Файл: 1. Острый аппендицит. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.docx

Диагностика

Первичная диагностика заключается в консультации гастроэнтеролога. Во время физикального осмотра специалист пальпаторно определяет патологически увеличенный орган, перкуторно - изменённую селезеночную тупость. С помощью изучения анамнеза жизни и заболевания врач может предположить причину, повлекшую развитие спленомегалии. Для подтверждения диагноза и проведения дифференциальной диагностики назначают следующие инструментальные исследования:

• 
  УЗИ селезёнки. Позволяет определить размеры и форму органа. Выявляет травмы, воспалительные процессы, новообразования и аномалии развития селезенки.
  
• 
  Обзорная рентгенография брюшной полости. На снимках определяется увеличение селезенки и смещение близлежащих анатомических структур (желудка, кишечника). При рентгеноскопии селезенка подвижна и участвует в акте дыхания.
  
• 
  МСКТ брюшной полости. Современный метод исследования, который позволяет получить детальное изображение органа. При локализации первичного заболевания в брюшной полости (опухоль, эхинококковая киста) данный способ помогает определить причину спленомегалии.
  
• 
  Сцинтиграфия селезенки. С помощью радиоизотопного исследования можно определить функциональное состояние и очаговые изменения селезеночной паренхимы. Одновременно часто проводится сцинтиграфия печени, что может помочь в поиске причины болезни.
  

Лечение спленомегалии

Тактика лечения основана на поиске и устранении причинного заболевания. При инфекционных процессах терапия проводится с учетом возбудителя болезни (антибактериальные, противовирусные, противопротозойные препараты и др.). При аутоиммунной патологии назначают гормональные средства. При гематологических заболеваниях и новообразованиях применяют противоопухолевые препараты, лучевую и химиотерапию, пересадку костного мозга. Воспалительные спленомегалии с выраженными симптомами интоксикации требуют проведения дезинтоксикационной, противовоспалительной терапии. Симптоматически назначают витамины и минеральные комплексы, обезболивающие препараты.

---

При больших размерах селезенки, некоторых болезнях накопления (амилоидоз, болезнь Гоше и др.), гиперспленизме, тромбозе воротной и селезеночной вен выполняют удаление органа (спленэктомию). Диета при спленомегалии предполагает отказ от жаренных, копченных, консервированных блюд, алкогольных напитков. Рекомендовано сократить употребление сдобной выпечки, грибов, кофе, шоколада, газированных напитков. Следует отдавать предпочтение нежирным сортам мяса (крольчатина, говядина), овощам (перец, капуста, свекла), крупам, фруктам и ягодам (цитрусовые, бананы, яблоки, малина и др.). Из напитков рекомендуется употреблять некрепкий чай, морсы и компоты собственного приготовления.

65. 
    Особенности лечения гастродуоденальных кровотечений.
    

Показания к хирургическому лечению.

На догоспитальном этапе

Все больные с признаками острого желудочно-кишечного кровотечения подлежат немедленной госпитализации, оптимально в многопрофильные стационары, располагающие возможностями и придерживающиеся протокола мультидисциплинарного ведения таких пациентов.

Рекомендуется незамедлительно начать интенсивную терапию пациентов с острым ЖКК на догоспитальном этапе и/или при поступлении в стационар. При этом оправдано парентеральное введение ингибиторов протонной помпы всем пациентам с клиникой кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.

На этапе поступления в стационар

Необходимо стратифировать больных на этапе поступления в стационар по степени тяжести и вероятности летального исхода для решения вопроса о госпитализации / переводе пациентов с тяжёлым кровотечением в отделения реанимации и интенсивной терапии, используя оценочные шкалы.

Интенсивная терапия больных с массивной кровопотерей

1)При наличии нестабильной гемодинамики восполнение ОЦК рекомендуется

начинать с введения сбалансированных солевых растворов;

2)Проведение гемотрансфузии рекомендуется при уровне гемоглобина менее 70 г/л. пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями порог начала гемотрансфузии может быть выше, как правило - 90 г/л;

3)Рекомендуется трансфузия свежезамороженной плазмы и криопреципитата при наличии гипокоагуляции и продолжающегося кровотечения или высокого риска его возобновления до достижения целевых значений уровня фибриногена более 1,5 г/л. и уровня тромобоцитов более 50 х 109/л;

---

4) Рекомендуется использование катехоламинов (норадреналин) с целью поддержания необходимого перфузионного давления.

Эндоскопическое лечение

Эндоскопические методы остановки и профилактики рецидива кровотечения находятся в авангарде современной хирургической тактики лечения желудочно-кишечных кровотечений. Выбор подхода и комбинации методов зависит от состояния пациента, эндоскопической картины, уровня оснащенности и экспертного уровня эндоскописта.



Для выполнения эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения при ЯГДК рекомендуется применять механические (клипирование), термические (гидро-моно/би/мультиполярная, аргоно-плазменная коагуляция) и инъекционные (склерозанты – полидоканол, этанол) методы – в изолированном виде, либо в комбинации с инъекциями раствора адреналина.

Повторное контрольное эндоскопическое исследование / вмешательство рекомендуется выполнить при неполноценном первичном осмотре/гемостазе и у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения.

При рецидиве кровотечения в стационаре в большинстве случаев рекомендуется выполнение повторного эндоскопического гемостаза.

Медикаментозный гемостаз

1)Больным с высоким риском рецидива кровотечения после эндоскопической остановки/профилактики рекомендуется внутривенное болюсное (80 мг) введение ингибиторов протонной помпы сразу после выполнения эндоскопического гемостаза с последующей непрерывной инфузией на инфузомате в дозировке 8 мг/час в течение минимум 72 часов, с последующими переводом пациента на пероральные формы ингибиторов протонной помпы при снижении прогноза риска рецидива геморрагии. У данной группы больных также возможно применение синтетических аналогов соматостатина, в особенности при пенетрации кровоточащей язвы в поджелудочную железу.

2)Больным с низким риском рецидива кровотечения после эндоскопической диагностики, остановки или профилактики рекомендуется пероральный приём ингибиторов протонной помпы тотчас после выполнения эндоскопического гемостаза вплоть до выписки из стационара и далее до полного заживления язвенного дефекта.

3)Всем пациентам с ЯГДК при подтверждении наличия Hp-инфекции рекомендуется проводить эрадикационную терапию с подтверждением проведенной эрадикации сразу после перевода пациента на пероральный прием ИПП.

---

Хирургическое лечение

Задачами оперативного вмешательства при ЯГДК являются:

1) Обеспечение надежного гемостаза, по возможности устранение источника геморрагии;

2) Профилактика рецидива кровотечения.

Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся и рецидивным кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза, а также при сочетании кровотечения и перфорации язв.

При рецидивах кровотечения, рефрактерных к эндоскопическому, медикаментозному и эндоваскулярному гемостазу показано оперативное лечение.

Варианты оперативных вмешательств:

 При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;

 При кровоточащих язвах ДПК могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:

- Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;

- Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;

- Резекция желудка.

 У пациентов, находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-дуодено) томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы в трех разных направлениях.

Лечение пациентов с рецидивирующими язвенными гастродуоденальными кровотечениями

Рецидив кровотечения диагностируется по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;

 Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:

- Повторный эндоскопический гемостаз;

- Транскатетерная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;

- Экстренная операция.

У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткой предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии.

Выполнение гастро(-дуодено) томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется.

Лечение больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями

 Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВС, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;

---

 При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;

 При развитии кровотечения прием НПВС должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза;

 Пациентам, у которых на фоне приема низких доз аспирина развилось острое язвенное ГДК, терапия аспирином должна быть вновь начата, как только риск сердечно-сосудистых осложнений перевесит риск рецидива ЖКК;

 Лечение больных, находящихся на постоянном приеме антикоагулянтов/антиагрегантов;

 При возникновении язвенного кровотечения у пациентов, постоянно принимающих антикоагулянты/антиагреганты прием этих препаратов, рекомендуется прекратить, однако при этом необходимо учитывать соотношение риска развития кардиоваскулярных осложнений с риском рецидива кровотечения в каждом конкретном случае.

---