Файл: Медицинская помощь и лечение. Лекарственная помощь как вид социального обеспечения.docx
Добавлен: 29.10.2023
Просмотров: 437
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Применительно к первому значению понятия «медицинская услуга» как дискретного, но не самостоятельного медицинского действия (манипуляции), составляющего содержание оказываемой (возможной к оказанию) медицинской помощи - это понятие в соотношении с понятием медицинской помощи является частным, по отношению к более общему, элементом системы.
Так, повторимся, что согласно пункту 3 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь «включает в себя предоставление медицинских услуг». В Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении от 12.07.2004 говорится о «медицинских услугах, применяемых при оказании медицинской помощи» (пункты 5.1, 5.2, 5.3). Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг., утверждённая Постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505, в определенных случаях позиционирует «медицинскую услугу» как «единицу объёма медицинской помощи» (раздел IV). Чуть далее в этом же разделе названного документа медицинская услуга позиционируется в качестве определенного вида работы.
В этом значении объём медицинской услуги существенно меньше объёма медицинской помощи и не входит в её основной объём, при этом медицинская услуга обладает характером дополнительности по отношению к медицинской помощи.
В случае платных медицинских услуг речь идёт именно об этом значении понятия «медицинская услуга» как самостоятельного дискретного (партикулярного) медицинского действия (манипуляции).
Согласно пункту 2 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённых Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, «"платные медицинские услуги" -медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования».
Следует понимать, что медицинские услуги могут быть платными в качестве дополнительных (имея бесплатные для пациента аналоги), но могут быть и в принципе платными в силу их специфических содержания и онтологии, когда они формально связаны со здоровьем, но не являются существенно необходимыми для поддержания или восстановления здоровья человека (отказ в их предоставлении не повлечёт ухудшения состояния пациента и создания угроз его жизни и здоровью), а в силу этого не внесены в перечень (в соответствующую программу) предоставляемых бесплатно за счёт государственных бюджетных средств и/или государственных внебюджетных фондов. И в этом случае такие медицинские услуги оплачиваются пациентом или его представителем (например, родителями несовершеннолетнего пациента).
Существенно важным для понимания следует отметить то, что оказываемая на возмездной основе (на основании возмездного договора) медицинская помощь является медицинской услугой, т. е. медицинская услуга всегда является видом (и/или элементом) медицинской помощи, но не каждый вид медицинской помощи возможно признать и позиционировать в качестве медицинской услуги.
Смысловые пересортица и размытость в соотнесении понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» в немалой степени детерминированы тем, что в русском языке нередко синонимично воспринимаются и интерпретируются лексические конструкции «оказать услугу» и «оказать помощь». Так, согласно Словарю современного русского литературного языка, «помощь - содействие в чём-либо, в какой-либо деятельности; поддержка в чём-либо»5; «услуга - чьё-либо действие, поступок, приносящий помощь, пользу другому»6.
При этом в зарубежном законодательстве и в правоприменительной практике такой вопрос о выделении медицинской помощи и медицинских услуг и их разграничении, как правило, в принципе не стоит.
Медицинская помощь в любом случае выступает как онтологическая единица более общего и более высокого уровня, нежели медицинская услуга.
Медицинская помощь образует онтологически суть, смысл, содержание деятельности врача и в целом медицинского персонала.
Часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации от 12.12.1993 (с изменениями, одобренными 01.07.2020)7 гарантирует базовое право человека на охрану здоровья и медицинскую помощь, определяя, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Эти конституционные гарантии получают детализацию и дополнительные раскрывающие гарантии в статье 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются «предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».
И это существенно важно для понимания роли и значения медицинской помощи, в том числе и в соотношении с медицинскими услугами.
Исходя из вышеуказанных актов и из Постановления Правительства РФ от 28.12.2021 № 2505 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг.»8, можно вывести понимание, что в России, как правило, медицинская помощь оказывается за счёт государственного бюджета или государственного внебюджетного фонда (хотя и может в отдельных случаях, с характером дополнительности или замещения исходя из ожиданий лучшего качества, оказываться платно) и, соответственно, бесплатна для потребителя.
Так, названная Программа «устанавливает перечень видов, форм и условий предоставления медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи» (раздел I).
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждается сроком на 3 года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством Российской Федерации, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации (часть 4 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 02.07.2021) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Сообразно сказанному, медицинский работник, вступая в соответствующие правоотношения, обязан руководствоваться объективными нуждами пациента, учитывать возможности медицины, принять во внимание свой профессионализм, ожидаемый результат и сделать выбор о правильности своих действий, а также осуществить их. И в критических случаях, в сложных клинических ситуациях, угрожающих жизни пациента, врач или иной медицинский работник, мотивируемый необходимостью оказать медицинскую помощь, спасти здоровье и даже жизнь, вправе принимать и принимает безотлагательно своё врачебное решение по своему усмотрению, реализует его, даже и не испрашивая мнения пациента.
Но и вне критических условий решение о составе и объёме медицинской помощи, как правило, принимается врачом, хотя в узких терапевтических направлениях и репродуктологии получает распространение «договорная модель» взаимодействия с пациентом9.
Совсем иная ситуация имеет место, когда пациент обращается с просьбой удовлетворить свое желание, направленное на получение дополнительного блага, например, удаление папилломы, исправление носа и т. п.; в таком случае врач, исходя из объективных и субъективных факторов, вправе отказать в оказании медицинской услуги. И в этом состоит весьма существенное отличие понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга».
Хотя в настоящее время предоставление немалого количества медицинских услуг адаптируется в соответствии с правилами рынка10, предложение об оказании медицинских услуг в силу их существенных особенностей не является в полной мере публичной офертой.
Сфера общественного (публичного) здравоохранения - науки и практики предупреждения болезней, продления жизни и укрепления здоровья посредством организованных действий, предпринимаемых обществом, уникальна, она обладает очень существенной спецификой, радикально рознящей её от любой иной сферы предложения и оборота товаров и услуг. Производимый сферой общественного здравоохранения продукт (здоровье личности, в интегральном наполнении - здоровье нации) носит характер неопределённости и гетерогенности, связан с объективными пределами возможного в действиях врача и шире - медицинской организации, с пределами познаваемости (по крайней мере, на сегодня достигнутыми) человеческого организма и человеческого здоровья в его гомеостазе. В крупных сегментах медицинской отрасли преобладают некоммерческие (в рамках так называемой конституционной экономики) акторы (поставщики услуг), в рамках фармацевтической отрасли доминируют, напротив, коммерческие акторы, при этом платежи производятся третьими лицами (госбюджеты, государственные внебюджетные фонды, страховые компании)11.
Здоровье и жизнь человека не являются товарами, которые можно вводить в оборот и отчуждать, и их невозможно позиционировать и оценивать в системе координат потребительной стоимости. По смыслу пункта 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации (Части первой) от 30.11.1994 № 51-ФЗ (ред. от 21.12.2021)
12, жизнь и здоровье человека являются нематериальными благами, принадлежащими человеку от рождения, неотчуждаемыми и непередаваемыми иным способом.
Поэтому предоставление медицинских услуг характеризуется определённой спецификой, в частности, они не должны быть ориентированы в чистом виде на спрос. Н.Е. Кагтап отмечает следующие отличительные особенности медицинской помощи:
1) обусловленность тем, что потребность человека в здравоохранении является основанием для существования его права на получение соответствующей помощи вне зависимости от его способности платить за нее;
2) неравномерность и непредсказуемость объемов потребности в получении медицинской помощи как для отдельных индивидов, так и в некоторых случаях для общества;
3) невысокая в среднем способность потребителя оценивать качество и эффективность медицинского обслуживания в силу недостатка знаний;
4) возможность сочетания медицинского обслуживания и медицинского образования.
Оказание медицинской помощи, осуществляемое за счет государственных бюджетных средств и/или средств государственных внебюджетных фондов, следует позиционировать как особый вид социальной деятельности медицинских работников и медицинских организаций по обеспечению поддержания и/или восстановлению здоровья.
Следует также добавить, что медицинская помощь может предоставляться как в отношении физического лица, так и группе лиц, тогда как медицинская услуга всегда персонифицирована, предоставляется физическому лицу. Так, согласно пункту 2 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённых Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006, потребитель (заказчик) платной медицинской услуги - физическое лицо, впрочем, заказчиком предоставления медицинской услуги может выступать и юридическое лицо для физического лица (потребителя).
Соответственно, в нашем концепте понятия «медицинское действие» и «медицинская манипуляция» позиционируются как синонимы.
Оказание медицинских услуг зачастую характеризуется как совокупность трех ключевых элементов: непосредственно сами услуги, поставщики услуг и инфраструктура. Под услугами обычно понимаются элементы объёма медицинской помощи, сгруппированные вокруг действий по охране здоровья, укреплению здоровья, профилактике заболеваний, диагностике заболеваний, лечению заболеваний, долгосрочному уходу, реабилитации и паллиативной помощи.
И вполне логично, что согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении от 12.07.2004 в любом из этих двух значений медицинские услуги могут быть 1) простыми и 2) сложными и комплексными.