Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx

, лихорадка.

Возможные клинические проявления болезни в анамнезе	Типичные клинические симптомы в момент осмотра
-Однократное или многократное вскрытие острого парапроктита - Боли неясного генеза в области заднего прохода и прямой кишки -Самопроизвольное вскрытие гнойника в области заднего прохода -Гноевидные выделения из заднего прохода	-Наличие наружного свищевого отверстия на коже -Серозные, гнойные или сукровичные выделения из наружного свищевого отверстия и/или заднего прохода - Дискомфорт, боли в области заднего прохода - Воспалительный инфильтрат в мягких тканях перианальной области, промежности или ягодичной области

Диагностика

Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных изменений выявляемых при ультразвуковом и/или рентгенологическом исследованиях. Для этого врачу необходимо провести: Обязательные методы исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки:

 сбор жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни;

 наружный осмотр перианальной и крестцово-копчиковой области (определение локализации патологического процесса);

 исследование анального рефлекса;

 пальпация (определение наличия или отсутствия инфильтративных изменений мягких тканей в области свищевых отверстий, по ходу свища);

 пальцевое исследование анального канала и прямой кишки (оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки, локализации внутреннего свищевого отверстия, наличия сопутствующих заболеваний анального канала и прямой кишки, оценка наличия параректальных инфильтратов)

 зондирование хода (оценка расположения свищевого хода по отношению к анальному каналу, прямой кишке, оценка степени вовлеченности мышечных структур сфинктера, наличия полостей затеков по ходу свища

 проба с красителем (выявление сообщения наружного свищевого отверстия с просветом прямой кишки, прокрашивание дополнительных свищевых ходов и полостей;

 аноскопия (визуализация внутреннего свищевого отверстия);

 ректороманоскопия (диагностика сопутствующих заболеваний прямой и сигмовидной кишки);

---

Дополнительные исследования при наличии свища заднего прохода или прямой кишки:

 колоноскопия (оценка наличия или отсутствия сопутствующих изменений толстой кишки, воспалительных изменений характерных для болезни Крона и язвенного колита);

 фистулография (метод выбора при свищах прямой кишки с наличием полостей затеков в параректальных клетчаточных пространствах, при высоко расположенном внутреннем свищевом отверстии, при подковообразных, рецидивных экстрасфинктерных свищах, при дифференциальной диагностике между свищем прямой кишки и параректальной кистой)

 ультрасонография ректальным датчиком в т.ч. трехмерная (метод выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения расположения внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов, оценки расположения свищевого хода при неполных внутренних свищах прямой кишки)

 КТ малого таза и промежности (метод выбора при диагностике пельвиоректальных затеков, для оценки расположения свищевых ходов и полостей у пациентов с перианальными осложнениями при болезни Крона)

 магнитно-резонансная томография малого таза (наряду с УЗИ ректальным датчиком является методом выбора для оценки расположения свищевого хода по отношению к анальному сфинктеру, уточнения локализации внутреннего свищевого отверстия, диагностике параректальных и межсфинктерных затеков, выявления дополнительных свищевых ходов)

 исследование функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА

Показания: единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический

Противопоказания: тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного лечения, то операция становится возможной. Сроки выполнения радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. Большинство больных оперируются в плановом порядке. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса, операция проводится как и при остром парапроктите в неотложном порядке. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера.

---

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки

1)иссечение свища в просвет прямой кишки;

2) иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;

3) иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;

4) иссечение свища с проведением эластичной лигатуры;

5) иссечение свища с перемещением слизисто-подслизистого, слизисто-мышечного или полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал.

Выбор метода операции, в основном, определяется с учетом следующих характеристик:

1) локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;

2) степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;

3) наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

42. 
    Профилактика послеопераинных осложнений у больных оперированных по поводу обширных послеоперационных вентральных грыж.
    

1. 
   С целью профилактики образования послеоперационной вентральной грыжи пациентам, перенесшим вмешательства на брюшной полости, рекомендуется проводить профилактику гнойных осложнений
   
2. 
   С целью профилактики образования послеоперационной вентральной грыжи пациентам, перенесшим вмешательства на брюшной полости, рекомендуется для закрытия лапаротомной раны использовать нити длительного срока рассасывания или нерассасывающиеся мононити, предпочтительнее нити размера 2/0
   
3. 
   Рекомендуется профилактическое использование эндопротеза для укрепления линии швов лапаротомной раны с целью снижения частоты формирования послеоперационных грыж
   
4. 
   Проведение диспансерного осмотра врачом-хирургом пациента после операции по поводу ПВГ рекомендуется не менее 1 раза в год в течение 3 лет
   

42. 
    Инвагинация. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение
    

1.Инвагинация кишечника– разновидность кишечной непроходимости, заключающаяся во внедрении одного сегмента кишечника в просвет другого. Чаще всего (в 90% случаев) данное заболевание развивается у детей грудного возраста, обычно в 5-7 месяцев, в период введения прикормов. Распространенность патологии составляет 3-4 случая на 1000 грудных детей, причем чаще болеют мальчики.

---

Инвагинация кишечника, возникающая у детей старшего возраста, а также у взрослых, всегда имеет механические предпосылки. Факторами риска развития патологии являются грудной возраст, вирусные кишечные инфекции, протекающие с гипертрофией пейеровых бляшек (часто наблюдается при ротавирусной и аденовирусной инфекции), нерациональное введение прикорма, мужской пол, отягощенный семейный анамнез, а также плохие бытовые условия.

В зависимости от причины развития выделяют

• 
  первичную (видимый этиологический фактор отсутствует) и
  
• 
  вторичную (имеется предшествующее поражение кишечника: опухоль, полипы и другое) инвагинацию.
  

По локализации патологического процесса различают тонкокишечную, толстокишечную, тонко-толстокишечную, тонкокишечно-желудочную, а также инвагинацию петель кишечника через свищевые ходы или стомы.

Инвагинация, происходящая по направлению перистальтических волн, определяется как изоперистальтическая, или нисходящая; если происходит внедрение в обратном направлении – развивается антиперистальтическая, или восходящая инвагинация кишечника.

Внедрение кишки может быть единичным и множественным (имеется несколько инвагинатов), простой (3-циллиндровый инвагинат) или сложной (5-, 7-циллиндровые инвагинаты).
Выделяют три варианта течения патологического процесса.

• 
  Острая инвагинация (встречается в 95% случаев) представляет собой декомпенсацию моторики кишечника, возникающую вследствие различных факторов; может завершиться некрозом участка кишки.
  
• 
  Рецидивирующая форма часто возникает у детей вследствие морфологической и функциональной незрелости кишечника; может быть ранней (в первые 3 суток после расправления) и поздней (неоднократно повторяется в более поздние сроки).
  
• 
  Хронический вариант течения характеризуется длительно существующим заболеванием с неинтенсивными симптомами непроходимости кишечника.
  

Отдельной формой является абортивная или саморасправляющаяся инвагинация, которая протекает с компенсированным расстройством функций кишечника, типичными симптомами острой инвагинации, преимущественно регистрируется у пациентов, госпитализированных в ранние сроки от начала заболевания.

---

Симптомы инвагинации кишечника

Основным признаком заболевания является выраженный болевой синдром. Боль в животе в начале заболевания может быть приступообразной с интервалами от десяти до тридцати минут. Во время болевого приступа ребенок беспокойный, поджимает ноги к животу, кричит, плачет, кожные покровы могут быть бледными, покрытыми холодным потом. Малыш может отказываться от груди, соски. Приступ начинается всегда внезапно и так же внезапно прекращается.

Продолжительность боли обычно составляет около пяти минут, через пятнадцать – двадцать минут приступы повторяются (это соответствует волнам перистальтических сокращений кишечника). В межприступный период ребенок ведет себя обычно, спокойно играет, а после выраженной боли может быть заторможенным, уставшим. Характерной особенностью инвагинации кишечника является то, что живот при пальпации мягкий и незначительно болезненный (до наступления некротических изменений).

В некоторых случаях наблюдается диарея, вздутие живота. На начальных стадиях возможна рвота остатками пищи, при формировании непроходимости кишечника – каловыми массами. Через несколько часов от начала инвагинации появляется примесь крови в кале – испражнения приобретают вид «малинового желе».

Инвагинация кишечника у детей практически всегда протекает в острой форме, у взрослых может наблюдаться подострое и хроническое течение. Острая форма обычно развивается при тонкокишечной инвагинации, поскольку в этом случае быстро формируется непроходимость кишечника. Подострая форма более характерна для толстокишечной инвагинации – ввиду большего диаметра кишечника непроходимость может не сформироваться. Толстокишечная инвагинация характеризуется менее выраженной симптоматикой, болевой синдром не столь интенсивный.

Диагностика

При типичном течении диагностика инвагинации кишечника не вызывает сложностей. Консультация абдоминального хирурга позволяет заподозрить заболевание и определить характерные признаки. При пальпации живота в межприступный период определяется мягкоэластичное образование, чаще локализованное в правой подвздошной области, несколько болезненное. В поздние сроки (через 24 часа от начала заболевания) пальпация инвагината затруднительна в связи с развитием атонии кишечника. При илеоцекальной инвагинации определяется симптом Данса – западение правой подвздошной области. При низком расположении инвагината возможна его пальпация при ректальном исследовании и даже выпадение.

---