Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx

болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Лечение.

Консервативная противоязвенная терапия при пенетрирующих язвах часто неэффективна, показано хирургическое лечение. При язве двенадцатиперстной кишки рекомендуют селективную проксимальную ваготомию с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала; при язве желудочной локализации выполняют резекцию желудка, после чего одну сторону его сшивают с каудальным краем раны. Перемещение, фиксацию и сшивание последующих лоскутов проводят аналогично

• 
  При неосложненных ЭКХ, хронических воспалений ЭКХ в стадии гнойного свища, ремиссии воспаления ЭКХ рекомендовано подкожное иссечение ЭКХ (синусэктомия) 
  

Методика: ЭКХ иссекают под кожей от первичного отверстия к вторичным. ЭКХ через первичное или через вторичное свищевое отверстие прокрашивают метиленовой синью. Далее через отверстия ЭКХ проводят пуговчатый зонд и при помощи электрокоагуляции иссекают ход на зонде. Образованные при этом раны не ушиваются [65, 66].Противопоказания: абсолютными противопоказаниями для этой процедуры являются: наличие разветвлений, гнойных затеков и полостей, большая удаленность первичных и вторичных отверстий друг от друга.

42. 
    Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки. Лечение.
    

Язва желудка с прободением или язва двенадцатиперстной кишки с прободением - острое хирургическое заболевание, возникающее в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы.
В лечении больных с прободной язвой выделяют консервативное и хирургическое лечение.
В России консервативный метод лечения прободной язвы применяется только при отказе больного и родственников от операции или невозможности выполнить операцию у тяжёлых больных.
В настоящее время предложены 3 вида хирургических операций для лечения прободной язвы: 1. Ушивание прободного отверстия. 2. Иссечение прободной язвы, с возможной пилоропластикой и ваготомией 3. Резекция желудка.

---

1. Ушивание прободного отверстия можно выполнить в большинстве случаев. Исключение составляют следующие ситуации: прорезывание ушиваемых тканей нитями, сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта, стеноз пилородуоденальной зоны, прободение гигантской или пенетрирующей язвы, подозрение на малигнизацию тканей. Ушивание в современных условиях выполняется у 94 % больных с прободной язвой.

Условия применения метода: 1. В первые сутки после операции больным назначается инъекционная форма ингибитора протонной помпы.
2. Иссечение прободной язвы выполняется: в случае невозможности ушить прободное отверстие, в том числе с использованием пряди сальника на ножке, при каллёзной язве желудка, при подозрении на малигнизацию язвы желудка для гистологического исследования, при сочетании прободения и кровотечения язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки, при сочетании прободения язвы передней стенки и кровотечении из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки. Иссечение язвы выполняется у 2% - 11% больных Прободную язву желудка следует иссекать с прободным отверстием и с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка.
3. Резекция желудка при прободной язве. Резекция желудка при прободной язве может выполняться при отсутствии технической возможности 13 использования более простого оперативного вмешательства. С точки зрения подавления желудочной кислотопродукции к радикальным операциям относятся дистальная резекция в объеме не менее 2/3 желудка, и антрумэктомия в различными вариантами ваготомии.

4. 
   Лапароскопические операции при прободной язвы выполняются в 7% - 12%. В последние годы количество таких операций в отдельных клиниках колеблется от 46% до 92%. В основном выполняется ушивание прободной язвы.
   

42. 
    Эпителиальный копчиковый ход. Этиология. Клиника. Лечение.
    

Эпителиальный копчиковый ход – это врожденное заболевание, характеризующееся наличием под кожей крестцово-копчиковой области тоннелеобразного хода, который открывается на коже одним или несколькими точечными отверстиями, располагающимися между ягодицами строго по средней линии.

Эпителиальный копчиковый ход, обычно, имеет длину 2-3см и слепо заканчивается в подкожной клетчатке.

---

Этиология. Эпителиальный копчиковый ход — это врожденное состояние. Его причина кроется в дефекте развития хвостового отдела эмбриона. Эта патология встречается довольно нередко. По статистике неосложненный копчиковый ход встречается у каждого из 300- 500 человек. Некоторые колопроктологи считают, что формирование копчиковой кисты связано с неправильным ростом волос, в частности, при глубокой межъягодичной складке и выраженном волосяном покрове происходит врастание волоса в кожу и образование копчиковой кисты.

Клиника. Само наличие эпителиального копчикового хода не причиняет человеку каких-либо неудобств и не оказывает заметного влияния на развитие ребенка (бессимптомный период). Жалобы обычно появляются в случае развития воспаления. Развитию воспаления способствуют травмы, обильный волосяной покров кожи в крестцово-копчиковой области (в период полового созревания), несоблюдение гигиены. Может проявляться болями, покраснением и выделением гноя, а также может переходить в стадию хронического воспаления, при которой возникают вторичные свищи. При распространении воспаления на окружающие мягкие ткани боли усиливаются, расширяются границы покраснения и уплотнения кожи. Данные изменения могут сопровождаться повышением температуры тела, недомоганием, ознобом.
Классификация и типы эпителиального копчикового хода
• эпителиальный копчиковый ход неосложненный (без клинических проявлений);

• острое воспаление эпителиального копчикового хода:

- инфильтративная стадия,

- абсцедирование;

• хроническое воспаление эпителиального копчикового хода:

- инфильтративная стадия,

- рецидивирующий абсцесс,

- гнойный свищ;

• ремиссия воспаления эпителиального копчикового хода
Для исключения заболеваний толстой кишки всем больным проводится ректороманоскопия, а при наличии настораживающих симптомов — колоно- или ирригоскопия, но к последним видам исследования приходится прибегать редко, поскольку большинство больных, обращающихся по поводу эпителиального копчикового хода, очень молоды.
Лечение эпителиального копчикового хода только хирургическое. Для полного излечение требуется убрать основной источник воспаления – эпителиальный канал со всеми отверстиями и измененными тканями вокруг хода. При этом если у человека с наличием эпителиального

---

копчикового хода никогда не возникало его воспаления, то в данном случае, лучше всего, выполнить плановое хирургическое вмешательство, не дожидаясь острого воспалительного процесса и его осложнений. К современным методикам лечения эпителиального копчикового хода относятся способы, когда после его удаления на рану накладываются специальные швы, позволяющие значительно сократить время заживления послеоперационной раны и способствуют снижению выраженности рубцовых изменений.

42. 
    Хронический парапроктит. Классификация. Клиника.
    

---

Диагностика. Лечение.
Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) – это хронический воспалительный процесс в клетчатке, расположенной вокруг прямой кишки, сопровождающийся формированием патологического хода (свища)

Классификация

1.Свищ заднего прохода и прямой кишки бывает:

- полным (есть внутреннее и наружное свищевое отверстие)

- неполным внутренним (наружного отверстия нет, есть только внутреннее)
2.По локализации внутреннего отверстия в анальном канале или прямой кишке:

- задний

- передний

- боковой
3.В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру

заднего прохода выделяют:

-интрасфинктерный

- транссфинктерный

- экстрасфинктерный
4.Экстрасфинктерные свищи по сложности делятся на 4 степени:

- первая степень сложности экстрасфинктерного свища: внутреннее отверстие узкое, без

рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой;

-вторая степень сложности: в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет

воспалительных изменений в клетчатке;

- третья степень сложности: внутреннее отверстие узкое без рубцового процесса вокруг, но в

клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;

-четвертая степень сложности: внутреннее отверстие широкое, окружено рубцами, в

параректальной клетчатке воспалительные инфильтраты или гнойные полости.
5.Отдельно выделяются свищи прямой кишки высокого уровня, при которых внутреннее

свищевое отверстие расположено выше зубчатой линии, в нижнеампулярном отделе прямой кишки.

Клиника

К основным клиническим симптомам свища заднего прохода и прямой кишки относятся наличие наружного свищевого отверстия на коже перианальной области, промежности или ягодичной области, серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия, периодически возникающий болезненный инфильтрат в перианальной области, промежности, чаще всего расположенный в области наружного свищевого отверстия, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойно-воспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела

---