ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 14
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ЖАЛОБЫ
Больной жалуется на боль немного выше кисти. Пальпация позволила установить, что источником является лучевая кость. Сами жалобы появились утром, после падения на улице.
Болезненные ощущения присутствуют постоянно в той или иной мере, но чаще при использовании руки в каких-либо целях, что исключает использование предметов в быту или инструментов из-за боли. Постоянная боль после использования руки при работе усиливается на час, потом снижается, но полностью не проходит.
Точная локализация боли – лучевая кость на участке перед кистью шириной 5 , Иррадиация болей происходит ещё на 3 , ведь травма сопровождается припухлостью руки. Любой труд руками приводит к усилению сдавливающей постоянной боли, интенсивность не меняется, от боли возможно отвлечься какой-либо умственной активности, так же её снижают обезболивающие.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Больной считает себя таковым в течении последних суток, спустя несколько часов пациентка обратилась к врачу, ведь боль после травмы не прошла.
Травма произошла рано утром после задевания бордюра и последующего падения на руки, основной удар при падении произошел на левую руку. Первая боль травмы появилась в этот момент в районе немного выше кисти, в тот момент она была на много сильнее, чем позже. Поэтому первое обращение к врачу произошло спустя несколько часов, пациентка пошла на работу и занималась бытовыми делами, пока не осознала, что боль не проходит.
По первым результатам, с использованием метода пальпации, появилось подозрение на ушиб, обезболивающие на пару часов сняли боль, но не до конца и был произведен снимок проблемного участка.
Рентгенологическое исследование позволило поставить диагноз “Перелом лучевой кости,” пострадавшей наложили гипс на руку, выдали обезболивающие и отправили домой. Последующие наблюдения показали снижение уровня боли, и по прошествии четырех месяцев произошло полное выздоровление. Периодов обострения не наблюдалось, хотя трудоспособность снизилась.
На всякий случай были проведены следующие мероприятия: ЭКГ, проверка ФВД, пальпация левой руки, живота, рентгенологическое исследование,
Применение медикаментозных средств.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Краткие биографические данные: Пациентка родилась в 1999 году, в полной семье, является первым и единственным ребенком. Рост и развитие проходили нормально. Имеется полное высшее образование.
Семейно-половой анамнез: Менструации появились в 12 лет, они имеют нормальную продолжительность и периодичность в 30 дней. Начало половой жизни произошло в 19 лет. В браке не состоит, детей нет. Беременностей, родов и абортов не было. Период климакса и мено-пауза ещё не наступали.
Трудовой анамнез: c 16 лет начались подработки, обычно уборка помещений. Дальнейшая трудовая деятельность началась в 20 лет в должности офисного бухгалтера и продолжается до сих пор. Пациентка имеет нормальный рабочий день 8 часов. Данный вид работы привел к сидячему образу жизни.
Бытовой анамнез: пациентка имеет комфортную однокомнатную квартиру со всеми удобствами общей площадью 15 . На данной жилплощади проживает один человек. Климатическая зона – субтропическая. Питание регулярное – 3 раза в день, калорийностью 2200 калорий, рацион довольно разнообразен, но присутствует много вредной пищи и фаст-фуда.
Вредные привычки: Отсутствуют.
Перенесенные заболевания: Ветрянка в 7 лет, 10 дней. Ежегодные заболевания гриппом на неделю. На данный момент инфекционных заболеваний не наблюдается. Переливания крови не производилось. парентеральное введение лекарств не было в последние 6 месяцев.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными и лихорадящими больными, животными, пребывание в эндемическом или эпизоотическом очаге не происходили. Укусы насекомых или животных, переливание крови и ее компонентов, травмы до текущего момента, медицинские и косметологические манипуляции сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов не происходили.
Аллергологический анамнез: непереносимость различных медикаментов, вакцин и сывороток пищевых продуктов отсутствует. Аллергических реакций не наблюдается.
Страховой анамнез: Последний больничный лист длился четыре месяца. Подобных больничных листов не было. Инвалидности нет.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Имеются родители, их состояние в норме. Оба родителя имели подобное заболевание, только переломы были в других частях тела. Братьев либо сестер нет.
Отягощенная наследственность: Родственники не имеют вредных привычек или других болезней.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние больного: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного: пассивное.
Телосложение: конституциональный тип (нормостенический, гипер-стенический, астенический), рост, масса тела. Осанка сутуловатая, походка быстрая.
Температура тела: субфебрильная.
Характер температурной кривой — febris undulans.
Выражение лица: безразличное. normalis facies.
Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: бледно-розовый.
Высыпания: Отсутствуют.
Сосудистые изменения: Отсутствуют.
Кровоизлияния: Отсутствуют.
Рубцы: Отсутствуют.
Трофические изменения: Отсутствуют.
Видимые опухоли: Отсутствуют.
Влажность кожи в пределах нормы. тургор кожи – кожа эластичная. Тип оволосения – 1й.
Ногти: нормальная форма, цвет розовый, поперечная или продольная имеются белые пятна, прочные.
Видимые слизистые: цвет розовый, высыпания на слизистых отсутствуют, их влажность слизистых нормальная.
Подкожно-жировая клетчатка: развитие умеренное, наибольшие отложения в бедрах, отеков нет. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки не наблюдается.
Лимфатические узлы: Все лимфоузлы имеют нормальную величину, круглую форму, гладкую поверхность. Близлежащие ткани нормальные.
Зев: Бледно-розовый отечность отсутствует, налета нет.
Миндалины: нормальная, окраска бледно-розовая, отечность отсутствует, налетов нет.
Мышцы: степень развития удовлетворительная.
Тонус: сохранен.
Сила мышц умеренная, Болезненность и уплотнения при пальпации отсутствует.
Кости: форма костей нормальная, наличие деформаций не наблюдается, болезненность при пальпации присутствует у лучевой кости сломанной руки, состояние концевых фаланг пальцев рук и ног нормальное.
Суставы: конфигурация нормальная, отечность отсутствует, болезненность при пальпации присутствует возле лучевой кости сломанной руки, гиперемия и местная температура кожи над суставами немного повышена. Движения в суставах: болезненность слабая, хруст при движениях отсутствует, объем активных и пассивных движений в суставах умеренный.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ЖАЛОБЫ
Кашель (tussis): отсутствует.
Мокрота (sputum): отсутствует.
Кровохарканье (haemoptoe): отсутствует.
Боль (dolor) в грудной клетке: отсутствует.
Одышка (dispnoe): отсутствует.
Удушье (asthma): отсутствует.
ОСМОТР
Нос: нормальная форма, дыхание не затруднено.
Лишних выделений и кровотечений нет.
Гортань: расположение, деформация и отечность в области гортани. Голос – тихий.
Грудная клетка: Форма грудной клетки: астеническая. Выраженность над и подключичных ямок - втянуты, ширина межреберных промежутков -умеренные, величина эпигастрального угла - тупой, положение лопаток и ключиц - выступают умеренно, состояние переднезаднего и бокового размеров грудной клетки - нормальное, симметричность грудной клетки – нормальная.
Искривление позвоночника: сколиоз второй степени.
Окружность грудной клетки – 81,6 (5,7) см, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе – 10 см.
Дыхание: тип дыхания - грудной.
Симметричность дыхательных движений – симметричные.
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры – задействованы межреберные мышцы.
Число дыханий в минуту – 16.
Глубина дыхания – поверхностное.
Ритм дыхания – ритмичное.
Соотношение вдоха и выдоха
1:1,3.
ПАЛЬПАЦИЯ
Болезненных участков нет, грудная клетка эластична.
Определение голосовое дрожание одинаковое.
| | | |
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы: характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки – везикулярное.
Побочные дыхательные шумы: отсутствуют.
Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки- одинаковая с обеих сторон.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ЖАЛОБЫ
Боль в области сердца: Отсутсвтует.
Одышка (dispnoe): Отсутсвтует.
Удушье (asthma): Отсутсвтует.
Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце: Отсутсвтует.
Отеки (oedema): Отсутсвтует.
ОСМОТР
Осмотр шеи: состояние наружных яремных вен и сонных артерий шеи удовлетворительное, патологических изменений нет.
Осмотр области сердца: Выпячивание области сердца отсутствуют. Видимые пульсации в норме.
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок: расположен в 5-ом межреберье на 1-2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Сердечный толчок: расположен в 5-ом межреберье на 1-2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
Дрожание в области сердца (fremitus): отсутсвует.
ПЕРКУСИЯ
Относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
правая – расположена по левому краю грудины.
левая – 1-2 см от левой границы относительной тупости.
верхняя - на уровне четвертого ребра.
Поперечник относительной тупости сердца – 11 см.
Ширина сосудистого пучка 4-6 см.
Конфигурация сердца – нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости сердца: