Файл: Задача 1 Девочка 9 месяцев с врожденным стридором. Заболела остро, с подъема температуры тела до 38,8С, лающего.doc
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 2607
Скачиваний: 21
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
4.Имеет место синдром цитолиза с повышением активности АлАТ, АсАТ, неконъюгированного билирубина, снижения ПТИ, сулемовой пробы.
5.Дифференцировать с гемолитической болезнью, синдромом сгущения желчи, атрезией желчевыводящих путей, гипербилирубинемией Криглера-Ноджара (ферментопатия), врожденным гепатитом, внутриутробными инфекциями (цитомегалия, герпетическая инфекция, листериоз), сепсисом.
6.Оценка маркеров:
- ВГВ подтверждается наличием анти-НВcor IgM
- ВГД подтверждается наличием анти-HDV и РНК HDV
- Ко-инфекция (одновременное заражение двумя вирусами В и D) подтверждается наличием маркеров острой фазы обоих гепатитов –IgM (HВcor HDV).
7.Нарушение детоксицирующей и белковосинтетической функции печени, в связи с гепатонекрозом, вызванным прямым цитопатическим действием Д-вируса и опосредованным через иммунокомплексные и аутоиммунные механизмы-вирусом гепатита В.
8.Массивный некроз печени (симптом “таяния” печени, “пустого подреберья”).
9.Лечение.
- Катетеризация магистрального сосуда (подключичной вены) по Сельдингеру.
- Преднизолон 10-15 мг/кг внутривенно.
- Дезинтоксикационная терапия: внутривенно – 100-150 мл/кг в сутки (альбумин, гемодез, реополиглюкин, глюкоза) под контролем диуреза.
- Ингибиторы протеолиза: трасилол, гордокс, контрикал в возрастной дозировке.
- Дегидратация – лазикс 1-2 мл/кг и маннитол 1,5г/кг струйно медленно.
- Гепарин 100-300 ЕД/кг при угрозе ДВС-синдрома.
- Купирование кишечной аутоинтоксикации – высокие очистительные клизмы, промывание желудка, гентамицин или полимиксин М сульфат per os, ограничение поступления белка через рот
- плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК.
10.Прогноз: серьезный для жизни (летальность до 80%) и для выздоровления ( развитие хронического гепатита).
11. Вакцинация. Заражение ГД требует наличия HbsAg, вакцинация против НВV-инфекции защищает и от HDV- инфекции. Общие мероприятия по профилактике парентеральных гепатитов – нейтрализация источников инфекции, пресечение путей передачи (разовый инструментарий, мероприятия по профилактике гепатита при проведении трансфузий и т.д
Задача № 54
Мальчик 4 лет, заболел остро: с подъема температуры тела до З8ºС, жаловался на боли в животе, была повторная рвота, недомогание. Диагноз участкового врача – ОРВИ. На 4-й день потемнела моча. На 5-й день болезни заметили желтушность склер и кожи. Ребенок был госпитализирован. В детском саду, в соседней группе, за последние 3 недели oтмечены случаи заболевания детей с аналогичной симптоматикой. При поступлении в стационар: самочувствие удовлетворительное, активен,
аппетит удовлетворительный, жалоб нет. Склеры и кожные покровы умеренно иктеричны. Слизистая оболочка ротоглотки влажная с желтушным окрашиванием. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и в эпигастрии. Печень выступает из подреберья на + 2,5 см, плотноватой консистенции, болезненная при пальпации. Селезенка не пальпируется. Моча темная. В последующие 4 дня отмечалось постепенное исчезновение желтухи, моча стала светлой.
Биохимический анализ крови: билирубин общий - 80 мкмоль/л, конъюгированный - 50 мкмолъ/л, АлА Т - 1100 Ед/л, АсА Т - 830 Ед/л; тимоловая проба - 22 ед.
Вирусные маркеры: HBsAg – ( - ), anti-HСМ - ( - ), anti-HАV IgM – ( + ).
Данные УЗ-исследования органов брюшной полости: печень нормальной эхогенности, увеличена, желчный пузырь с деформацией в области шейки; селезенка, почки, поджелудочная железа – без патологии.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр - 4,0 х l0 ¹²/л, Лейк – 5,4, х l09 /л; п/я - 2%, с/я - 49%, э - 1%, л - 40%, м - 8%; СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – коричневый, относительная плотность – 1,017, белок – нет, глюкоза – нет, лейкоциты – 2 – 3 в п/з, эритроциты – 1 – 2 в п/з, желчные пигменты – (+++).
ОТВЕТ: Вирусный гепатит А, типичный, легкая форма.
Вирусный гепатит А, типичный, легкая форма.
2. Подтверждение диагноза: биохимические – повышение билирубина за счет конъюгированного, наличие цитолиза – повышение АЛТ, АСТ; нарушение белково - синтетической функции печени – повышение тимоловой пробы. В общем анализе крови – изменений нет. В общем анализе мочи – желчные пигменты. Серологический анализ подтверждает этиологию HAV - анти HAV IgM.
3. По УЗИ: гепатомегалия; эхоструктура в пределах нормы; перетяжка желчного пузыря.
4. Причина темного цвета мочи: повышение билирубина в крови за счет связанного (водорастворимого), следовательно, компенсаторно начинается почечная экскреция билирубина.
5. Заражение ребенка, видимо, произошло в детском саду, так как есть еще случаи заболевания.
6. Можно лечить дома: легкая форма, практически не встречается фульминантное течение.
7. Дифференциальный диагноз: парентеральные гепатиты В, С, D; иерсиниозы, болезнь Жильбера.
8. Лечение:
- Госпитализация
- Постельный режим, диета стол № 5
- Оральная дезинтоксикация (глюкоза 5%, минеральная вода)
- Спазмолитики
- Желчегонные препараты (холекинетики)
- Гепатопротекторы (после купирования желтухи)
- Противовирусные препараты не используются.
9. Противоэпидемические мероприятия в детском саду:
- Карантин на 35 дней
- Дезинфекция
- Наблюдение за контактными (термометрия, контроль цвета мочи и кала, размеров печени)
- Обследование контактных (биохимия) по показаниям.
10. Наблюдение 6 месяцев. При наличии остаточных явлений – более длительное (индивидуально).
11. Прогноз благоприятный. Выздоровление полное или, возможно, в периоде реконвалесценции манифестация синдрома Жильбера, поражение желчевыводящих путей дискинетического или воспалительного характера.
Задача № 55
Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе. При поступлении: определялась иктеричность склер, субиктеричность кожных покровов, зев спокоен. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1,5 - 2,0 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся.
Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего - 72 мкмоль/л, коньюгированного - 60 мкмоль/л, активность АлА Т - 1230 Ед/л, АсА Т - 85 Ед/л.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр – 3,82 х l0¹²/л, Ц.п. - 0,9, Лейк - 5,0 х l0 9/л; п/я - 3%, с/я - 53%, э - 2%, л - 40%, м - 2%; СОЭ - 10 мм/час.
В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты.
Серологические вирусные маркеры: анти-НСV (+), РНК НСV (+), HBsAg (-), анти-Нbсоr IgM (-), анти-НАV IgM (-).
ОТВЕТ: Гепатит С
Вирусный гепатит С
2. Дифференциальный диагноз: другие вирусные гепатиты – вирусный гепатит С острый-хронический, А,В и др. Болезнь Жильбера. Псевдотуберкулез. Лептоспироз.
3. Лабораторное подтверждение диагноза: повышение билирубина за счет прямого, повышение АЛТ, желчные пигменты в моче, РНК НСV, анти- HCV.
4. При желтухе у больных вирусными гепатитами компенсаторно почками производится экскреция конъюгированного билирубина (желчные пигменты), что определяет насыщенный темный цвет мочи.
5. Лечение. Госпитализация. Базисная терапия – щадящий полупостельный режим, диета стол N 5. Обильное питье. Противовирусные средства – интеферонотерапия (виферон, интрон А) при доказанном хроническом. Энтеросорбция (энтеродез,микросорб, полифепан и др.). Холекинетики. Спазмолитики. Гепатопротекторы. Витамины.
6. Источник инфекции – больной ГС, прежде всего хронического течения, и хронические латентные носители HCV. Механизм заражения преимущественно парентеральный. Возможны: вертикальный (редко) и бытовой (при длительном тесном общении, использовании общих расчесок и др.предметов гигиены через микротравмы).
7. Выявление и нейтрализация источника – осмотр детей и сотрудников. Прерывание путей передачи инфекции, обследование мед.пункта (обработка инструментария, использование одноразовых шприцев и скарификаторов); выявление наркомании. Индивидуализация предметов личной гигиены (зубные щетки, полотенца, постельное белье, мочалка, расческа).
Дезинфекция в очаге заключительная и текущая, в т.ч. игрушек, которые дети берут в рот.
Прекращение парентеральных манипуляций (прививки, биологические пробы) на срок, определенный эпидемиологом.
Медицинское наблюдение за контактными детьми и персоналом в границах очага в течение 6 месяцев с врачебным осмотром детей сразу после изоляции источника, а затем ежемесячно или в сроки по усмотрению эпидемиолога.
Лабораторное обследование детей и персонала в границах очага на наличие маркеров ВГС (анти-НВС IgM) и активность АлАТ.
8. Острое течение ГС редко. Чаще заболевание переходит в хроническую стадию. Процесс прогрессирует к ХАГ и часто к циррозу печени.
9. Контрольный осмотр через 1,3,6,9,12 месяцев после выписки из стационара. Длительность наблюдения определяется индивидуально. При прогредиентном течении необходим динамический контроль с проведением повторных обследований, а при необходимости и повторных курсов лечения.
Задача № 56
Девочка 7 лет, в возрасте 1 года перенесла ОРЗ, осложнившееся пневмонией. Лечилась в стационаре, получала переливание препаратов крови. В возрасте 5 лет при обследовании по контакту (случаи вирусного гепатита в детском саду) в сыворотке крови обнаружен HBsAg и двукратное повышение АлАТ. Поставлен диагноз: гепатит В, безжелтушная форма. В дальнейшем проводилось диспансерное наблюдение. Через год активность гепатоцеллюлярных ферментов нормализовалась, однако сохранялась персистенция HBsAg. За 3 месяца до поступления в клинику лечилась у стоматолога. Заболевание началось с ухудшения самочувствия, стала быстро уставать, отмечалось повышение температуры тела до 37,5ºС, потемнела моча. При поступлении: состояние средней тяжести, умеренная иктеричность кожи и склер, единичные телеангиоэктазии на коже лица и шеи. В легких и сердце - без патологии. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень плотная выступает из-под реберной дуги на 4 см, селезенка ниже реберной дуги на 2 см. Моча темная.
Биохимический анализ крови: уровень билирубина общего -53 мкмоль/л, коньюгированного - 40 мкмoль/л,, активность АЛА Т - 960 Ед/л, АсА Т - 780 Ед/л, тимоловая проба - 15 ед., альбумин - 55%, y-глобулин - 23%.
Серологические вирусные маркеры гепатитов: НВsАg (+), anti-Нbcor общ. (+), anti-НDV (+), Anti - НСV (-), anti-НAV IgM (-), anti-НВе (+).
Ультразвуковое исследование: печень увеличена, паренхима равномерно повышенной эхогенности за счет мелкоочаговых структур умеренной плотности. Портальная вена с плотными стенками, 7 мм в диаметре. Селезеночная венa в области ворот селезенки 5 мм в диаметре. Желчный пузырь правильной формы, гипотоничен, в полости виден осадок пристеночного характера. Стенки - 2 мм, плотные. Хвост поджелудочной железы отечен - до 26 мм. Паренхима железы сниженной эхогенности.