Файл: 1г. Брюшной тиф этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения особенности Тюменской области.doc

30г. Патогенез, патологическая анатомия описторхоза и его осложнений.
Описторхоз - краевая патология Тюменской области

Описторхоз - паразитарное заболевание с преимущественным поражением печени, вызываемое Opisthorchis felineus (кошачьей двуусткой).

Описано в конце XIX века русским ученым Виноградовым, впервые выявлено у коренных жителей Севера. Широко распространено в мире - есть очаги в России (Поволжье), Украине, Казахстане, во Вьетнаме, Лаосе, Тайланде. Однако самый крупнейший в мире очаг -гиперэндемичный (с высоким риском заражения) расположен в Тюменской области и носит название Обь-Иртышского.

На территории Тюменской области можно выделить 3 зоны с разным риском заражения: 1) гиперэндемичные -очень высокий риск заражения - Ханты-Мансийский автономный округ, Тобольский район- центр описторхозного очага, по берегам крупных рек и притоков - Обь, Иртыш. 2) мезоэндемичные - невысокий риск заражения - Октябрьский, Советский районы, 3) гипоэндемичные - г.Тюмень - с низким риском, 4) спорадическая заболеваемость - юг Тюменской области (описторхоз привозной).

Описторхоз - тяжелое заболевание, ежегодно им заражаются сотни человек, он значительно нарушает трудоспособность населения и дает тяжелые осложнения.

Болеют описторхозом человек и 63 вида плотоядных (кошки, собаки в Тобольске были заражены 100%), пушные животные в зверосовхозах (сырая рыба), водяные крысы, чайки, другие птицы. Источник заражения рыба карповых пород - язь (основная промысловая рыба), елец, плотва, чебак. Цикл развития сложный - 3 хозяина (2 промежуточных, 1 основной).

Цикл развития начинается с попадания яиц паразитов, выделяемых с фекалиями больным человеком или животным, в окружающую среду. До активного расселения человека на Севере по берегам рек, очаг существовал как природный, так как циркуляция возбудителя шла без участия человека. Появление человека внесло существенные изменения - продолжительность человеческой жизни больше, количество яиц, выделяемых в окружающую среду больше - очаг стал смешанным - природно-антропогенным, со все более усиливающейся ролью человека в распространении инвазии. Этому способствовало и сейчас еще способствует отсутствие централизованной канализации, т.к. фекалии попадают непосредственно в окружающу. среду.

Чтобы начался цикл развития паразита яйцо должно попасть в воду. Особенностью Тюменской области является то, что это низменность. Разливающиеся по весне реки имеют большую затопляемую пойму. Уровень воды на заливаемых массивах небольшой, она хорошо прогревается и в ней в большом количестве размножаются моллюски рода Bytinia leacha и B.inflata. Моллюски заглатывают яйца Opis.felineus и в их кишечнике начинается 1 этап развития - яйцо превращается в мерацидий, затем в редию. Редия - опушенная ресничками личинка, которая выходит из тела моллюска в воду, активно плавает в ней и внедряется под чешую рыбы карповых пород (особенности чешуи). В толще мышцы редия превращается в метацеркарий - личинку, покрытую плотной соединительно-тканной капсулой. Метацеркарий - заразное начало для человека. При поедании сырой, непроваренной, непрожаренной, слабосоленой или слабовяленой рыбы карповых пород происходит заражение человека.

Метацеркарий попадает в желудок, где под действием желудочного сока переваривается его оболочка и он активно против тока желчи движется в печень (основной орган обитания). У людей, у которых на БДС открывается проток поджелудочной железы возможно попадание гельминтов в pancreas, хотя они там встречаются очень редко.

Первоначально была описана и изучена картина хронического описторхоза, только в 70-ые годы нашего века был описан острый опис-торхоз. В настоящее время различают 4 вида описторхоза: 1) Острый - развивается в течение 3 мес с момента заражения. Острый аллергоз - протекает тяжело, маскируется под маской различных болезней. Полисимптоматичен - у одних больных протекает как аллергический дерматит, у других как брюшной тиф, у третьих по типу бронхиальной астмы с летучими эозино

фильными инфильтратами в легких, у четвертых возможно развитие аллергического миокардита (описаны смертельные случаи).

Развивается у неиммунных контингентов, у тех, кто впервые употребил в пищу зараженную рыбу. Появился и был описан как болезнь в период активного освоения Зап.Сиб. ТПК. Широкий приток населения на Север привел к выносу заболевания за пределы очага, люди уезжали к себе домой в Болгарию, Польшу, Вьетнам, другие города СССР и заболевали неизветсной болезнью, как впоследствии оказалось, описторхозом.

При остром описторхозе в печени развивается о. продуктивный холангиогепатит с адено-, папилломатозными разрастаниями эпителия, массивной воспалительной инфильтрацией междольковой соединительной ткани. В составе воспалительных инфильтратов в большом количестве обнаруживаются лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы.

В крови больных выраженная эозинофилия - ранний и стойкий признак паразитарных инвазий. Сенсибилизация при о. описторхозе возникает за счет того, что неполовозрелые описторхисы обладают выраженными антигеными свойствами. С момента созревания, оно соответствует началу яйцепродукции (21-е сут), выраженность аллергических реакций постепенно стихает. В крови определяется высокий Т противоописторхозных а/т, яйца в кале появляются к концу 1 мес.

Личинки паразита живут в печени очень долго, десятки лет, не размножаются. Они питаются эпителием, который отрывают с помощью присоски ротовой, у них есть полостное пищеварение, с помощью которого они переваривают эритроциты и клетки эпителия. У описторхисов, особенно молодых, на теле многочисленные крючья и шипики, которыми они повреждают эпителий.

2. Хронический - после 3-х мес с момента заражения. Широко распространен у коренного населения, постоянных жителей очага, перешедших на характерное питание местного населения.

Клинически протекает стерто, выраженных клинических проявлений, аллергоза нет. У больных часто встречаются диспептические расстройства, возможны аллергические реакции при нарушении диеты. В крови - эозинофилия, титр противоопист. а/т, в желчи и в стуле - яйца паразита. Функциональное состояние печени не нарушено. Особенности клинического течения хр. описторхоза обусловлены формированием хозяино-паразитных отношений. Описторхисы выделяют факторы, вызывающие иммунносупрессию (подавление) иммунной системы хозяина - поэтому аллергических реакций нет.

Хроническое течение заболевания способствует массивному разрастанию соединительной ткани в печени, в первую очередь вокруг желчных протоков. Благодаря перидуктальному склерозу паразит как бы замуровывается от иммунной системы хозяина, т.к. через эту соединительно-тканную капсулу а/г паразита не проникают в кровоток.

Длительное пребывание паразита в печени требует значительного объема питательных веществ. Гельминты выделяют ростстимулирующие факторы заставляющие эпителий протоков непрерывно размножаться. Это обусловливает развитие адено- и папилломатоза.

В печени больных хр. описторхозом развивается хронический гепатит. В периоды обострений ХАГ, в периоды ремиссий ХПГ. В протоках - хр. продуктивный холангит с множественными сосочковыми разрастаниями эпителия, карманами, образованными эпителием, вокруг протоков кольцевидно разросшаяся соединительная ткань. В стенке протоков образуются внутрипротоковые гранулемы вокруг яиц и продуктов жизнедеятельности паразитов. Они представлены скоплением клеток, разрастанием грануляционной ткани. Просвет протоков сужен, встречаются пробки из тел гельминтов, развивается холестаз. Подкапсульные желчные протоки расширены, стенки их истончены, в виде “гроздьев” винограда выявляются на внутренней поверхности печени, через истонченную стенку просвечивают описторхи.

В м/д соединительной ткани массивная лимфоцитная инфильтрация, разрастание соединительной ткани. В гепатоцитах белковая и жировая дистрофия, узлы - регенераты.

Возможно развитие тяжелого осложнения - рака печени.

3. Суперинвазионный - самый тяжелый описторхоз - за счет многократных повторных заражений - наиболее частая форма у аборигенов.

У коренного населения - давность заболевания, интенсивность соответствует паспортному возрасту. Инвазия составляет - десятки тысяч паразитов. В печени - очень тяжелое поражение - ХАГ или ХПГ с массивным разрастанием соединительной ткани с выраженными нарушениями функции печени.

Наиболее часто развиваются тяжелые осложнения - рак печени и pancreas; желчный перитонит.

Наиболее часто на фоне описторхоза развивается рак желчных протоков - аденокарцинома, так называемый первичный рак печени (без предшествующего цирроза).

1) Рак печени в Тюменской области встречается в 9-10 раз чаще, чем в соседних - Томской и Свердловской областях, где нет описторхоза.

Описторхисы отнесены к промоторам, т.е.факторам, усиливающим клеточную пролиферацию (за счет своего ростостимулирующего эффекта). Они непосредственно не вызывают развития рака. Кроме того, они подавляют иммунную систему хозяина, снижая тем самым иммунологический контроль за делящимися клетками. В таких условиях возможно появление мутантнойклетки и ее дальнейшее развитие.

Оказывается, что в мясе рыбы содержатся канцероген DMN, DMNA, которые способствуют возникновению мутаций в клетках. Причем в процессе старения количество канцерогенов возрастает в 2-3 раза. Таким образом сочетание этих факторов способствует развитию рака печени.

2) Поражение поджелудочной железы. Несмотря на то, что паразиты встречаются там редко, изменения развиваются всегда - они однотипны поражению печени. Продуктивный каналикулит, с массивным склерозом, каналикулоэктазами. Чаще поражается головка pancreas - она утолщается, уплотняется. Развивается булавовидный или индуративный панкреатит. Возможно сдавление общего желчного протока и развитие желтухи.

За счет разрастания соединительной ткани происходит атрофия островков Лангерганса и формирование сахарного диабета. Часто встречается рак поджелудочной железы.

3) Желчный перитонит - тяжелое осложнение, нередко приводящее к смерти.

За счет внутрипротоковых гранулем, пробок из тел гельминтов развивается холестаз (застой желчи), желчная гипертензия - желчные протоки растягиваются, стенка их истончяется, формируются холангиоэктазы. При усилении желчной гипертензии (появление камней, сдавление pancreas) общего желчного протока возможно пропотевание желчи в брюшную полость - с развитием пропотного желчного перитонита. Прогноз благоприятный т.к. носит ограниченный характер.

При высокой желчной гипертензии, случайном ранении холангиоэктазов во время операции на верхнем этаже брюшной полости, при пункционных биопсиях печени возможен разрыв холангиоэктазов и развитие прободного желчного перитонита. Прогноз неблагоприятный, т.к. выраженная желтуха, интоксикация носит характер разлитого.

Описторхоз накладывает отпечаток на течение других заболеваний на его фоне.

Брюшной тиф - протекает у больных описторхозом стерто, либо в виде бр. тифозного носительства. Это обусловлено тем, что у них общий орган обитания. Брюшная тифозная палочка живет в желчи, за счет массивного перидуктального склероза она не распознается иммунной системой человека. Кроме того установлено, что бр. тиф. палочка поселяется внутри описторхиса, становясь еще более недоступной для иммунной системы.

Аппендицит - у больных описторхозом частые приступы аппендицита. Однако при исследовании удаленных отростков у них не обнаруживаются типичные для аппендицита поражения. Это обусловлено тем, что приступ аппендицита был симулирован нарушениями кровообращения в отростке возникшими за счет того, что аппендикс - важный орган иммуногенеза, участвующий в общем иммунном ответе при гельминтозе.

4. Реинвазионный - повторное заражение после излечения. Неблагоприятная форма , т.к. при лечении за счет а/г погибающих гельминтов развивается дополнительная сенсибилизация, что способствует значительному повреждению печени.

Антигельминтный препарат - празиквантель (билтрицид) - и на неполовозрелые формы - раннее лечение. Более желательно, до формирования в печени грубых патоморфологических изменений. Эффективное лечение не зависит от вида а/гельминтика, а зависит от времени начала лечения. Чем раньше, тем больше вероятность выздоровления.

Различают эффективность лечения: 1) паразитологическая - определяется гибелью паразитов. Яйца в кале не обнаруживаются. 2) Эффективность клиническая - выздоровление, исчезновение клинической симптоматики.

Паразитологическое излечение зависит от давности заболевания в острую фазу (до 3 мес) составляет до 98%, а в хроническую 46,4 - 50%. Основными причинами низкой эффективности дегельминтизации является развитие склероза на путях всасывания и поступления лекарственного вещества к паразиту. К ним относятся: 1) хронический гастрит, обязательно развивающийся при хр. описторхозе, 2) склероз подслизистого и слизистого слоя тонкого кишечника, 3) перипортальный фиброз, 4) перигепатоцеллюлярный фиброз, 5) капилляризация синусоидов, 6) перидуктальный склероз. В печени при хр. описторхозе развивается редукция микроциркуляторного русла, поэтому празиквантель, доходит к паразиту в желчь в значительно меньшей дозе, чем был введен в организм больного.

Празиквантель обладает гепатотоксическим действием, поэтому увеличение дозы и повторное лечение не желательны.


33г. Структура диагноза - определение основного заболевания, осложнения, сопутствующие заболевание.