Файл: Аритмии терапия на догоспитальном этапе (шпаргалка).pdf

АРИТМИИ
терапия на догоспитальном этапе
(шпаргалка)
Симонян Артур Ованесович, врач-методист, анестезиолог-реаниматолог кардиореанимации, врач функциональной диагностики
2022

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ!
Данная шпаргалка составлена на основе клинических рекомендаций
Европейского общества кардиологов, а также на основе клинических рекомендаций министерства здравоохранения Российской Федерации. Она призвана помочь разобраться и структурировать информацию, полученную в этих рекомендациях. Шпаргалка ни в коем случае не является прямым и неоспоримым руководством к действию при лечении конкретных пациентов
(это всего лишь шпаргалка), её наличие не освобождает Вас от выполнения
Вами тех стандартов и протоколов диагностики и лечения пациентов, которые приняты на территории, где Вы работаете (страна, субъект).
Вы и только Вы, как медицинский работник, несете
ответственность за принятые решения в отношении каждого отдельно
взятого пациента!

Аритмия – нарушение сердечного ритма, вызванное четырьмя главными механизмами:
• Нарушение образования импульса (изменение триггерной активности клеток, изменение автоматизма клеток проводящей системы)
• Формирование волны Re-entry (повторный вход волны возбуждения в участок миокарда, отличающийся своей электрической однородностью)
• Нарушение проведения импульса (формирование одно- и двунаправленных блокад)
• Наличие осцилляций (колебания величины потенциала покоя)
! Очень часто аритмии являются осложнением основного заболевания и
при их лечении необходимо это учитывать!
Перед тем, как назначать антиаритмическую терапию, Вам необходимо решить главный вопрос: «А нужно ли вообще лечить данную аритмию?»
Аритмии, которые на догоспитальном этапе НЕ ТРЕБУЮТ лечения:
➢ Синусовая аритмия
➢ Предсердная тахикардия (исключение – плохо переносимые приступы, тогда контролируем ЧСС)
➢ Суправентрикулярная экстрасистолия
(исключение
– плохо переносимые частые суправентрикулярные экстрасистолы)
➢ Желудочковая экстрасистолия до II класса (по B. Lown, M. Wolf) включительно (появляются ЧАСТЫЕ и/или ПОЛИМОРФНЫЕ – только тогда лечим!)
➢ Пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий длительностью более 48 часов БЕЗ нарушения гемодинамики и БЕЗ клиники ОКС (при плохо переносимых приступах, ЧСЖ >110 – контроль ЧСС)
➢ Персистирующая и длительно персистирующая формы фибрилляции или трепетания предсердий БЕЗ нарушения гемодинамики и БЕЗ клиники ОКС (при плохо переносимых приступах, ЧСЖ >110 в мин. – контроль ЧСС)
➢ Постоянная форма ФП или ТП вне зависимости от клиники и гемодинамики (контроль, если ЧСЖ >110 в мин.)
➢ Любые замещающие ритмы с ЧСС ≥ 50 в мин. БЕЗ нарушения гемодинамики, БЕЗ нарушения сознания и БЕЗ клиники ОКС
➢ АВ-блокады до II степени включительно БЕЗ нарушения сознания
(приступов МАС), БЕЗ нарушения гемодинамики
➢ АВ-блокада III степени с ЧСС>40 в мин. БЕЗ нарушения сознания
(приступов МАС), БЕЗ нарушения гемодинамики

Неотложная помощь при аритмиях на догоспитальном этапе
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ!
Назначая больному препараты, Вы обязаны учитывать показания, противопоказания, их побочные эффекты, наличие других заболеваний. Не забывайте об индивидуальной непереносимости и аллергических реакциях.
Только медицинский работник несет ответственность за назначение
препаратов больному!
Назначая антиаритмическую терапию, помните!
➢ ЛЮБОЙ антиаритмик сам может являться аритмиком! Не удивляйтесь, что после введения препарата один вид аритмии перешел в другой.
Будьте к этому готовы!
➢ На догоспитальном этапе НЕЛЬЗЯ применять более двух антиаритмиков!
➢ Перед проведением электрической кардиоверсии пациент должен быть обезболен наркотическими анальгетиками И седатирован. Удар электрическим током – это крайне болезненная процедура!
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
Частые и/или полиморфные желудочковые экстрасистолы (один из
препаратов):
• Амиодарон (кордарон) – 5 мг/кг (но не более 450 мг за 1 введение), на
5% р-ре глюкозы, в/в струйно, медленно (до исчезновения экстрасистол)
• Лидокаин – 1-2 мг/кг в/в струйно, медленно (до исчезновения экстрасистол)
• Прокаинамид (новокаинамид) – 10 – 17 мг/кг, в/в струйно, медленно
(до исчезновения экстрасистол)

Частые и/или плохо переносимые пациентом суправентрикулярные
экстрасистолы (только симптоматическая помощь, один из препаратов):
• Метопролол (беталок, метокор) – 5 – 15 мг в/в, струйно, медленно
• Верапамил (изоптин) – 5 – 10 мг в/в, струйно
• Эсмолол (бревиблок) – 0,5 мг/кг в/в, струйно

ПРЕДСЕРДНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Терапия направлена только на контроль ЧСС при плохо переносимых приступах. Помните, что антиаритмики не часто восстанавливают ритм при предсердных тахикардиях. Для облегчения симптомов применяют один из препаратов:
▪ Амиодарон (кордарон) – 5 мг/кг в/в, струйно, медленно
▪ Метопролол (беталок, метокор) – 5 – 15 мг в/в, струйно, медленно
▪ Верапамил (изоптин) – 5 – 10 мг в/в, струйно
▪ Дилтиазем – 5 – 10 мг в/в, струйно
▪ Пропафенон (пропанорм) – 1-2 мг/кг в/в, струйно, медленно или капельно
▪ Аденозинатрифосфат (АТФ) – 10 – 20 мгболюсно

АВ-УЗЛОВАЯ РЕЦИПРОКНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Если Вы уверены, что это АВУРТ (четко видно по ЭКГ, есть указания в
документах, приступ не впервые):
•
Верапамил (изоптин) – 5 – 10 мг в/в, болюсно (за 2 – 4 сек), без разведения (возможно повторное введение через 10 мин.)
Если Вы НЕ уверены, что это АВУРТ (больной не знает, документов нет,
на ЭКГ плохо видно) и/или приступ впервые и/или больной сам принял
антиаритмики ДО контакта с Вами:
•
Аденозинатрифосфат (АТФ) – 10 – 20 мгболюсно (за 2 – 4 сек), без разведения (возможно повторное введение через 10 мин.)
Верапамил и АТФ восстанавливают синусовый ритм при АВУРТ в подавляющем большинстве случаев (до 98%)! Если этого не произошло, задумайтесь: А АВУРТ ли это? Если вы решили НЕ использовать эти препараты, можно назначить один из следующих:
•
Метопролол (беталок, метокор) – 5 – 20 мг в/в, струйно, медленно
•
Эсмолол (бревиблок) – 0,5 мг/кг в/в, болюсно, за 1 мин.
•
Амиодарон (кордарон) – 5 мг/кг в/в, струйно, медленно
•
Мезатон (при гипотонии) – на большом разведении в физ.
Растворе, под контролем АД, медленно, струйно, по 1 мг до восстановления ритма (или до повышения АД на 20 – 30 мм.рт.ст. выше привычного, появления головной боли)
•
ЭИТ
(по
возможности
–
синхронизированная) при аритмическом шоке, угнетении сознания, отеке легких, нарастающей клинике ОКС. Стартовая энергия монофазным дефибриллятором 50 –
100 Дж, бифазным – 25 – 50 Дж

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ РЕЦИПРОКНАЯ ТАХИКАРДИЯ
при WPW или с-ме Махайма (АВРТ с дополнительными путями
проведения)
Если Вы НЕ знаете, какой вид АВРТ перед Вами (ортодромная или
антидромная), НЕЛЬЗЯ применять препараты, тормозящие проведение в
АВ-узле (верапамил, бета-блокаторы, АТФ, дигоксин), так как при
антидромной
тахикардии
это
может
привести
к
появлению
жизнеугрожающих аритмий (ТЖ и ФЖ)!
Ортодромная АВРТ
▪ Амиодарон (кордарон) – 5 мг/кг в/в, струйно, медленно
▪ Верапамил (изоптин) – 5 – 10 мг в/в, болюсно (за 2 – 4 сек), без разведения
▪ Дилтиазем – 5 – 10 мг в/в, струйно
▪ Метопролол (беталок, метокор) – 5 – 15 мг в/в, струйно, медленно
▪ ЭИТ (по возможности – синхронизированная) при аритмическом шоке, угнетении сознания, отеке легких, клинике ОКС. Стартовая энергия монофазным дефибриллятором 50 – 100 Дж, бифазным – 25
Дж

Антидромная АВРТ
• Амиодарон (кордарон) – 5 мг/кг в/в, струйно, медленно
• Прокаинамид (новокаинамид) – 10 – 17 мг/кг, в/в, струйно, медленно
• Пропафенон (пропанорм) – 1-2 мг/кг в/в, струйно, медленно или капельно
• ЭИТ (по возможности
–
синхронизированная) при аритмическом шоке, угнетении сознания, отеке легких, клинике
ОКС. Стартовая энергия монофазным дефибриллятором 50 Дж, бифазным – 25 Дж

ТРЕПЕТАНИЕ И ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Стратегия восстановления ритма выбирается если есть:
▪ Пароксизм ФП или ТП продолжительностью менее 48 часов вне зависимости от наличия болей, нарушений гемодинамики или сознания.
▪ Пароксизм ФП или ТП продолжительностью более 48 часов, сопровождающийся нарастающей клиникой ОКС и/или шоком, и/или угнетением сознания.
Стратегия контроля ЧСС выбирается если есть:
▪ Пароксизм ФП или ТП продолжительностью более 48 часов и при этом нет клиники ОКС, нет выраженной гипотонии, нет признаков ОСН.
▪ Персистирующая, длительно персистирующая формы ФП или ТП и при этом нет клиники ОКС, нет выраженной гипотонии, нет признаков
ОСН.
▪ Постоянная форма ФП или ТП даже при наличии ОКС, выраженной гипотонии, признаков ОСН
Для восстановления ритма используют один из препаратов:
• Прокаинамид (новокаинамид) – 500 – 1000 мг в/в, однократно, струйно, медленно
• Пропафенон (пропанорм) – 2 мг/кг, в/в, струйно. При отсутствии эффекта – повторить через 90 – 120 мин
• Амиодарон (кордарон) – 5 – 7 мг/кг (но не более 450 мг за 1 введение), на 5% р-ре глюкозы, в/в, струйно, медленно. Затем можно капать 50 мг/час до суточной дозы в 1200 мг
• 4-Нитро-N-[(1RS)-1-(4-фторфенил)-2-(1-этилпиперидин4-ил)этил]
бензамида гидрохлорид (Рефралон) – 10 мкг/кг в/в, струйно, за 2-3 мин. При отсутствии эффекта – повторить через 15 мин. При отсутствии эффекта – возможен повтор еще через 15 мин. Препарат
вводится только при развернутой бригаде кардиореанимации или
в условиях ПИТ!
• ЭИТ (по возможности – синхронизированная) при аритмическом шоке, угнетении сознания, отеке легких, нарастающей клинике ОКС.
Стартовая энергия ЭИТ для ФП:
▪ Монофазным: 200 Дж
▪ Бифазным: 100 Дж
Стартовая энергия ЭИТ для ТП:
▪ Монофазным: 50 – 100 Дж,
▪ Бифазным: 25 – 50 Дж

Не забывайте, что при проведении кардиоверсии пациентам с ФП или
ТП (медикаментозной или электрической) больному должны быть
назначены антикоагулянты (с учетом противопоказаний) для профилактики
тромбоэмболических осложнений – смотрите Ваши территориальные
протоколы!
Для контроля ЧСС используют один из препаратов:
• Метопролол (беталок, метокор) – 2,5 – 10 мг в/в, струйно, медленно.
При необходимости – повторить
• Эсмолол (бревиблок)
–
0,5 мг/кг, в/в болюсно за 1 минуту, затем 0,05 мкг/кг/мин в течение последующих 4 минут, поддерживающая доза —
0,05–0,25 мг/кг/мин
• Верапамил (изоптин) – 2,5 – 10 мг в/в в течение 5 минут (при необходимости повторить)
• Дигоксин – 0,5 мг в/в болюсно, при необходимости повторить (до 1,5 мг за 24 часа)
• Амиодарон (кордарон) – 5 мг/кг в течение 15 минут, при необходимости — поддерживающая доза 50 мг/ч

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТАХИКАРДИЙ С УЗКИМИ
КОМПЛЕКСАМИ

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
При нестабильной (шоковой) гемодинамике и/или нарушениях
сознания, и/или нарастающей клинике ОКС – немедленная ЭИТ! Быть
готовым проводить реанимационные мероприятия!
Помните, что ЖТ имеют склонность к рецидивированию, поэтому даже
если вы восстановили ритм, проводите антиаритмическую терапию дальше
(продолжайте капельное введение антиаритмиков), будьте готовы к
повторной ЭИТ или ЭДС!
Мономорфная ЖТ (стабильный интервал R-R, одинаковые QRS) в
сочетании со структурными изменениями в сердце и/или ХСН (используем
один из препаратов):
• Амиодарон (кордарон) – 5 мг/кг, в/в струйно в течение 15–20 мин., далее в/в капельно: 1 мг/мин. – 6 ч., 0,5 мг/мин. – 18 ч. (до 1200 мг в сутки).
• Лидокаин – 1–2 мг/кг, в/в струйно в течение 3–5 мин., при необходимости далее в/в капельно 1–4 мг/мин.
• ЭИТ (по возможности – синхронизированная) при аритмическом шоке, угнетении сознания, отеке легких, нарастающей клинике ОКС.
Стартовая энергия монофазным дефибриллятором 100 – 200 Дж, бифазным – 50 – 100 Дж.
Мономорфная ЖТ без структурных изменений в сердце (используем
один из препаратов):
▪ Прокаинамид (новокаинамид) – 10–17 мг/кг, в/в струйно в течение
20–50 мин., затем при необходимости в/в капельно 1–4 мг/мин.
▪ ЭИТ (по возможности – синхронизированная) при аритмическом шоке, угнетении сознания, отеке легких, нарастающей клинике ОКС.
Стартовая энергия монофазным дефибриллятором 100 – 200 Дж, бифазным – 50 – 100 Дж.
Мономорфная ЖТ «идиопатическая», из выносящего отдела ПЖ/ЛЖ,
фасцикулярная ЖТ (используем один из препаратов):
• Верапамил (изоптин) – 2,5–5 мг, в/в струйно каждые 15–30 мин
• Аденозинатрифосфат (АТФ) – 10 – 20 мгболюсно
• ЭИТ (по возможности – синхронизированная) при аритмическом шоке, угнетении сознания, отеке легких, нарастающей клинике ОКС.
Стартовая энергия монофазным дефибриллятором 100 – 200 Дж, бифазным – 50 – 100 Дж.

Если Вы не знаете, что за ЖТ перед Вами или нет других препаратов –
препарат выбора амиодарон!
Полиморфная ЖТ (по типу «пируэт», веретенообразная)
• Магния сульфат 25% - 2 – 4 г в/в медленно
• ЭИТ Стартовая энергия монофазным дефибриллятором 200 Дж, бифазным – 100 Дж

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЖТ и НЖТ с широкими
комплексами с помощью критериев Бругада (1991г. Circulation)
Ответьте на вопросы:
➢ Отсутствуют ли комплексы типа RS в грудных отведениях?
➢ Расстояние от начала зубца R до самой глубокой точки зубца S больше 0,1 сек?
➢ Есть ли АВ диссоциация?
➢ Соответствуют ли комплексы морфологическим критериям:
Комплексы QRS похожи на блокаду ПНПГ
▪ В V1 монофазный R, QR или RS
▪ В V6 QS, QR, R/S<1
Комплексы похожи на блокаду ЛНПГ
▪ В V1 ширина зубца R>0,03 сек, зазубренность на нисходящем колене S, расстояние от начала R до самой глубокой точки S > 0,06 сек
▪ В V6 QS или QR
Если Вы хотя бы на один вопрос ответили «ДА» — это ЖТ!

ФИБРИЛЛЯЦИЯ и ТРЕПЕТАНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВ
Это остановка кровообращения! Незамедлительно должны быть начаты
реанимационные мероприятия!
Крупноволновая ФЖ или ТЖ (вольтаж более 5 мм)
Если произошла при Вас – немедленная ЭДС!
• ЭДС монофазным дефибриллятором – 360 Дж, бифазным – 200 Дж
• Амиодарон (кордарон) – 300 мг в/в болюсом после трех разрядов
ЭДС!
• Лидокаин – 1 – 2 мг/кг в/в болюсом. Использовать только если нет
амиодарона!
Если остановка кровообращения произошла НЕ при Вас, или с момента потери сознания прошло более 4 минут:
• 6 циклов СЛР (около двух минут), а затем
• ЭДС монофазным дефибриллятором – 360 Дж, бифазным – 200 Дж
Мелковолновая ФЖ (вольтаж менее 5 мм)
ЭДС не применяется!
• СЛР
• Адреналин (эпинефрин) – 1 мг в/в каждые 6 циклов СЛР, не превышая общей дозы в 5 мг
При переводе мелковолновой ФЖ в крупноволновую – провести ЭДС!

БРАДИАРИТМИИ
Брадиаритмии – нарушения сердечного ритма, в которых основную роль играют механизмы:
➢ Нарушение или ослабление образования импульсов
➢ Замедление или прекращение проведения импульсов
Основные причины брадиаритмий:
• Дисфункция синусового узла
• СА-блокады
• АВ-блокады
• Медикаментозные брадикардии
• Нарушение работы ЭКС
Требуют неотложной терапии брадиаритмии, сопровождающиеся
шоковыми цифрами гемодинамики и/или потерями сознания (вплоть до
сопора и комы) и/или клиникой ОКС, клиникой ОСН. Также терапии
требуют состояния при стабильной гемодинамике, но при наличии угрозы
асистолии.
Для увеличения ЧСС и нормализации гемодинамики используют:
▪ Атропин – 1 мг в/в струйно, с возможным повтором каждые 3 – 5 мин. до общей дозы в 3 мг
▪ Допамин (допмин) – 5 – 20 мкг/кг/мин капельно (начать с 5 мкг/кг/мин и увеличивать дозу еще на 5 каждые 2 мин до достижения эффекта)
При отсутствии вышеуказанных препаратов, или при отсутствии их
эффекта, рассмотреть применение (с учетом противопоказаний):
• Адреналин – 5 – 10 мкг/мин капельно
• Эуфиллин (аминофиллин) – 240 мг в/в струйно