Файл: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита.pdf

28
III. Адгезивный плеврит.
Характеризуется сформированными ригидными полостями и резко утолщенными (до 1,5-2 см) листками плевры.
Торакоскопическая санация и декортикация эффективна далеко не во всех случаях. Основной метод лечения – открытая операция, заключающаяся в удалении плеврального мешка и декортикации легкого.
Предварительно показаны пункции осумкованных полостей для оценки характера их содержимого. При получении гноя, что свидетельствует о развитии эмпиемы, необходимо дренирование и предварительная санация полости. Лишь при адгезивном плеврите, занимающем не более 1/5 гемиторакса, а также в случаях наличия протовопоказаний к операции допустимо консервативное лечение.
Сроки развития вышеуказанных фаз туберкулезного плеврита вариабельны и зависят от многих причин: вирулентность возбудителя, состояние иммунной системы, адекватность проводимой терапии.
Ориентировочные сроки фаз туберкулезного плеврита и применяемые методы санации показаны на нижеприведенной схеме.
Свободный плеврит
Частично осумкованный
Осумкованный
Адгезивный
Месяцы: 1 2 3 4 5 ……..
Пункции
Пункции, дренаж
Дренаж, торакоскопия
Торакоскопия
Торакоскопия,
открытая операция
7.4.3 При хроническом характере течения туберкулезного плеврита (по данным проведенного обследования),в зависимости от характера изменений плевры(утолщение плевральных листков, формирование осумкований и фибринозных наложений) выполняются следующие оперативные вмешательства:
- пункции плевральной полости,
- торакоцентез с дренированием плевральной полости,
- санация плевральной полости с плевродезом и плеврэктомией;

29
Цель, указанных оперативных вмешательств - эвакуация экссудата, санация плевральной полости, ликвидация источника воспаления.
Торакоцентез с дренированием плевральной полости по Бюлау или закрытым дренажем. Осуществляется эвакуация экссудата и санация плевральной полости по дренажу с промыванием и и введением антисептиков
(мирамистин
0,01%, фурацилин
1:5000), растворов антибиотиков
(ципрофлоксацин
5мг/мл, метрогил5мг/мл), противотуберкулезных препаратов (изониазид 10% -5,0, амикацин 1,0 или капреомицин 1,0 на 10мл 0,5% новокаина, рифампицин 0,45, разведенный в димексиде на 100мл физ.раствора).
- Санация плевральной полости, цель - удаление всего экссудата, удаление осумкований и фибрина.
В процессе операции выполняется частичная плеврэктомия и/или
плевродез (химический, электромеханический, электрокоагуляционный, лазерный, аргоно-плазменный, механический).
Оперативные доступы: открытый с торакотомией, ВТС, ВАТС.
Предпочтительно применение малоинвазивных вмешательств - ВТС
или ВАТС.
7.4.4 При сформированном осумкованном плеврите и обширных
фибринозных наложениях плевры показано:
- Плеврэктомия с декортикацией легкого (при изолированном плеврите),
- Плеврэктомия с декортикацией легкого и резекцией легкого (при сочетании плеврита с изменениями в легком).
7.4.5. Острая эмпиема плевры:
Туберкулезная эмпиема развивается двумя путями: 1) нагноением плеврита, что происходит при неадекватном лечении плеврита в первых двух его фазах и 2) прорывом содержимого каверн в плевральную полость.
1. Торакоцентез с дренированием по Бюлау или активной аспирацией.
Осуществляется эвакуация гноя и санация полости эмпиемы по дренажу с промыванием и введением антисептиков (мирамистин 0,01%, фурацилин
1:5000), растворов антибиотиков (ципрофлоксацин5мг/мл, метрогил5мг/мл), противотуберкулезных препаратов (изониазид 10% -5,0, амикацин 1,0 или капреомицин 1,0 на 10мл 0,5% новокаина, рифампицин 0,45, разведенный в димексиде на 100мл физ.раствора).
Д
Суммарно суточная доза противотуберкулезных препаратов не
должна превышать терапевтическую дозу.
2. ВТС санация полости эмпиемы с дренированием полости эмпиемы.
Последующая санация полости эмпиемы осуществляется также как в предыдущем случае.
7.4.6.Подострая или хроническая туберкулезная эмпиема плевры:

30
Наиболее сложно в клиническом и лечебном плане протекают туберкулезные эмпиемы плевры, которые могут развиваться как самостоятельные заболевания, а так же быть осложнением прогрессирующего течения деструктивного туберкулеза легких.
Осложнения эмпиемы плевры
 плевробронхиальный свищ
 плевробронхоторакальные свищи
 гнойный медиастинит
 аррозия сосудов грудной стенки
 наддиафрагмальный абсцесс
 остеомиелит ребер, грудины, натечник грудной клетки
 амилоидоз
 легочно-сердечная недостаточность
 сепсис.
При подострой или хронической туберкулезной эмпиеме плевры хирургическое лечение является этапным и сопровождается кроме противотуберкулезного лечения с учетом лекарственной чувствительности
МБТ, проведением интенсивной дезинтоксикационной терапии, введением белковых препаратов, применением дополнительного энтерального и парентерального питания.
I. Первый этап хирургического лечения.
Цель - санации полости эмпиемы.
Операции выбора на данном этапе:
1. Торакоцентез с дренированием по Бюлау или активной аспирацией.
Санация полости эмпиемы по дренажу с введением антисептиков, антибиотиков, противотуберкулезных препаратов.
2. ВТС санация полости эмпиемы с дренированием и последующей санацией по плевральному дренажу.
3. Вскрытие полости эмпиемы с формированием торакостомы с последующей открытой санацией полости эмпиемы.
II. Второй этап хирургического лечения.
Данный этап хирургического лечения выполняется после санации полости эмпиемы, стабилизации состояния больного, компенсации легочно- сердечной недостаточности, нормализации водно-электролитного и белкового баланса выполняется.
При отсутствии бронхиального свища или при ограниченной эмпиеме с
микрофистулой
второй
этап
оперативного
лечения
является
завершающим и включается в себя следующие оперативные
вмешательства:
1.Торакомиопластика. Для миопластики полости эмпиемы используются следующие мышцы: передняя зубчатая, трапецивидная, широчайшая мышца спины на сосудистой ножке, большая грудная мышца.

31 2. Плеврэктомия с декортикацией (возможно с резекцией пораженной части легкого)
3.Плевропневмонэктомия.
При наличии функционирующего бронхиального свища, при тотальной
или субтотальной хронической эмпиеме плевре, у ослабленных больных
с
выраженной
дыхательной
недостаточностью
для
которых
одномоментная плевропневмонэктомия представляет существенный
риск, второй этап хирургического лечения представляет собой операцию
отключения пораженного легкого.
В данном случае выполняется трансстернальная трансперикардиальная
(трансмедиастинальная) окклюзия главного бронха (возможно в сочетании с перевязкой легочной артерии и легочных вен).
III. Третий этап хирургического лечения.
У последней категории больных завершающим этапом хирургического лечения является плевропневмонэктомия.

32
Список литературы
1. Богатырев В.Н., Меньшиков В.В. Стандартизация технологий в клинической цитологии.-М., 2005.- С.47-64.
2. Долгов В.В., Шабалова И.П.. Джангирова Т.В. и соавт. Выпотные жидкости. Лабораторное исследование. -М., 2006.-4-80.
3. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. - М. Медицина 1986; 376с.
4. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. - М. Медицина
1976; 286 с.
5. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А.
Бронхопульмонология. - М. Медицина 1982; 400 с.
6. Лекции по фтизиопульмонологии / В.Ю. Мишин, А.К. Стрелис, В.И.
Чуканов и др. М.: ООО «Медицинское информационное агентство» -
2006. – 560 стр.
7. Овчарик Н.Л. // дисс. канд. мед. наук «Эффективность хирургического лечения хронических туберкулезных эмпием плевры при своевременной диагностике с использованием радионуклидного метода». – 1999 г.
8. Овчинников А.А. Гнойный плеврит//Русский медицинский журнал.-
1998.- Т.7.-№ 17.- С.816-825.
9. Путов Н.В. Плевриты. - В кн.: Руководство по пульмонологии. Под ред.
Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева. Л. Медицина 1984; 414–30.
10. Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».
11. Методическое пособие для врачей. «Методика и особенности дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких». О.В. Демихова, В.Ю. Мишин. - М., 2003.- 21С.
12. Соколов В.А. Плевриты. Екатеринбург: Издательство «Баско», 1998. –
240с.
13. Сахарчук И.И., Ильницкий Р.И. Воспалительные заболевания легких и плевры: дифференциальная диагностика и лечение. – Киев.:
Издательство «Книга плюс», 2006. – 296с.
14. Спасокукоцкий С.И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. -
М. - Л. Биомедгиз 1938; 176 с.
15. Стручков В.И. Острый гнойный плеврит. - В кн.: В.И. Стручков.
Гнойная Хирургия. - М. Медицина 1967; 255–66.
16. Тюхтин Н.С., Стогова Н.А., Гиллер Д.Б. Болезни плевры. /Под ред.
В.В.Ерохина. – М.: Издательство «Медицина», 2010. – 256с.
17. Фтизиатрия: Национальное руководство/под ред. М.И. Перельмана. –
М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 512 стр. (Серия «Национальное руководство»).
18. Хирургические инфекции. Под ред. И.А.Ерюхина, Б.Р.Гельфанда,
С.А.Шляпникова. М. «Литтерра», 2007; 735 с.

33 19. Шойхет
Я.Н., Рощев И.П., Мартыненко В.А. Применение фибринолитических препаратов при эмпиеме плевры. - Материалы 6-го
Национального конгресса по болезням органов дыхания.
Новосибирск.,1996; 891: 236.
20. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский О.О., Мотус И.Я.
Эндоскопическая торакальная хирургия.- М.Медицина, 2006; 386 с.
21. Эргешов А.Э. Ультразвук в комплексной диагностике туберкулеза легких и плевры // Автореф дис. док. мед. наук. М, 1994 – 32 с.
22. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management
of
drug-resistant
tuberculosis.
Geneva,
WHO,
2008
(WHO/HTM/TB/2008.402) –Руководство ВОЗ по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулеза.
23. World Health Organization. Policy guidance on drug-susceptibility testing
(DST) of second-line antituberculosis drugs. Geneva, WHO, 2008
(WHO/HTM/TB/2008.392) – Рекомендации ВОЗ для определения ЛЧ к
ПТП 2-го ряда.