Файл: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита.pdf

21
- У больных с известной монорезистентности к изониазиду или сочетание устойчивости МБТ к изониазиду с другими препаратами, но не к сочетанию изониазида с рифампицином по данным ТЛЧ на начало настоящего курса химиотерапии.
Фаза продолжения терапии: R Z Fq [E] [Pto/Eto] – 6 мес.
3.
Режим химиотерапии, включающий
капреомицин
(канамицин/амикацин), левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин /
теризидон, ПАСК , протионамид/этионамид - Cm Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto
[ Km/Аm] [E] [Mfx] [Bq] – 8 мес.:
- У больных с подтвержденной МЛУ МБТ (данные о ЛУМБТ получены культуральными или молекулярно-генетическими методами).
Фаза продолжения терапии: Lfx Z Cs/Trd PAS Pto/Eto [ E] [Mfx] - 12-18 мес.
Сроки лечения больных туберкулезным плевритом при любом
режиме химиотерапии могут быть продлены по решению ВК.
4.У больных туберкулезным плевритом с ШЛУ применяется V режим химиотерапии представленный в «Федеральных клинических рекомендациях по туберкулезу с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя» (2014г.).
5.У больных туберкулезным плевритом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией проводится химиотерапия по режиму, представленному в «Федеральных клинических рекомендациях по туберкулезу и ВИЧ-инфекции», 2014г.
7.2 Патогенетическое лечение.
Цель патогенетической терапии при туберкулезном плеврите - ликвидации явлений воспаления и предупреждения формирования выраженных фиброзно-склеротических изменений плевры.
Выбор средств патогенетической терапии туберкулезного плеврита определяется фазой туберкулезного процесса: плевральная экссудация, рассасывание экссудата, фиброзно-склеротические изменения.
1. Глюкокортикостероиды: преднизолон 15-20 мг/сутки 9возможно увеличение дозы преднизалона до 25-30 мг/сутки по показаниям) в течение 7-
14 дней с последующим снижением дозы по 5 мг каждые 7 дней. Общий курс ГКС терапии -1,5 месяца.
Показания: выраженная интоксикации (температура тела 38 -39 ºС в течении 2 недель и более), массивная экссудация и быстром накопление плевральной жидкости после плевральной пункции.
ГКС назначаются только на фоне проведения адекватного режима химиотерапии в соответствие с данными ТЛЧ МБТ.

22
Д
Противопоказания к назначению ГКС:
- серозно-гнойный характер экссудата;
- гнойный характер экссудата;
- пациенты с ВИЧ-инфекцией;
- наличие у пациента потенциального источника кровотечения
2. Нестероидные противоспалительные препараты: индометацин, диклофенак, нурофен и др. в стандартных суточных дозировках.
Показания:
- умеренно выраженная экссудации плевральной жидкости,
- в продолжения курса противовоспалительной терапии после курса преднизолона.
3. Антиоксидантная терапия: витамин Е, тиосульфат натрия, аскорбиновая кислота.
Показания: с первых дней лечения с целью уменьшения повреждающего действия активированных форм кислорода.
4. Десенсибилизирующие препараты (супрастин, тавегил и др.).
5.Иммуностимулирующие препараты – ронколейкин, лейкинферон и др.
(после исследования иммунологического статуса)
6. Курс лидазы (гиалуронидаы, лонгидазы) - для предупреждения формирования выраженных фиброзно- склеротических изменений.
Показания: после ликвидации синдрома интоксикации и прекращении плевральной экссудации.
7.3.Физиотерапевтическое лечение.
Важным компонентом патогенетического лечения и реабилитации пациентов является физиотерапия.
Цель физиотерапевтического лечения при туберкулезном плеврите - противовоспалительное, бактериостатическое и гипосенсибилизирующе воздействие.
Курс физиотерапевтического лечения можно начинать через 1,5 – 2
месяца от начала полноценной химиотерапии и через 7-10 дней после
прекращения накопления экссудата в плевральной полости, когда объем
экссудата составляет менее 100 мл.
С
Противопоказания к назначению физиотерации:
- серозно-гнойный характер экссудата;
- гнойный характер экссудата.
Критерии и сроки назначения физиотерапии представлены ниже.

23
Физиотерапия экссудативного плеврита
Вид
физиотерапевтического
лечения
Критерии назначения
физиотерапии

Сроки назначения
физиотерапии
1. ЭлекЭлектрофорез противотуберкулезных препаратов.
Ультрозвуковая терапия
(ультрафонофорез лекарственных веществ)
(10-15 процедур).
Индукторемия
(курс 10-15 процедур ежедневно).
ДМВ - терапия
(курс 10-15 процедур ежедневно).
Отсутствие симптомов интоксикации или незначительная степень их выраженности.
Прекращение накопления экссудата.
Отсутствие симптомов интоксикации или незначительная степень их выраженности.
Замедленная рентгенологическая динамика (тенденция к формированию плевральных наложений и осумкованию).
Повторный курс терапии возможен через 1,5- 2 месяца.
При полостях деструкции в легких до
30 мм при перифокальном плеврите.
Отсутствие симптомов интоксикации или незначительная степень их выраженности.
Замедленная рентгенологическая динамика.
Профилактика плевральных сращений;
Ликвидации плевральных сращений.
Отсутствие симптомов интоксикации или незначительная степень
Через 1 - 1,5 недели после начала противотуберкулезной терапии.
Через 2 - 3 мес. после начала противотуберкулезной терапии.
Через 4 - 6 мес. после начала противотуберкулезной терапии.
Через 2 - 3 недели после начала противотуберкулезной

24
Терапия импульсными токами
КВЧ - терапия их выраженности.
Профилактика плевральных сращений;
Ликвидации плевральных сращений.
Отсутствие симптомов интоксикации или незначительная степень их выраженности.
Отсутствие симптомов интоксикации или незначительная степень их выраженности.
Отсутствие рентгенологических признаков прогрессирования. терапии.
Через 1 - 1,5 мес. после начала противотуберкулезной терапии
Через 1 - 1,5 мес. после начала противотуберкулезной терапии.
Реабилитация: главная задача состоит в активизации крово- и лимфообращения в плевре, предотвращении формирования фиброторакса и развития рестриктивной дыхательной недостаточности.
Для этого используют:
1. двигательный режим,
2. лечение положением,
3. дыхательную гимнастику,
4. массаж грудной клетки.
От щадящего режима в острой фазе заболевания, по мере ее стихания, пациент переводится на щадяще-тренирующий и тренирующий режим. Пациент должен менять положение тела, занимая позицию на больном боку с полуповоротом вперед и назад по 20 минут не реже 3—4 раз в течение суток. Через 1,5—2 месяца от начала антибактериальной терапии по мере уменьшения болевого синдрома и прекращении экссудации назначается дыхательная гимнастика. Сначала выполняются простейшие упражнения, направленные на углубление экскурсии ребер, диафрагмы и растяжение плевры. По мере адаптации к нагрузке возрастает продолжительность гимнастики от 8—10 до 15—20 минут 3—4 раза в день. Выполняются дыхательные упражнения, а также упражнения для конечностей, туловища в сочетании с ритмичным и глубоким дыханием. Используются упражнения с отягощением, ходьба с изменением темпа. После исчезновения основных клинических проявлений плеврита объем ЛФК расширяют, рекомендуя ежедневную гигиеническую гимнастику, терренкур.

25
7.4 Хирургическое лечение.
Общие положения:
- При массивном плеврите за одну пункцию удаляют не более 1-1,2 л. плевральной жидкости под контролем состояния больного;
- При получении во время пункции экссудата гнойного характера в обязательном порядке проводится немедленное дренирование плевральной полости;
- Обязательно визуальное, общее, цитологическое, бактериологическое исследование удаленной плевральной жидкости;
- Вопрос о внутриплевральном введении медикаментов в каждом конкретной клинической ситуации решает лечащий врач во время проведения плевральной пункции на основе тщательного анализа клинической и рентгенологической симптоматики в сопоставлении с визуальными свойствами удаляемой жидкости;
- Обязательно после плевральной пункции назначение и проведение контрольного рентгенологического исследования органов грудной клетки и ультразвукового исследования плевральной полости.
7.4.1 При остром течении туберкулезного плеврита на фоне проводимой
специфической терапии проводятся:
1.Плевральные пункцииразличной кратности, в зависимости от скорости накопления экссудата, с промыванием плевральной полости и введением препаратов: антисептических, противотуберкулезных, антибактериальных, фибринолитических, гормональных
(хлогексидин, фурацилин, ципрофлоксацин, метрогил, изониазид, амикацин, капреомицин; гормоны преднизолон, дексаметазон).
2.Торакоцентез с дренированием плевральной полости по Бюлау при постоянном массивном накоплении экссудата. При снижении экссудации до
50мл/сутки дренаж ведется в закрытом виде. В течение всего времени установки дренажа по нему вводятся лекарственные препараты с лечебной целью (антибиотики, гормоны, противотуберкулезные, фибринолитические препараты).
Цель плевральной пункции: обеспечение адекватной эвакуацию экссудата из плевральной полости, что ведет к ликвидации симптомов интоксикации, расправлению и вентиляции коллабированных участков легкого.
С
При массивном плевральном выпоте (до 2—4-го ребра), смещении
средостения и дыхательной недостаточности эвакуация жидкости
должна производиться в день госпитализации.
Техника плевральной пункции:
1.Точку пункции намечают при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании.

26 2. Пациент при проведении процедуры сидит на стуле лицом к его спинке, положив на нее предплечья.
3. После обработки кожи 5% спиртовым раствором йода и спиртом тонкой иглой проводят анестезию кожи, используя 0,5% раствор новокаина, до образования "лимонной корочки".
4. Анестезию подкожной клетчатки, мышц грудной клетки, межреберных мышц и париетальной плевры проводят 1% раствором новокаина в количестве 5—10 мл мышечной иглой.
5. Шприцем с иглой G20х100 производят пункцию полости плевры. Иглу ведут по верхнему краю нижележащего ребра (рис).
Рис. Схема дренирования плевральной полости иглой. Игла располагается в межреберье по краю нижележащего ребра:1 - игла; 2 - межреберная артерия и вена; 3 - висцеральная плевра; 4 – ребро
Свободное поступление жидкости свидетельствует о правильном расположении иглы. Эвакуация жидкости производится при помощи шприца или вакуумных систем.
Необходимо подчеркнуть, что полноценное удаление экссудата на этой
фазе плеврита позволяет рассчитывать на выздоровление с
минимальными остаточными плевральными изменениями.
Д
Удаление более литра экссудата при первой процедуре может
вызвать коллапс, поэтому необходимо следить за состоянием
больного и не пытаться при первой пункции эвакуировать
жидкость без остатка.
7.4.2. Фазы туберкулезного плеврита:
I.
Частично осумкованный плеврит.

27
Фибринизация, отграничение и осумкование – одна из основных особенностей течения туберкулезного плеврита.
Диагностика в этой фазе – лучевые методы (включая КТ) и УЗИ.
Дренирование плевральной полости выполняется в месте наибольшей
«вакуоли», что лучше всего определяется на УЗИ. В тех случаях, когда вакуолизация и осумкование не приняли сплошного характера, дренирование может быть эффективным. В ряде случаев в дополнение к дренированию могут быть применены пункции недренируемых осумкований.
Однако в этой фазе плеврита следует решать вопрос о необходимости торакоскопической санации. Показания к этому методу ставятся на основании динамики процесса и картины, выявляемой при КТ и УЗИ: при сохранении осумкований необходимо прибегать к торакоскопии.
Подчеркнем, что висцеральная плевра в этой фазе еще сохраняет эластичность, и легкое хорошо расправляется.
Д
Торакоскопическая санация, чем ранее применена, тем более
проста технически и наиболее эффективна. На диагностическом
этапе
при
видеоторакоскопии
необходимо
определить
распространенность поражения плевры, оценить характер
фибринозных наложений и ригидность легочной ткани,
определить наличие и характер плевральных свищей.
Этапы видеоторакоскопии:
1. Аспирация экссудата.
2. Разрушение внутриплевральных спаек.
3. Промывание плевральной полости раствором антисептиков.
4. Частичная или полная плеврэктомия с декортикацией легкого.
5. Визуальноконтролируемое дренирование плевральной полости.
II.
Осумкованный плеврит.
Характеризуется сформированными осумкованиями. Дренирование может привести лишь к частичной санации при сохранении более мелких осумкований и массивных фибринозных наложений. В данной фазе не следует медлить с торакоскопической санацией, так как уплотнение плевральных напластований может идти достаточно быстро, угрожая переходом в следующую фазу. Задача торакоскопической санации в любой фазе туберкулезного плеврита: удаление фибринозных масс, создание единой полости и адекватное ее дренирование под торакоскопическим контролем. В этой фазе как правило отмечается ригидность висцеральной плевры, препятствующая расправлению легкого. В этом случае торакоскопическая санация полости дополняется торакоскопической декортикацией легкого.
Данная операция требует определенных навыков в эндоскопической хирургии и соответствующего инструментария. В случаях трудностей в ее выполнении следует прибегать к конверсии в торакотомию.