Файл: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 86
Скачиваний: 2
Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает.Семейный анамнез: не отягощен.Эпидемиологический анамнез. Контакты с инфекционными больными отрицает. Укусам насекомых, грызунов не подвергалась. В последние 1,5 – 2 месяца в отъезде не был.Привычные интоксикации: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.Аллергологический анамнез: наличие аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает; переливания крови, введение сывороток не производилось; аллергические реакции на введение вакцин и прием медикаментов отрицает; реакции на употребление различных пищевых продуктов, напитков, на наличие запахов, пыльцы растений, шерсти животных, пыли, постельные принадлежности отрицает.Объективное обследование (Status praesens):ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО.Общее состояние - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение – активное. Выражение лица - спокойное. Походка – свободная. Телосложение - правильное. Конституционный тип – нормостеник. Рост – 167см. Вес – 66кг.Кожные покровы – бледно-розовые; тургор сохранен, влажность умеренная. Тип оволосенения – по мужскому типу. Слизистая носа отечна, гиперемирована.Лимфатические узлы: пальпируются правые подчелюстные лимфатические узлы, около 1 см, безболезненные, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями.Мышечная система: степень развития – обычная; тонус – обычный, болезненность при пальпации и движении не выявлена.Кости: не изменены.Суставы: обычной конфигурации; активные и пассивные движения – в полном объеме; болезненности при пальпации и при движениях не выявлено.ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.Форма грудной клетки – нормостенисческая, грудная клетка симметрична с обеих сторон, над- и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилекают к грудной клетке, развитие мышц плечевого пояса нормальное.Обе половины грудной клетка одинаково участвуют в акте дыхания; тип дыхания – смешанный с преобладанием грудного; дыхание обычной глубины, ритмичное; число дыханий в минуту – 16. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластична, межреберные промежутки – нормальной ширины; голосовое дрожание – равномерно проводится по всем легочным полям.При проведении сравнительной перкуссии по методу Г.И.Сокольского над
всей поверхностью легких, по всем топографическим линиям правого и левого легкого определяется ясный легочный звук.
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание.
Бронхофония - выслушивается равномерно по всем легочным полям.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 2см2 , умеренной высоты и силы, не резистентный, совпадающий по времени с пульсом на лучевой артерии.
Границы относительной тупости сердца: правая - в 4 межреберье, на 1см от правого края грудины; верхняя – в 3 межреберье по линии, идущей от левого грудинно-ключичного сочленения; левая – в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Тоны сердца – ясные, чистые, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 76 ударов в минуту.
При исследовании артериального пульса на лучевой артерии: пульс одинаковый на обеих руках по наполнению и времени появления пульсовых волн; частота – 76 в минуту, среднего наполнения, напряжения, средний по величине, медленный, ритмичный; дефицита пульса нет.
Артериальное давление
на правой руке: систолическое– 120мм рт. ст., диастолическое – 80мм рт. ст.;
на левой руке: : систолическое– 120мм рт. ст., диастолическое – 80мм рт. ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая, без патологических высыпаний; состояние зубов – нормальное; язык – обычной формы, чистый, влажный, розовый; десны не изменены, розовые; зев чистый, розовый, миндалины не увеличены.
Живот обычной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания.
При проведении поверхностной ориентировочной пальпации живота во всех топографических областях живот безболезненный, мягкий; симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Перкуссия печени по методу Курлова:
Верхняя граница печени по правой срединной ключичной линии находится на уровне V межреберья (первая точка), нижняя граница по этой же линии - на уровне края правой реберной дуги (вторая точка); верхняя граница печени по передней срединной линии - на уровне основания мечевидного отростка (третья точка), нижняя граница по этой линии – на 9см выше пупка (четвертая точка); левая граница печени по левой реберной дуге – на уровне VII ребра (пятая точка).
Размеры печени:первый размер (по правой срединной ключичной линии, между первой и второй точками) – 10см;второй размер (по передней срединной линии, между третьей и четвертой точками) - 8см;третий размер (между третьей и пятой точками) – 7см.При пальпации печени по передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линии край печени не пальпируется.Исследование селезенки:Селезенка не пальпируется.Перкуссия селезенки: длинник – 7см, поперечник – 5см.Исследование поджелудочной железы:При пальпации поджелудочной железы по Гроту болезненность не выявлена.ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.Мочеиспускание свободное, безболезненноеОбласть почек с обоих сторон не изменена, почки не пальпируются; мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания – отрицательный.ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ.Сознание ясное. Интеллект сохранен. Память не нарушена. Настроение хорошее . Сон полноценный. Расстройств речи не наблюдается. Движения скоординированы. Реакция зрачков на свет – быстрая, содружественная. Корнеальные, глоточные рефлексы сохранены.ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.Визуально щитовидная железа не определяется. Наличие вторичных половых признаков соответствует полу.Предварительный диагноз:Клинический диагноз:Основной: Двухсторонний хронический полипозный риносинуситСопутствующий: нетОсложненный: нетПлан обследования:
-
Клинический анализ крови -
Общий анализ мочи -
Анализ крови на ЭДС -
Анализ крови на сахар -
Рентгенография околоносовых пазух -
Бактериологическое исследование отделяемого, полученного при пункции верхнечелюстных пазух
Белок – нет (норма: 0,033г/л ).Сахар – нет (норма: отсутствует).Эритроциты в поле зр. – ед. (норма: 0-2).Лейкоциты в поле зр. – 4 -5 в п/з (норма: 0-3).Эпителий пл. - 6 – 8 в п\зОксолаты - +Слизь - +++Анализ крови на антиген ЭДС: отрицательный.Анализ крови на сахар: 4,8 ммоль/л.Заключение: уровень сахара в крови в пределах нормы.Бактериологическое исследование отделяемого, полученного при пункции верхнечелюстных пазух: данные исследования не получены.Рентгенологическое исследование пазух:На рентгенограмме определяется затемнение обеих верхнечелюстных пазух.Обоснование диагнозаНа основании 1)полученных жалоб (на заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, чувство заложенности в ушах, на отделяемое из носовых ходов, стекающие по задней стенке глотки, желто-зеленого цвета, густой консистенции);2) данных анамнеза болезни (заболела 3 недели назад, когда впервые появилась заложенность в носу, нарушение носового дыхания с 2-х сторон, слабость, недомогание, повышение температуры до 37,5оС; начало заболевания связывает с переохлаждением, в течение последующего времени появились головная боль без четкой локализации, заложенность в ушах, усилились головные боли, особенно при наклоне вперед);3) клинических данных ( А: передней риноскопии - слизистая полости носа отечна, гиперемирована с обеих сторон, общий носовой ход справа и слева сужен, отделяемое в небольшом количестве в области средней носовой раковины; Б: задней риноскопии - слизистая полости носа отечная, гиперемирована, имеется небоьшое количество гнойного отделяемого на уровне средней носовой раковины ; В: других данных объктивного осмотра - имеется увеличенный заднешейный лимфоузел справа до 1 см в диаметре, не спаянный с окружающей клетчаткой, мягкоэластической консистенции, подвижный);4) параклинических данных (имеется небольшой лейкоцитоз, ускорено СОЭ);5) данных рентгенологического исследования пазух в носоподбородочной проекции (затемнение обеих верхнечелючтных пазух с горизонтальном уровнем жидкости с обеих сторон, слизистая пазух утолщена