Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx

Чаще всего ущемляются тонкая кишка, сальник, реже – толстая кишка, мочевой пузырь, матка, придатки. При ущемлении кишки развивается острая странгуляционная кишечная непроходимость, гангрена, возможны перфорация кишки, перитонит, абдоминальный сепсис. При длительном ущемлении возможно развитие флегмоны грыжевого мешка. При всех видах ущемленной грыжи тяжесть местных и системных расстройств имеет прямую зависимость от продолжительности ущемления.

4. Вправившаяся грыжа, состояние после ущемления

Диагностические критерии

Жалобы:

боль в области грыжевого выпячивания;
невправимость ранее вправлявшейся грыжи;
напряжение и увеличение размеров грыжевого мешка;
боль в животе;
тошнота, рвота, задержка газов и стула при ущемлении кишки;
повышение температуры (при флегмоне грыжевого мешка и перитоните);

Анамнез:

грыженосительство;
операции на органах брюшной полости, травмы передней брюшной стенки;
резкое значительное физическое напряжение (подъем тяжести, физические упражнения, натуживание, упорный кашель).

Физикальное обследование:

1. Оценка состояния
При тяжелом состоянии (давность ущемления более 12 часов), наличии гемодинамических нарушений пациент госпитализируется в отделение реанимации для реализации программы «Скрининг сепсиса» и определения объема предоперационной подготовки. Все диагностические мероприятия проводятся в ОАРИТ параллельно интенсивной синдромной терапии!

2. Выявление физикальных признаков ущемленной грыжи (осмотр мест выхода грыжи при любом указании на боль в животе!):

осмотр типичных мест выхода наружных грыж: проекция наружных паховых колец (справа и слева от симфиза выше паховой связки), пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника);
детальная пальпация всей длины послеоперационного рубца на наличие грыжевых выпячиваний;
осмотр мест выхода наружных грыж редких локализаций:

- передне-медиальная сторона внутренней поверхности бедра - запирательная грыжа;
- линия, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости - грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи);
- треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта - поясничные грыжи;
- проекция большого и малого седалищного отверстия - седалищные грыжи.

NB! Необходимо помнить о первично-ущемленной грыже, которая ущемляется в момент появления (грыжевой анамнез отсутствует), чаще всего это грыжи редкой локализации.

Локальное физикальное исследование проводится в 2-х положениях:

вертикальном – для оценки размеров грыжи;
горизонтальном – для примерной оценки размеров грыжевых ворот, определения вправимости, болезненности и напряжения грыжевого мешка, наличия признаков кишечной непроходимости, перитонита.

Основанием для постановки диагноза является наличие 4 основных признаков ущемления грыжи:

болевой синдром в области грыжевого выпячивания;
невправимость ранее вправлявшейся грыжи (грыжевое выпячивание в лежачем положении не вправляется, приобретает четкие контуры);
напряжение грыжевого мешка и увеличение его размеров;
отрицательный симптом кашлевого толчка: при кашле передача кашлевого толчка на руку, расположенную на грыже отсутствует (при больших грыжах необходимо обхватить ее обеими руками).

При наличии ущемленной грыжи с непроходимостью (без гангрены) к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:

схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания;
жажда, сухость во рту;
тахикардия > 90 уд/мин;
периодически повторяющаяся рвота;
вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, усиление перистальтики, «шум плеска»; положительные симптомы кишечной непроходимости, задержка газов, стула;

возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства.

При наличии ущемленной грыжи с гангреной к местным симптомам ущемления присоединяются:

признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
возможна гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющиеся за пределы грыжевого выпячивания;
возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях;
вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, задержка газов, стула;
возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа) при переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину или при перфорации приводящего отдела ущемленной кишки.

При наличии ущемленной грыжи с перитонитом к местным симптомам ущемления присоединяются:

признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
признаки эндотоксикоза: тошнота, рвота, жажда, сухость во рту; слабость, возможны гипотония, нарушение сознания;
вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и выраженное напряжение передней брюшной стенки, ослабление или отсутствие перистальтики, задержка газов, стула;
наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

При развитии пристеночного ущемления кишки или мочевого пузыря отмечаются:

боль в области грыжевого выпячивания;
тенезмы (при пристеночном ущемлении толстой кишки);
дизурические расстройства (при пристеночном ущемлении мочевого пузыря.

При развитии флегмоны грыжевого мешка к местным симптомам ущемления присоединяются признаки системной воспалительной реакции:

лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
отек, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием, отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания;
флюктуация, крепитация над грыжевым выпячиванием;
возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительный имптом Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

Диагностический алгоритм: (схема)

1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни

2. Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, ректальное исследование):
1) Оценка состояния, выявление признаков системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, нарушения гемодинамики.
2) Выявление физикальных признаков ущемленной грыжи: осмотр типичных мест выхода наружных грыж и мест выхода наружных грыж редких локализаций, области послеоперационного рубца (при его наличии) на наличие грыжевых выпячиваний.
3) Выявление 4 основных признаков ущемления грыжи.
4) Выявление признаков кишечной непроходимости (при ущемлении кишки), флегмоны грыжевого мешка.
5) Выявление признаков перитонита.

Лабораторные исследования:
Основные:

общий анализ крови: лейкоцитоз, гемоконцентрация (при ущемлении тонкой кишки);
общий анализ мочи (увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов при скользящей грыже);
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, сывороточная амилаза, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок): возможно повышение уровня мочевины, креатинина, повышение активности сывороточной амилазы (при ущемлении кишки);
коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО): коагулопатия (при абдоминальном сепсисе);
микрореакция;
анализ крови на ВИЧ;
группа крови и RH- фактор;
электролиты;
КЩС.

Дополнительные:

ОАК с развернутой лейкоформулой;
определение уровня Д-димеров по показаниям: повышение уровня Д-димеров выше 250 является предиктором ишемии кишки (1С);
определение уровня лактата сыворотки по показаниям: лактоацидоз (уровень лактата артериальной крови в 2,0 ммоль/л или выше является предиктором нежизнеспособности кишки при ущемлении) (1С);

прокальцитониновый тест в плазме крови для скрининга сепсиса (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод): повышение уровня прокальцитонина при сепсисе;
определение почасового диуреза по показаниям;

определение ЦВД по показаниям;
определение уровня внутрибрюшного давления.

Инструментальные исследования:

обзорная рентгенография органов брюшной полости по показаниям: появление чаш Клойбера, арок, аркад, складок Керкринга при ущемлении кишки и развитии странгуляционной кишечной непроходимости;

УЗИ брюшной полости по показаниям: появление или увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости, появление и нарастание признаков пареза кишечного тракта (маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, дилатация кишки);
обзорная рентгенография грудной клетки;

ЭКГ, консультация терапевта;
бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
бактериологическое исследование грыжевой воды;
гистологическое исследование резецированного органа.

Дополнительные:

УЗИ области грыжевого выпячивания по показаниям: при ущемлении кишки - наличие кишечных петель с выраженным отеком стенки в грыжевом мешке, выраженное депонирование жидкости в просвете кишки;
ЭФГДС по показаниям;
цистоскопия по показаниям;
цистография по показаниям;
КТ/МСКТ/МRT по показаниям (при наличии КТ/МСКТ/МRT в лечебном учреждении, стабильной гемодинамике больного);
диагностическая лапароскопия по показаниям для оценки жизнеспособности кишечника после спонтанного вправления, для исключения пристеночного ущемления, дифференциальной диагностики, для динамической оценки брюшной полости (2В).

Показания для консультации специалистов:

консультация терапевта для исключения сопутствующей патологии;
консультация уролога, ангиохирурга, гинеколога, кардиолога, эндокринолога и других узких специалистов – по показаниям.

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Доза	Способ приме-нения	Уровень доказа-тельности
Растворы для инфузий	Натрия хлорид	Раствор для инфузии 0,9% 200,0 мл, 400,0 мл	в/в	А
Растворы для инфузий	Декстроза	Раствор для инфузии 5%, 10% 200,0 мл, 400,0 мл	в/в	А
Глюкокортикостероиды	Гидрокортизон	Раствор для инъекции 125-250 мг	в/в капельно или струйно	В
Глюкокортикостероиды	Преднизолон 60-120 мг	Раствор для инъекции 60-120 мг	в/в капельно или струйно	В
Альфа и бета адреномиметик	Эпинефрин	Раствор для инъекции 0,18% -1 мл	в/в. п/к, в/м в/в медленно по 0,5 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы	В

Смотрите также файлы

Петр Ильич Чайковский (18401893) русский композитор, профессор Московской консерватории. Пел в хоре Училища правоведения.docx

Пожарнотактическая подготовка Билет 1.doc

Курсовая работа анализ основных производственных фондов Проверил доцент Старчеусов А. Г. Торбик А. Н., Эк 55.doc

Практическое задание 4 Задание Ответьте на вопросы.docx

Сиамские котята все, очем нужно знать будущим.pdf

Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx

Смотрите также файлы

Информация

Списки файлов

Дополнительно