Файл: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулезного плеврита.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 72
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
13
- плеврэктомия с резекцией легкого:
(ВТС, ВАТС или открытая).
Выбор характера биопсии зависит от технического оснащения операционного блока медицинского учреждения и от квалификации хирурга.
Д
Наиболее предпочтительными методами биопсии плевры
являются ВТС и ВАТС биопсия. Если указанные виды
оперативных вмешательств не выполняются в медицинском
учреждении,
то
необходимо
пациентов
направлять
в
высокоспециализированные медицинские учреждения.
Противопоказанием для биопсии плевры и/или легкого, лимфатических узлов средостения является тяжелое соматическое состояние больного, препятствующее выполнению любой другой операции.
Д
Диагностический
материал
подлежит
обязательному
цитологическому, гистологическому и микробиологическому
исследованиям (микроскопия, ПЦР, посев, определение ЛЧ
микробиологическими и молекулярно-генетическими методами).
4.3.6 Морфологическое исследование тканей плевры.
Исследование проводится на биопсированном и резецированном материалах, что позволяет выявить этиологию и активность патологического процесса.
При туберкулезном плеврите морфологическое исследование гистологического материала позволяет верифицировать диагноз в 75-82% случаев.
5. Клинические проявления туберкулезного плеврита и эмпиемы
плевры.
Клиническая картина туберкулезного плеврита многообразна и тесно связана с особенностями туберкулезного воспаления в плевральной полости и легких. В зависимости от характера плеврального содержимого выделяют фибринозный (сухой) плеврит и экссудативный плеврит.
5.1Фибринозный плеврит.
Ведущими клиническими симптомами при фибринозном плеврите являются боли, связанные с актом дыхания и сухой кашель. Характер болей зависит от локализации плеврита (при верхушечной локализации боли могут иррадиировать по плечевому сплетению; междолевые плевриты сопровождаются стойкими болями в межлопаточном пространстве; при диафрагмальных и нижних костальных плевритах боли локализуются в нижних отделах грудной клетки).
Эти плевриты необходимо дифференцировать с заболеваниями почек и желчевыводящих путей (особенно правосторонние). Левосторонние костальные плевриты, протекающие с сильными болями, нередко приходится дифференцировать со стенокардией.
14
При аускультации - ослабленное дыхание, на фоне которого прослушивается шум трения плевры. В отличие от крепитации шум трения плевры усиливается при надавливании стетоскопом и при этом увеличивается болезненность в грудной клетке.
После перенесенного фибринозного плеврита могут отчетливо выявляться плевроапикальные, костальные, косто-диафрагмальные, медиастинальные наслоения, зубчатость и деформация контуров диафрагмы, а также утолщение плевры в междолевых щелях
Морфологическим субстратом этой формы плеврита является туберкулезное воспаление преимущественно в париетальной плевре с последующим расстройством циркуляции плевральной жидкости, но экссудации в плевральную полость не происходит. Дальнейшее развитие патологического процесса приводит к организации фибрина и образованию в некоторых участках сращений между висцеральным и париетальным листками плевры.
5.2 Туберкулезный экссудативный плеврит.
Клинические варианты экссудативного туберкулезного плеврита укладываются в общеизвестные варианты начала заболевания: острое, подострое, бессимптомное. В дальнейшем симптоматика зависит от стадии экссудативного процесса и объема экссудата в плевральной полости (боль в грудной клетке, одышка, лихорадка и т.д.).
Характеристика патогенетических вариантов туберкулезного
экссудативного плеврита
Вариант
плеврита
Морфологический
субстрат
Характер экссудата
Клинически
проявления
Аллергичес кий
Гиперергическая экссудативная реакция плевральных листков на туберкулезную инфекцию
Серозный с преобладанием эозинофилов > 10-
20%
Острое начало, боли в груди, одышка, субфебрилитет, в анализе крови эозинофилия, повышение СОЭ.
Перифокаль ный
Контактное поражение плевральных листков из субплеврально расположенных источников туберкулезного воспаления в легких.
Серозный с преобладанием лимфоцитов >50%, серозно- фибринозный.
Подострое начало, боли в грудной клетке, периодический сухой кашель, непостоянный субфебрилитет, ограничение подвижности грудной клетки на стороне поражения, шум трения плевры
(до начала фазы экссудации)
15
Туберкулез плевры
В плевре множественная диссеминация с образованием мелких очагов или одиночные крупные очаги с казеозным некрозом.
Лимфоцитарно- нейтрофильный
(нейтрофилов<20%) обнаруживаются
КУМ, ДНК МБТ.
Острое начало, фебрильная температура тела, выражены симптомы интоксикации
Гнойный
(эмпиема плевры)
Распространенный казеозный некроз плевры.
Гнойный, обнаруживаются
КУМ, ДНК МБТ.
Острое начало, резко выраженная интоксикация с дыхательной недостаточностью, возможны клинические проявления бронхоплеврального свища.
6. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита.
6.1.
Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике
возникают при изолированном синдроме плеврального выпота.
Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита проводится с:
-неспецифическим воспалительным процессом плевры (пара, мета- пневмонический плеврит, вирусно-бактериальный, аллергический);
- плевритами опухолевой природы (метастатический, параканкрозный, мезотелиомой);
- плевральным выпотом при сердечной недостаточности (синдром Дресслера, при тромбоэмболии легочной артерии);
- плевральным выпотом при почечной недостаточности (уремический плеврит);
- плевральным выпотом при травме грудной клетки;
- плевральным выпотом при диффузных заболеваниях соединительной ткани
(системной красной волчанке, ревматоидном артрите).
Этапы дифференциальной диагностики при синдроме плеврального
выпота
Вид обследования
Мероприятия, исследования, тесты
Общее клиническое
Сбор анамнеза, жалоб, физикальное обследование. Исследование крови, мочи, мокроты, биохимический анализ крови.
Лучевые методы
Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковых проекциях; томография средостения и легких; КТ ОГК; МРТ, рентгенконтрастное исследование, УЗИ плевральной полости.
Микробиологическое,
Исследование диагностического материала
16 молекулярно-генетическое
(плевральная жидкость, мокрота) на микобактерии туберкулеза (мокрота - не менее 2-х порций в течение 2-х последовательных дней, плевральная жидкость после каждой пункции) методом бактериоскопии, посева, ПЦР.
Исследование плевральной жидкости исследование физических свойств
(количество, цвет, характер, относительная плотность),
-цитологическое исследование окрашенных препаратов с обязательным подсчетом цитограммы, выявления атипичных клеток,
-исследование химических свойств плевральной жидкости (определение белка, проба Ривольта),
-биохимическое исследование (уровень глюкозы, концентрации ЛДГ),
-бактериологическое исследование на неспецифическую микрофлору.
Иммунодиагностика
- внутрикожные пробы: - с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении (проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами),
-с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – (ДИАСКИНТЕСТ®).
- квантифероновый тест.
Эндоскопическое
Фибробронхоскопия с комплексом биопсий для микробиологического, цито- и гистологического исследования
Хирургические методы
В сложных диагностических случаях, когда вышеизложенные методы исследования не дают возможности установить этиологию экссудативного плеврита, а проводимая неспецифическая терапия не эффективна, применяют инвазивные методы исследования:
- пункционная биопсия плевры;
- торакоскопия с биопсией плевры;
-медиастиноскопия с биопсией внутригрудных лимфатических узлов;
-открытая биопсия плевры и/или резекция легкого, ВТС, ВАТС (предпочтительно проводить малоинвазивные
17 вмешательства).
Морфологическое исследование биопсированного и резецированного материала использовать, следующие окраски гистологических срезов:
1. гематоксилином и эозином (обзорная),
2. пикрофуксином по Ван - Гизону (для выявления фиброзных изменений),
3.кислым орсеином (для выявления эластических волокон),
4.толуидиновым синим
(выявление слизеобразования),
5.основным фуксином по Цилю-Нильсену
(для выявления кислотоустойчивых микобактерий),
6.азур-эозином по Романовскому (для выявления неспецифической флоры).
Д
При исследовании плевральной жидкости в первую очередь
необходимо дифференцировать экссудат и транссудат.
При туберкулезе – выпотная жидкость всегда экссудат!
При дифференциальной диагностике синдрома плеврального выпота разделение плевральной жидкости на экссудат и транссудат позволяет в первую очередь разграничить плевральные выпоты застойного характера и воспалительного. Для этого используются ниже приведенные критерии.
18
Основные отличительные признаки экссудата и транссудата, при
исследовании плевральной жидкости
Плотность
более 1015 менее 1015
Проба Ривальта
положительная отрицательная
Содержание белка
более 30 г/л менее 25 г/л
Концентрация ЛДГ
более 0,6 менее 0,6
КУМ в экссудате
как правило, не обнаруживаются не обнаруживаются
ДНК МБТ в экссудате
обнаруживаются не обнаруживаются
Экссудат
Транссудат
Большое диагностическое значение имеет выявление в плевральной жидкости микобактерий туберкулеза, атипичных клеток, LE-клеток
(системная красная волчанка или другие коллагенозы), друз актиномицетов
(грибковое поражение), клеток
Березовского-Штенберга
(лимфогранулематоз).
Д
На этапе первичной диагностики синдрома плеврального выпота
не следует назначать пациентам: рифампицин, амикацин,
офлоксацин,
левофлоксацин,
моксифлоксацин,
зивокс
т.е.
антибактериальные
препараты
с
противотуберкулезной
активностью.
19
Дифференциально-диагностический алгоритм синдрома плеврального
выпота
ПЛЕВРАЛЬНАЯ
ПУНКЦИЯ
Исследование плевральной жидкости: цитологическое, микробиологическое, биохимическое
ТРАНССУДАТ
Обследование:
ЭКГ, ЭХОКГ,
УЗИ органов брюшной полости, биохимический анализ крови, гормоны щитовидной железы
ЭКССУДАТ
КТ ОГК
Выявлены изменения в легких и/или в органах средостения
Изменений в легких и других органах нет
Консультация фтизиатра, онколога
Диагноз не установлен
Диагноз не установлен
БИОПСИЯ ПЛЕВРЫ
(вид биопсии по показаниям)
Цитологическое, гистологическое, микробиологическое исследование
Клиническое (перкуссия, аускультация) определение выпота в плевральной полости
Рентгенография органов грудной клетки в
2-х проекциях, УЗИ плевральной полости
Фибробронхоскопия с комплексом биопсий
Диагноз не установлен
20
7. Лечение туберкулезного плеврита.
Лечение больных туберкулезным плевритом должно быть комплексным, при этом врач решает три главные задачи:
1.
Удаление экссудата;
2.
Проведение полноценного этиотропного, симптоматического и патогенетического лечения;
3.
Реабилитация пациента
С
Перед началом лечения назначить культуральное исследование (посев)
мокроты или другого диагностического материала (плевральная
жидкость, биоптат плевры, биоптат легкого) с последующим
определением лекарственной чувствительности МБТ на жидких и
плотных питательных средах. С целью сокращения сроков анализа
назначить ПЦР на ДНК МБТ с последующим определением мутаций в
геноме МБТ, ассоциированных с устойчивостью R и H.
7.1 Химиотерапия
Для лечения больных с туберкулезным плевритом противотуберкулезная химиотерапия проводится в соответствие с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания
(2014 г).
Интенсивная фаза химиотерапии.
1. Режим химиотерапии, включающий изониазид, рифампицин,
пиразинамид, этамбутол - H RZ E[S] (2-3 мес.) применяется:
- У больных с впервые выявленным заболеванием с установленными данными о лекарственной чувствительности МБТ к изониазиду или рифампицину
(микробиологическое исследовании биологического материала: плевральная жидкость, биоптат, мокрота);
- У впервые выявленных больных до получения данных о лекарственной устойчивости возбудителя;
- У больных с рецидивом плеврита, если во время предыдущего курса лечения была подтверждена лекарственная чувствительность МБТ к рифампицину и изониазиду или определение ЛУ МБТ не проводилось.
При выраженных симптомах интоксикации и массивной экссудации
по решению ВК в режим химиотерапии может быть включен
инъекционный препарат (амикацин/ канамицин/ капреомицин ) при
сохраненной
лекарственной
чувствительности
к
изониазиду,
рифампицину.
Фаза продолжения терапии: 4*H R / 4*H R E; 5**H R E
2. Режим химиотерапии, включающий рифампицин, пиразинамид,
этамбутол,
фторхинолон,
инъекционный
препарат
(амикацин/
канамицин/ капреомицин (Кm /Аm [Cm] R Z Fq [E] [Pto/Eto] ) - 3 мес.