ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 36
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
1. Хирургическая операция. Оперативный доступ, оперативный прием. Классификация хирургических операций. Триада Бурденко
Хирургическая операция- механическое воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. При подготовке к операции и выполнении ее принимают меры к нормализации основных физиологических функций больного (кровообращение, дыхание, реактивность и др.).
Оперативный доступ- часть операции, обеспечивающая хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирургического вмешательства.
Оперативный прием- основная часть хирургического вмешательства на пораженном органе, избранный способом устранения патологического очага, особенности техники данной операции.
Классификация хирургических операций:
1. По характеру и целям:
Радикальные– операции, при которых стремятся полностью устранить патологический очаг.
Паллиативные- операции, направленные на облегчение состояния больного и на устранение угрожающих жизни симптомов.
2. По этапности: одномоментные, двухмоментные или многомоментные.
3. По срочности: экстренные, срочные, плановые.
4. По целевой направленности: лечебные и диагностические.
Триада Бурденко
1. Анатомическая доступность.
2. Техническая возможность.
3. Физиологическая дозволенность.
2. Трепанационный треугольник Шипо
На сосцевидном отростке имеется гладкая площадка- треугольник Шипо. В пределах его при гнойных мастоидитах производится трепанация сосцевидного отростка.
Границами треугольника Шипо является:
Спереди - задний край наружного слухового прохода с находящейся над ним остью (spina suprameatica).
Сзади - сосцевидный гребешок (crista mastoidea).
Сверху – горизонтальная линия, проведенная от скулового отростка височной кости.
При трепанации сосцевидного отростка выше верхней границы треугольника можно вскрыть среднюю черепную ямку и инфицировать ее со стороны сосцевидного отростка. Кпереди от трепанационного треугольника, в толще сосцевидного проходит нижняя вертикальная часть лицевого нерва, которая может быть повреждена. Трепанировать кзади от бугристости сосцевидного отростка также опасно, так как можно вскрыть сигмовидную пазуху, которая может привести к кровотечению.
3. Особенности обработки черепно-мозговых ран. Принципы остановки кровотечения из костей свода черепа, синусов, мозгового вещества.
Цель операции - остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отёке.
Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают спиртовым раствором йода. Скальпелем экономно иссекают размозжённые края раны, отступая от краёв раны на 0,5-1 см. Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.
Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «Москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.
Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление. Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра (Luer) скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия.
Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.
Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами. Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы. К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из повреждённых эмиссарных вен
останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.
После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповреждённой твёрдой мозговой оболочки. Если твёрдая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, её не следует рассекать. Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.
Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Также обрабатывают среднюю менингеальную вену.
Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки - очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальный способ - сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно. Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирования синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых нитей с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга. Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.
После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассечённой твёрдой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают её для декомпрессии в случае отёка мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.
4. Трепанация черепа (костно-пластическая и резекционная).
Костно-пластическая трепанация черепа
Костно-пластическую трепанацию черепа выполняют с целью доступа в полость черепа. Показания для неё - операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа. Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации (рис. 4.48).
Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчётом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3% раствором перекиси водорода.
Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краёв кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используют копьевидную фрезу, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью (что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости), копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа. Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилкой Джильи (Gigli). Из одного отверстия в другое пилку проводят с помощью тонкой стальной пластинки - проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняют запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведёнными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.
Декомпрессивная трепанация
Резекционную трепанацию иногда используют для проведения декомпрессии - снижения повышенного внутричерепного давления. Такую операцию называют также декомпрессивной трепанацией. Это паллиативная операция: её производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отёке мозга другой этиологии. Цель операции - создание на определённом участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твёрдой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие.
После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой дуги. Перед вскрытием сильно напряжённой твёрдой мозговой оболочки производят спинномозговую пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твёрдую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.