Файл: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита.pdf

1
Федеральные клинические
рекомендации по диагностике и
лечению туберкулезного плеврита
МОСКВА -2014

2
А 15.6. Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и
гистологически
Туберкулез плевры подтвержденный (ая)
Туберкулезная эмпиема бактериологически и гистологически
А16.5. Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом
или гистологическом подтверждении
Туберкулез плевры
Туберкулезная (ый)
- эмпиема БДУ (без упоминания о
- плеврит бактериологическом или гистологическом подтверждении).

3
Коллектив авторов
Карпина Н.Л., д.м.н.
Васильева И.А., профессор, д.м.н.
Скорняков С.Н., профессор, д.м.н.
Краснов В.А., профессор, д.м.н.
Эргешов А.Э., профессор, д.м.н.
Комиссарова О.Г., профессор, д.м.н.
Багиров М.А., д.м.н.
Садовникова С.С., д.м.н.
Самойлова А.Г., к.м.н.
Амансахедов Р.Б., к.м.н.
Попов Е.В. к.м.н.
Багдасарян Т.Р., к.м.н.
Черных Н.А., к.м.н.
Лепеха Л.Н., профессор, д.б.н.
Черноусова Л.Н., профессор, д.б.н.
Евгущенко Г.В., к.м.н.
Мотус И.Я., д.м.н.
Егоров Е.А., к.м.н.
Колпакова Т.А., профессор, д.м.н.
Стаханов В.А., профессор, д.м.н.

4
Оглавление
1. Методология
2. Определения
3. Патогенез
4. Алгоритм диагностики туберкулезного плеврита
5. Клинические проявления туберкулезного плеврита и эмпиемы плевры
6.Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита
7. Лечение туберкулезного плеврита и эмпиемы плевры
7.1. Общие принципы химиотерапии туберкулезного плеврита и эмпиемы плевры
7.2 Патогенетическое лечение
7.3 Физиотерапевтическое лечение
7.4 Хирургическое лечение

5
1. Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции
доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и
MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы
доказательств: прилагается).
Рейтинговая схема для оценки
силы рекомендаций: Уровни
доказательств
Описание
1++
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований
(РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета- анализы, систематические, или
РКИ с низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований.
Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль

6 или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2- исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
3
Не аналитические исследования
(например: описания случаев, серий случаев)
4
Мнение экспертов
Методы, использованные для анализа доказательств:
-анализов; азательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.
На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки
силы рекомендаций : Сила
Описание
А
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую

7 применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
С группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+
Индикаторы доброкачественной практики [Good Practice Points- GPPs]:
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
• внешняя экспертная оценка;
• внутренняя экспертная оценка.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций [С-D].
С - Ограниченная достоверность, основана на результатах, по меньшей мере, одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации.
Д - Неопределенная достоверность, утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют.

8
2. Определения
Плеврит – инфекционно-воспалительное поражение листков плевры различной этиологии, сопровождающееся накоплением выпота в плевральной полости.
Синдром плеврального выпота – клинический симптомокомплекс, характеризующийся накоплением в плевральной полости жидкости, имеющей различное происхождение и свойства.
Туберкулезный экссудативный плеврит – это острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры, характеризующееся накоплением экссудата в плевральной полости.
Плеврит может протекать как самостоятельное заболевание, быть первым клинико-рентгенологическим проявлением туберкулезной инфекции как самостоятельная клиническая форма туберкулеза. Так же плевритом может осложняться течение любой другой формы туберкулеза.
Фибринозный (сухой) плеврит-форма плеврита, при которой развиваются фибринозные наложения на плевральных листках, в плевральной полости свободной жидкости не определяется.
Эмпиема плевры - это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности.
Пиопневмоторакс – это синдром, развивающийся при различных по этиологии и патогенезу гнойно-деструктивных заболеваниях легких, характеризующийся прорывом гноя и воздуха в плевральную полость с
развитием тяжелого воспалительного процесса на всей поверхности плеврального покрова.
Гидроторакс
– накопление в плевральной полости жидкости невоспалительного характера.
Гемоторакс - накопление в плевральной полости крови.
Хилоторакс – накопление в плевральной полости хилезной жидкости в результате нарушения лимфооттока, развивающегося в результате нарушения лимфотока из-за повреждения крупного лимфатического сосуда или грудного лимфатического протока.
3. Патогенез
Патогенез туберкулезного плеврита многообразный и сложный. Он может быть связан как с первичным, так и с вторичным периодом развития инфекции.
Морфологическим субстратом туберкулезного поражения плевры является туберкулезный бугорок на висцеральной или париетальной плевре, который возникает вследствие лимфогематогенной диссеминации МБТ. При этом большое значение имеет гиперсенсибилизация организма.
Патоморфологические изменения в плевре характеризуются большим многообразием: обсеменение с образованием множественных бугорков,

9 формирование более крупных очагов, развитие казеозного некроза в образовавшихся очагах.
Туберкулезный плеврит чаще возникает у лиц молодого возраста.
При массивных легочных формах туберкулеза легких возможен контактный переход специфического процесса на плевру и осложнение заболевания плевритом.
Эмпиема плевры развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов.
4. Диагностика туберкулезного плеврита
Процесс диагностики заболевания включает несколько этапов и осуществляется на основе комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследования больного.
Диагноз плеврита устанавливают на основании наличия выпота в плевральной полости и по совокупности клинических, рентгенологических признаков.
Этиология плеврита устанавливается по результатам лабораторного исследования плевральной жидкости и/или материала биопсии плевры.
4.1
Отбор лиц с различными заболеваниями легких и плевры среди
больных, обратившихся за медицинской помощью в учреждения
первичной медико-санитарной помощи (ПМСП):
4.1.1. Лица с жалобами на:
1. боли в грудной клетке плеврального характера, усиливающиеся при более глубоком дыхании в сочетании с одышкой,
2. кашель более 3 недель и /или кровохарканье в сочетании с болями в грудной клетке,
3. субфебрильную температуру тела более 2 недель в сочетании с одышкой и/или болями в грудной клетке,
4. ночную потливость, слабость, снижение массы тела в течение последних 1-3 месяцев в сочетании с болями в грудной клетке.
4.1.2 Лица с рентгенологическими изменениями в легких и/или синдромом плеврального выпота.
4.2 Обследование в ПМСП:
4.2.1 Лучевые методы диагностики
1.Рентгенография органов грудной клетки (обзорные рентгенограммы в прямой и боковой (ых) проекциях).
2. УЗИ плевральной полости.
4.2.3 Лабораторная диагностика
1.Общеклинический анализ крови.
2. Исследование мокроты: общий анализ мокроты, на неспецифическую микрофлору, цитограмма, в том числе выявление атипичных клеток.
3.Исследование мокроты (2-х кратное) на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ).

10 4. исследование плевральной жидкости:
-исследование физических свойств (количество, цвет, характер, прозрачность, относительная плотность),
-цитологическое исследование окрашенных препаратов с обязательной цитограммой, а так же выявлением атипичных клеток,
-исследование химических свойств (определение белка, проба
Ривольта),
-биохимическое исследование
(определение уровня глюкозы, концентрации ЛДГ),
-микробиологическое исследования (микроскопия на КУМ),
-бактериологическое исследование на неспецифическую микрофлору.
4.3
Обследование
в
условиях
специализированной
противотуберкулезной службы.
Пациенты, у которых в условиях ПМСП не была установлена этиология плеврального выпота, подлежат тщательному обследованию под наблюдением врача-фтизиатра с целью исключения или подтверждения локальной формы туберкулеза и туберкулезной этиологии плеврита. С этой целью используются следующие методы исследования:
4.3.1 Лучевые методы диагностики
1.Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая (обзорные рентгенограммы в прямой и боковой (ых) проекциях).
2. УЗИ плевральной полости.
4.3.2 Лабораторная диагностика
Исследованием плевральной жидкости:
-исследование физических свойств (количество, цвет, характер, относительная плотность),
-цитологическое исследование окрашенных препаратов с обязательной цитограммой, а так же выявлением атипичных клеток,
-исследование химических свойств (определение белка, проба
Ривольта),
-биохимическое исследование
(определение уровня глюкозы, концентрации ЛДГ),
-бактериологическое исследование на неспецифическую микрофлору,
-микробиологическое исследования: – исследование двух образцов плевральной жидкости методами микроскопии, ПЦР, посева на жидкие и/или плотные питательные среды; – идентификация культур, выросших на питательных средах; – определение лекарственной чувствительности
(ЛЧ) микобактерий туберкулеза
(МБТ) к противотуберкулезным препаратам
(ПТП) классическими микробиологическими и молекулярно-генетическими методами (МГМ).

11
Д
При диагностической пункции в лабораторию необходимо
доставить весь полученный выпот. При наличии выпота более
литра в лабораторию доставляют последнюю порцию, не
превышающую 1 литр. Чтобы избежать свертывания к
полученному выпоту необходимо добавить лимоннокислый натр
из расчета 1гр сухого вещества на 1литр выпота.
4.3.3 Иммунодиагностика.
1.Внутрикожные пробы:
- с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении
(проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами),
- с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – (ДИАСКИНТЕСТ®).
2. Квантифероновый тест.
В случае если по результатам проведенного обследования диагноз
не установлен, проводят дополнительные методы исследования:
4.3.4 Неинвазивные
1.Компьютерная томография органов грудной клетки, проводится
после эвакуации плевральной жидкости.
2. Повторные исследования плевральной жидкости (цитологическое, биохимическое, микробиологическое).
3.Увеличение кратности микробиологического исследования мокроты.
4.3.5 Инвазивные
Пункция плевральной полости.
Д
Плевральная пункция - должна быть произведена во всех случаях
при синдроме плеврального выпота.
Исследование плевральной жидкости имеет большое диагностическое значение.
В частности при туберкулезе внешний вид экссудата, его количество, содержание в нем фибрина, клеточный состав в значительной степени зависят от характера морфологических изменений в плевре и от причин вызвавших образование выпота:
-аллергическое воспалении плевры,
-перифокальная реакция при расположении очага субплеврально, бугорковые высыпания на плевре, как осложнение при лечебном пневмотораксе.
Типы туберкулезных экссудатов по характеру и клеточному составу:
1.Эозинофильный - (эозинофилов > 15-20%) – быстро преходящая фаза гиперсенсибилизации, после лечебного пневмоторакса и пережигании спаек
(эозинофилы до 90%)- серозный.

12 2.Лимфоцитарный - (лимфоцитов до 100%- наиболее частый тип при туберкулезе, способен длительно поддерживаться - серозный.
3.Лимфоцитарно-нейтрофильный - (нейтрофилов < 20%), серозный, часто переходящий в гнойный.
4.Мононуклеарный - (мононуклеаров > больше20%). а)моноцитоидный - быстро преходящая фаза экссудативного процесса при высыпании бугорков на плевре - серозный, часто переходящий в гнойный. б) макрофагальный - при кровоизлияниях в плевральную полость -
геморрагический.
5.Нейтрофильный - (нейтрофилов > 20%), можно обнаружить эпителиоидные клетки, клетки Пирогова-Лангханса, казеозный некроз, КУМ
– гнойный (эмпиема плевры).
6.Холестериновый - обилие кристаллов холестерина, образуется в осумкованных полостях.
7.Хилусоподобный - при длительно текущих туберкулезных процессах, содержит капли жира, жироперерожденные клетки- по внешнему виду молочного цвета, напоминает хилезный.
Хилезный экссудат при добавлении эфира и едкой щелочи просветляется, а хилусоподобный остается мутным.
Игловая
(пункционная) биопсия плевры, с обязательным цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованиями
(микроскопия, ПЦР, посев, определение ЛЧ микробиологическими и молекулярно-генетическими методами).
Фибробронхоскопия с комплексом биопсий (при наличии изменений в легких и/или аденопатии средостения): браш-биопсия, транстрахеальная и трансбронхиальная пункция, прямая биопсия слизистой оболочки бронхов, патологических образований в них, исследование бронхоальвеолярных смывов (БАС), эндосонография с биопсией лимфатических узлов средостения.
Диагностические операции (выполняются в том случае, если по
данным проведенного обследования диагноз не установлен):
1. При изолированном синдроме плеврального выпота - биопси я плевры.
Виды биопсий плевры:
-видеоторакоскопическая (ВТС),
- видеоассистированная торакоскопическая (ВАТС),
- открытая.
2. При синдроме плеврального выпота в сочетании с аденопатией
средостения: медиастиноскопия.
3. При синдроме плеврального выпота в сочетании с легочным
компонентом:
- биопсия плевры,