный гепатит В, D. Определяются маркеры вирусного гепатита С: анти HCV (+), РНК HCV(+) – показатели репликативной активности.
4. УЗИ органов брюшной полости: умеренный фиброз печени. Гипотония желчного пузыря.
5. Дифференциальный диагноз: вирусные гепатиты А,В,D, цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей, холецистит, панкреатит.
6. Срок заболевания – примерно 6 лет (после лечения в реанимационном отделении).
7. Лечение:
- Госпитализация;
- Базисная терапия (диета, режим – постельный, обильное питье);
- Этиотропная - интерфероны (реаферон, виферон, роферон, интрон А-курс 12 мес.);
- Дезинтоксикация (инфузионная терапия – р-р глюкозы в/в);
- Спазмолитики;
- Холекинетики, холинолитики (урсофальк);
- Коррекция метаболических нарушений (рибоксин, гептрал), гепатопротекторы – (эссенциале, карсил).
8. Прогноз: неблагоприятный, формирование цирроза печени в течение 10-30 лет в зависимости от наличия способствующих факторов и инфицирования другими вирусами; гепатоклеточная карцинома.
9. Амбулаторное наблюдение за больными:
- Наблюдение в КИЗе врачом-инфекционистом (кроме этого, «Д»-учет может осуществлять специализированный гепатологический центр или инфекционный стационар, где выставлен диагноз;
- Осмотр не реже 1 раза в 3 месяца;
- УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 6 месяцев;
- Определение маркеров ВГС
- При проведении медикаментозного лечения частота, объем и характер исследований определяется индивидуально.
10. Предполагаемые изменения в печени при пункционной биопсии: сочетание дистрофических процессов в гепатоцитах, воспалительных в строме с некрозами.
Задача № 59
Ребенок 8 лет. Живет в сельской местности. В доме погреб, где хранятся овощи. Заболел остро: высокая лихорадка до 38 – 38,6ºС с ознобом в течение 3 дней, снижение аппетита, резкая слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, рвота 1 – 2 раза и кашицеобразный стул, с небольшим количеством слизи и зелени до 3 – 4 раз в сутки, боли в животе в правой подвздошной области и в области пупка. Врач обнаружил симптомы раздражения брюшины и госпитализировал ребенка в хирургическое отделение, где диагноз «аппендицита» был снят, и ребенок переведен в боксированное отделение с диагнозом: «грипп, кишечная инфекция». В последующие дни сохранялся субфебрилитет, в области локтевых, коленных суставов и на шее появились розовые пятнисто-папулезные высыпания. Кроме того, врачом отделения была выявлена желтушность кожи и склер, увеличение размеров печени и селезенки до +2 см ниже края реберной дуги, темная моча. Язык малиновый.
Клинический анализ крови: НЬ - 133 г/л, Эр – 4,0 х l0¹²/л, цв. п. – 0,9, Лейк –13,0 х l09 /л; п/я - 10%, с/я - 45%, л - 20%,э – 10%, м - 15%; СОЭ - 20 мм/час