Файл: Определение болезни. Причины заболевания Дискоординация родовой деятельности.docx

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 29.10.2023

Просмотров: 26

Скачиваний: 2

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Слабое физическое развитие, связанное с неблагоприятными социальными факторами, недостаточным питанием либо их совокупностью, также может стать причиной развития дискоординации в родах [3].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы дискоординации родовой деятельности

К основным симптомам дискоординации родовой деятельности относят [1][9][12][13]:

  • Наличие частых (6-7 за 10 минут), болезненных схваток, разных по силе и продолжительности.

  • Беспокойное поведение беременной.

  • Тянущие боли, чаще в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, реже внизу живота.

  • На фоне тянущих болей или схваток появление тошноты, вплоть до рвоты.

  • Затруднение мочеиспускания в случае полной соразмерности плода и таза матери: олигурия (снижение суточной выработки мочи), парадоксальная ишурия (задержка мочеиспускания).

  • Патологический прелиминарный период. Прелиминарным в акушерстве называют период, когда в матке происходят преобразования, которые обеспечивают плавный переход из состояния беременности в роды. Иными словами, происходит тренировка перед родами. Женщина при этом ощущает периодические, безболезненные маточные сокращения, продолжительностью 0,5-2 минуты. Впервые данное явление описал в 1892 году английский врач Дж. Брекстон-Хикс [26]. Патологический прелиминарный период отличается тем, что нерегулярные по частоте схватки становятся болезненными и могут продолжаться от 6 до 48 часов, при этом шейка матки остаётся неготовой к родам и родовая деятельность не развивается. Нарушается сон беременной, что ведёт к утомлению и изменению психоэмоционального статуса будущей матери [9].

  • Преждевременное излитие околоплодных вод, то есть до начала родовой деятельности (до начала схваток, независимо от срока беременности) [25].

Патогенез дискоординации родовой деятельности

Прежде, чем описывать патогенез развития дискоординации родовой деятельности, необходимо остановиться на механизмах нормальной сократительной деятельности матки, чтобы понять все особенности развития данного осложнения родов.

В норме физиологические роды складываются из трёх периодов:

  • I период — начинается с раскрытия шейки матки и продолжается, когда плод продвигается по родовым путям;

  • II период (потужной) — плод изгоняется из полости матки;

  • III период — отделение плаценты и выделения последа [1][12][16][21].


Все эти периоды протекают успешно при условии нормальной сократительной деятельности матки.

Миометрий состоит из продольных и поперечных (циркулярных) мышечных пучков. В норме, когда сокращаются одни пучки, другие расслабляются и наоборот. Циркулярные мышечные пучки сокращаются с более низкой силой (амплитудой), чем продольные.

 

Таким образом, нормальная родовая деятельность характеризуется количеством схваток за 10 минут, их продолжительностью и силой сокращений. Вне схватки матка должна отдыхать. Это означает, что между схватками матка должна расслабиться до состояния тонуса покоя (или базального тонуса), то есть до самого низкого показателя напряжения миометрия.

При развитии сократительной активности матки формируется так называемый водитель ритма. Он вызывает волну сокращения от одного из трубных углов матки и далее по принципу тройного нисходящего градиента. Такой принцип имеет ряд особенностей:

  • Во-первых, волна сокращения идёт сверху вниз, то есть от дна матки с переходом на тело и далее на нижний сегмент матки.

  • Во-вторых, сила и амплитуда сокращений уменьшается по мере продвижения волны сокращения от дна матки к нижним её отделам.

  • В-третьих, при скоординированной родовой деятельности периоды максимального сокращения и расслабления различных отделов матки наступают синхронно [5][10][15].

 

Аномальные маточные сокращения возникают при спастическом сокращении поперечных мышечных пучков. При этом развивается неправильное расположение контракционного кольца (поперечной борозды на поверхности матки, которая прощупывается через брюшную стенку при родах). Из-за этого матка плотно облегает плод и может принимать форму "песочных часов". Также патологические сокращения могут возникнуть при перерастяжении циркулярных мышц, сдавлении нервных сплетений околоматочного пространства или зоны промежности.

 

Из-за повышенного напряжения (гипертонуса) миометрия нарушается приток обогащённой кислородом артериальной крови, и развивается гипоксия на клеточном уровне и метаболический ацидоз мышечного слоя матки (нарушение кислотно-щелочного баланса в организме в кислую сторону)

 из-за несинхронного сокращения поперечного и продольного мышечных пучков [5][15][16]. Происходит нарушение кровообращения в системе мать-плацента-плод, что может привести к асфиксии плода (удушью).

Классификация и стадии развития дискоординации родовой деятельности

В России выделяют несколько типов аномалий родовой деятельности, которые связаны с сократительной деятельностью матки:

  • Патологический прелиминарный период.

  • Дискоординация родовой деятельности.

  • Слабость родовой деятельности.

  • Чрезмерно сильная родовая деятельность [37].

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), дискоординированная родовая деятельность относится к группе гипертонических, нескоординированных и затянувшихся маточных сокращений и имеет код О62.4.

В акушерской практике выделяют первичную и вторичную дискоординацию:

  • Первичная — возникает сразу в начале родов.

  • Вторичная — сначала сократимость матки нормальная, но потом становится аномальной [11].

Различают три степени тяжести, которые также могут отражать стадии развития патологии:

1 степень:

  • Патогенетически характеризуется одновременным сокращением продольных и поперечных мышц, но сила и продолжительность сокращения продольных больше в сравнении с поперечными. Это обеспечивает растяжение нижнего маточного сегмента, что в свою очередь, ведёт к раскрытию маточного зева [14][19].

  • Клинически эта ситуация представляется частыми, болезненными схватками с коротким периодом покоя между ними [1][13].

  • При влагалищном исследовании акушер-гинеколог обращает внимание на напряжённые края маточного зева, на медленное раскрытие шейки матки. Также при такой ситуации часто наблюдается наличие плоского плодного пузыря у женщины и малый объём передних вод, когда перед головкой содержится всего 5-10 мл околоплодных вод вместо 150-200 мл [12].

2 степень:

  • Патогенетически. В результате наличия нескольких водителей ритма, посылающих нервные импульсы сразу в несколько сегментов матки, как и при 1 стадии процесса развивается одновременное сокращение продольных и циркулярных мышц. Однако при 2-3 стадии преобладает сокращение циркулярных мышц нижнего маточного сегмента, что ведёт к развитию сегментарного мышечного спазма как в нижних отделах, так и в шейке матки. На фоне развития гипертонуса продвижение головки плода по родовым путям становится невозможным [16][17][19].

  • Клинически на этом этапе отмечается наличие болезненных, длительных схваток и отсутствие периода покоя, то есть расслабления матки между схватками. Роженица кричит от боли, начинается паника и пациентка не способна идти на контакт с акушерской бригадой. Могут быть тошнота, рвота, нарушение мочеиспускания, повышение температуры тела и артериального давления, признаки гипоксии плода по данным КТГ (кардиотокографии).

  • При влагалищном исследовании края шейки матки толстые, отёчные и плотные, в состоянии напряжения, раскрытия маточного зева нет, головка плода расположена высоко над входом в малый таз. При осмотре живота матка в повышенном тонусе, плотно охватывает плод. За счёт разницы в силе сокращения продольной и циркулярной мускулатуры формируется контракционное кольцо.


3 степень:

  • Патогенетически. Водители ритма запускают маточные сокращения сразу в нескольких зонах, в отличие от предыдущих стадий не происходит одновременного сокращения продольного и поперечного слоёв, каждый сегмент под влиянием импульсов от "своего" водителя ритма сокращается обособленно. В данном случае на фоне сильнейшего гипертонуса и отсутствия фазы расслабления высок риск разрыва матки [17][19].

  • Клинически. Схватки на данной стадии становятся редкими и непродолжительными, однако повышенный тонус миометрия присутствует. Женщина на данной стадии ведёт себя безучастно.

  • При влагалищном исследовании обращает на себя внимание выраженный, постоянный гипертонус матки, что позволяет врачу отличить данное состояние от слабости родовой деятельности. При влагалищном исследовании наблюдается картина, схожая со 2 стадией процесса.

Осложнения дискоординации родовой деятельности

Дискоординация родовой деятельности опасна как для женщины, так и для ребёнка.

Осложнения для роженицы

В родах

  • Акушерская травматизация шейки матки при развитии дистоции [30][31]. Шеечная дистоция — это неправильная сократительная деятельность матки, при которой наружный зев из-за своего спастического состояния препятствует рождению плода. В связи с этим роды при дистоции шейки матки осложняются акушерской травматизацией шейки матки.

  • Хориоамнионит — воспаление плодных оболочек и заражение инфекцией амниотической жидкости. Это осложнение опасно внутриутробным инфицированием плода, послеродовым эндометритом (воспалением стенок матки) или возникновением сепсиса (генерализованного распространения инфекции в организме матери) [32]. При хориоамнионите обращают на себя внимание зловонные и гнойные околоплодные воды, повышение температуры тела, болезненность матки, тахикардия плода.

  • Глубокие разрывы мягких тканей влагалища, при которых повреждается сфинктерпрямой кишки, а иногда и часть прямой кишки.

  • Массивная кровопотеря в родах (одномоментная потеря более 1500 мл или более 2500 мл за 3 часа.).

  • Нарушения отделения плаценты и выделения последа в третьем периоде родов.

  • Преждевременное отделение нормально расположенной плаценты.

  • Разрыв матки.

  • Эмболия околоплодными водами — критическое состояние, при котором амниотическая жидкость попадает в системный кровоток женщины и развивается шоковое состояние.


Ранний послеродовой период

  • Гипотоническое кровотечение (маточное кровотечение, причиной которого является снижение тонуса миометрия) могут возникать в раннем послеродовом периоде (первые 2-4 часа после родов).

Поздний послеродовой период

  • Разрывы шейки матки неизбежно сопровождаются повреждением всех соединительнотканно-мышечных структур, а также нервных окончаний органа. Это вызывает нарушение питания в шейке и повышает возможность присоединения воспалительного процесса. Кроме того, рубцовая деформация шейки матки может являться фактором риска несостоятельности шейки матки (слабости тканей шейки матки) при наступлении последующих беременностей и приводить к невынашиванию.

  • Образование эктропиона (выворота слизистой оболочки цервикального канала шейки матки) — ещё одна опасность акушерских травм шейки матки. Эктропион предрасполагает к формированию предраковых состояний (дисплазии шейки матки), что повышает риск возникновения рака шейки матки. В литературе описаны данные, что более чем у 40 % женщин дисплазия шейки матки развивается после перенесённых акушерских травм шейки [29].

  • Послеродовый эндометрит.

 

Осложнения для плода

  • Внутриутробные инфекции при преждевременном разрыве околоплодных оболочек, например, если у матери есть инфекции мочеполовой системы: цистита, вульвовагинитакольпита и др. (до 54 % случаев) [27][28].

  • Острая гипоксия плода (острое кислородное голодание плода), которая может развиться из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения в результате постоянного гипертонуса матки. Признаком развития гипоксии у плода могут стать мутные, зеленоватые околоплодные воды, возможно, с примесью мекония (первородного кала).

  • Нарушения мозгового кровообращения плода с возможными отдалёнными последствиями в виде задержки развития или неврологических нарушений. Возможно в результате преждевременного излития околоплодных вод и связанного с этим длительного безводного промежутка. По данным литературы, это возможно более чем в 30 % случаев.

  • Черепно-мозговая или спинальная травма у плода.

  • Гибель плода [9][10][13][18].

Диагностика дискоординации родовой деятельности

Диагноз дискоординации родовой деятельности ставится на основании жалоб пациентки, данных анамнеза, наружного осмотра, влагалищного исследования и инструментальных исследований