Аллергический ринит (АР) является воспалительным, IgE-опосредованным заболеванием, характеризующимся затруднением носового дыхания, ринореей, чиханием и/или зудом в носу.

Аллергический ринит является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. По разным оценкам, распространенность АР составляет приблизительно от 2 до 25% у детей и от 1 до 40% у взрослых. Недавние исследования показывают, что распространенность АР возросла, особенно в странах с первоначальным низким уровнем распространенности.

По сравнению с другими заболеваниями, аллергическое воспаление верхних дыхательных путей может показаться не очень значительной проблемой, поскольку оно не связано с тяжелой заболеваемостью и смертностью. Однако данная группа заболеваний снижает качество жизни многих пациентов, ухудшая качество сна и когнитивные функции, вызывая раздражительность и усталость. Так, аллергический ринит взаимосвязан со снижением успеваемости в школе и на работе. Ежегодные прямые медицинские расходы на АР не существенны, но косвенные расходы, связанные с потерей производительности труда, больше, чем при бронхиальной астме. Проблему усугубляет тот факт, что у части пациентов отмечается резистентность к стандартной фармакотерапии.

Классификация. В настоящее время аллергический ринит подразделяется на:

• 
  интермиттирующий - симптомы отмечаются
  
• 
  персистирующий - симптомы отмечаются > 4 дней в неделю или > 4 недель в году.
  

По тяжести течения выделяют:

• 
  легкий АР - у пациента отмечается полноценный сон; нормальная повседневная и профессиональная активность; нет ограничений для учебы, занятий спортом, отдыха; отсутствуют мучительные симптомы;
  
• 
  среднетяжелый/тяжелый АР - при наличии хотя бы одного из критериев: нарушение сна; нарушение повседневной активности, невозможность занятий спортом, нормального отдыха; нарушение профессиональной деятельности или учебы в школе; мучительные симптомы [2].
  

---

Этиология. Индуцировать развитие аллергического ринита способны все основные группы ингаляционных аллергенов: домашней пыли, пыльцевые, плесневых грибов, эпидермальные аллергены животных. Распространенность сенсибилизации к конкретным аллергенам значительно варьирует и в значительной степени зависит от географического региона. Так, например, в Финляндии распространенность сенсибилизации к Alternaria alternata и Cladosporium herbarum составляет 2,8% и 2,7%, соответственно [3]. В тропических регионах этот показатель может достигать 20%.

Аллергены домашней пыли. Основным компонентом домашней пыли являются клещи домашней пыли. Пылевые клещи относятся к отряду Astigmata, входящему в класс паукообразных. Данный отряд включает пять семейств: Pyroglyphidae, Echimyopodidae, Acaridae, Glycyphagidae и Chortoglyphidae. На данный момент развитие аллергических заболеваний связывают с представителями семейств Pyroglyphidae (Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae, Euroglyphus maynei) и Echimyopodidae (Blomia tropicalis).

Пыльца растений. Этиология АР, вызванного пыльцой растений, в каждой климатической зоне зависит от произрастающих там растений. В России к растениям, пыльца которых наиболее часто вызывает аллергию, относятся:

• 
  деревья (береза, ольха, орешник),
  
• 
  злаковые травы (тимофеевка, ежа сборная, овсяница, мятлик),
  
• 
  сорные травы (одуванчик, полынь, лебеда, амброзия (в южных районах)).
  

Отмечаются три пика подъема содержания пыльцы в воздухе: это вторая половина апреля-май (цветение деревьев); июнь-июль (цветение луговых трав) и август-сентябрь (цветение сорных трав, полыни, амброзии).

Эпидермис животных. Основными источниками аллергенов являются кошки и собаки. Однако в последние годы, наряду с общепризнанными домашними питомцами, все более популярными становятся другие млекопитающие: кролики, морские свинки, хорьки, песчанки, мыши, хомяки, шиншиллы и т. д. [4]. Следует особо отметить, что сенсибилизация к эпидермальным аллергенам может развиться не только непосредственно у собственников животных, но и субъектов, живущих в районах с достаточным количеством домов с домашними животными, например, с кошками [5].

Плесневые грибы. Наиболее частой причиной развития аллергических заболеваний, в том числе и аллергического ринита, являются грибы родов Alternaria, Cladosporium, Penicillium и Aspergillus.

Условно плесневые грибы можно разделить на 2 группы: грибы, обитающие в открытой среде (например, Alternaria, Cladosporium), и обитающие преимущественно в помещениях (

---

Penicillium, Aspergillus) [6].

Аллергический ринит чаще индуцируется плесневыми грибами, обитающими в открытой среде (например, Alternaria alternata), и значительно реже Cladosporium herbarum, Mucor sp., Penicillium sp. and Aspergillus [3, 7].

Наряду с перечисленными выше группами аллергенов на развитие аллергического ринита могут влиять примеси, загрязняющие атмосферу (поллютанты): СО, оксиды азота, органические вещества (летучие углеводороды, бензол) и др. Установлено, что данные поллютанты могут модифицировать аллергенные белки, индуцируя образование новых и изменение существующих эпитопов [8] и, тем самым, влияя на их взаимодействие с иммунной системой. Например, было выявлено 5-кратное увеличение концентрации аллергена Asp f1 в конидиях Aspergillus fumigatus под воздействием NO² [9].

Патогенез. В основе патогенеза АР лежит иммунопатологическая реакция I типа. При поступлении аллергенов в организм начинают вырабатываться специфические иммуноглобулины IgE, которые образуют с аллергеном пыльцы комплекс на мембране тучных клеток, что приводит к ее дестабилизации и высвобождению медиаторов аллергического воспаления (гистамина, серотонина, лейкотриенов, простагландинов, цитокинов и др.). Высвободившиеся медиаторы вызывают повышение проницаемости сосудов, гиперсекрецию слизи, в результате у пациента развиваются острые симптомы аллергии: затруднение носового дыхания, чихание, ринорея.

Клиническая картина. Классическими симптомами АР являются зуд в носу, чихание, ринорея и затруднение носового дыхания. При физикальном обследовании обращают на себя внимание внешние признаки ринита:

• 
  отсутствие носового дыхания;
  
• 
  отечность лица;
  
• 
  у больных приоткрыт рот;
  
• 
  наличие дерматита над верхней губой и в области крыльев носа;
  
• 
  темные круги под глазами;
  
• 
  пациенты могут потирать ладонью кончик носа -«аллергический салют»;
  
• 
  в случае присоединения вторичной инфекции назальный секрет может носить слизисто-гнойный характер.
  

В последние годы была выделена особая форма аллергического ринита - локальный аллергический ринит. Это заболевание характеризуется локальной (в слизистой оболочке носа) продукцией специфических IgE, Th2-индуцированным воспалением в слизистой оболочке носа и наличием типичных симптомов аллергического ринита. При этом специфические IgE в сыворотке крови не выявляются, результаты кожных проб с аллергенами - отрицательные. Симптомы могут носить круглогодичный или сезонный характер, по отношению к локальному аллергическому риниту применима та же классификация, что и в случае обычного АР [10].

---

Диагностика. Диагностика аллергического ринита начинается со сбора аллергологического анамнеза. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на следующие позиции:

• 
  жилищные условия пациента (наличие коллекторов домашней пыли, домашних животных, видимого роста плесени),
  
• 
  сезонность - существует зависимость времени и частоты обострений аллергического ринита от сезона поллинации растений и/или вегетации плесневых грибов, при этом пик развития симптомов совпадает с максимальным содержанием пыльцы или плесневых спор в воздушной среде,
  
• 
  в какой ситуации развивается обострение. Например, обострения аллергических заболеваний, обусловленные сенсибилизацией к грибковым аллергенам, обычно связаны с нахождением в лесу, участием в заготовке сена, контакте с опавшими листьями, пребыванием в сырых помещениях, подвалах и т. д.,
  
• 
  наличие четкой временной связи между воздействием аллергена и развитием обострения,
  
• 
  улучшение течения заболевания после прекращения контакта с аллергеном.
  

Лабораторная и инструментальная диагностика АР включает [11]:

• 
  клинический анализ крови (возможно наличие эозинофилии в период обострения),
  
• 
  цитологическое исследование назального секрета (характерно увеличение относительного количества эозинофилов до 10% и более),
  
• 
  передняя риноскопия,
  
• 
  аллергологическое обследование (кожные скари-фикационные пробы и/или определение специфических IgE, провокационные назальные тесты).
  

Могут также проводиться дополнительные исследования (в основном с целью дифференциальной диагностики):

• 
  рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух,
  
• 
  компьютерная томография полости носа и околоносовых пазух (диагностика осложненных форм АР, в первую очередь, при полипозном риносинусите),
  
• 
  передняя риноманометрия,
  
• 
  эндоскопическое исследование полости носа,
  
• 
  аппликационная проба с раствором адреналина гидрохлорида 0,1% для демонстрации обратимости назальной обструкции,
  
• 
  исследование отделяемого из носа на наличие микрофлоры.
  

Дифференциальная диагностика АР проводится со следующими заболеваниями: инфекционный ринит; вазомоторный ринит; ринит, обусловленный аномалиями анатомического строения носа; неаллергический эозинофильный ринит; медикаментозный ринит; ринит у больных с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и других НПВС; аденоиды; гормональный ринит (половое созревание, беременность, гипотиреоз); неаллергический профессиональный ринит. Всех больных АР необходимо обследовать на наличие БА [11].

---

Диагностика локального аллергического ринита сопряжена с определенными трудностями, поскольку существует много видов неаллергических неинфекционных ринитов, под маской которых может протекать эта форма АР. Эту форму аллергического ринита можно заподозрить, если у пациента в анамнезе есть указания на взаимосвязь между развитием симптомов и экспозицией аллергена при отрицательных результатах аллергологического обследования. Данная взаимосвязь не всегда хорошо прослеживается, особенно при круглогодичном АР, поэтому для верификации диагноза в ряде случаев необходимо проводить назальный провокационный тест.

Лечение. Лечение пациентов с аллергическим ринитом, независимо от возраста, начинается с мероприятий по снижению экспозиции (элиминации) аллергенов. Выбор элиминационных мероприятий определяется спектром значимых аллергенов. В табл. 1 представлены мероприятия по снижению экспозиции основных групп ингаляционных аллергенов: бытовых, эпидермальных, аллергенов плесневых грибов и пыльцы растений.

Назначение фармакотерапии у детей при аллергическом рините основывается на ступенчатом подходе, согласно которому объем медикаментозной терапии определяется клиническими проявлениями и тяжестью заболевания (табл. 2). Основные группы препаратов, применяемых при терапии аллергического ринита, - неседативные антигистаминные препараты, интраназальные антигистаминные препараты, интраназальные кортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

При легкой форме интермиттирующего ринита терапию начинают с применения антигистаминных препаратов II поколения. При легкой форме персистирующего ринита антигистаминные препараты назначаются как монотерапия или в сочетании с интраназальными глюкокортикостероидами.

При среднетяжелой и тяжелой формах аллергического ринита препаратами выбора являются топические глюкокортикостероиды. В случае недостаточного эффекта применяется сочетание топических глюкокортикостероидов с антигистаминными препаратами второго поколения или антагонистами лейкотриеновых рецепторов.

При неэффективности комбинированной терапии топическими глюкокортикостероидами в сочетании с антигистаминными препаратами и/или антагонистами лейкотриеновых рецепторов могут назначаться системные кортикостероиды коротким курсом.

---

Смотрите также файлы

• Включает следующие сферы финансовых отношений.docx

• Профильспециализация Качественные и количественные методы психологических и педагогических исследований.docx

• Предварительный диагноз железодефицитная анемия средней степени тяжести, нпвсгастропатия.docx

• Управленческое консультирование понятие, предмет, задачи.docx

• Отчет обучающегося по прохождению практики.doc