Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 327
Скачиваний: 7
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
проявления более скудные, чем при центральной форме заболевания. При небольших размерах опухоль имеет бессимптомное течение и чаще всего обнаруживается при флюорографическом обследовании населения.
Клинические симптомы рака легкого появляются при выраженном росте опухоли или ее метастазов. Боли в грудной клетке появляются при прорастании плевры и грудной стенки и могут усиливаться при дыхании. Кашель и кровохарканье появляются при прорастании крупного бронха и являются относительно поздними симптомами рака легкого. Дляпериферического рака легкого более характерно распространение опухоли по плевре с образованием экссудативного плеврита, что сопровождается появлением одышки [3]. При периферическом раке легкогос распадом часто наблюдаются признаки воспалительного процесса (кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела). Весьма характерна клиническая картина периферического рака легкого (верхушка легкого) с синдромом Панкоста. Верхушечный рак легкоговследствие своего расположения имеет тенденцию к прорастанию окружающих структур: ребер, позвонков, подключичных сосудов, плечевого нервного сплетения. Последнее приводит к развитию характерного симптомокомплекса в виде триады Горнера (опущение верхнего века, западение глазного яблока и сужение зрачка) и плексита [6].
Общие симптомы у больных раком легкого являются следствием общего воздействия опухоли на организм (слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Нередко наблюдаются многочисленные паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли, зачастую задолго до выявления первичной опухоли в легком. Наиболее частыми проявлениями этих синдромов являются изменения костно-суставной системы на пальцах в виде «барабанных палочек», артриты мелких суставов, кожный зуд, токсико-аллергические дерматиты.
Характерным является то, что эти симптомы рака легкого исчезают после излечения опухоли. При запущенных формах рака легкого развиваются осложнения, клиническая картина болезни становится более выраженной. Больные жалуются на ноющие боли в груди, изменение голоса, затруднение глотания, лихорадку, похудение, одышку, усиление общей слабости и утомляемости. Поставить правильный диагноз в этих стадиях болезни гораздо проще. Однако диагностика рака легких уже запоздалая, время начала эффективного лечения рака легкого упущено [1].
Глава 2. Тактика фельдшера
2.1 Диагностика
В настоящее время у медперсонала благодаря использованию полного арсенала комплексной диагностики выработан определенный алгоритм диагностической тактики у больных с опухолью легкого:
1. Клиническое обследование выявляет симптомы рака легкого
А. Первичные ранние симптомы (кашель, кровохарканье, одышка, боль)
Б. Вторичные, более поздние симптомы, обусловленные осложнениями при развитии опухоли (воспалительные процессы, метастазы).
В. Общие симптомы, характерные для влияния злокачественных опухолей на организм (общая слабость, утомляемость) [3].
2. Рентгенологическая диагностика является ведущим методом в диагностике рака легкого и метастазов. Включает в себя стандартную рентгенографию в прямой и боковой проекциях, томографию в прямой, косой и боковой проекциях и компьютерную томографию грудной клетки с контрастным усилением и флюорографию, которая обычно проводится во время профилактических обязательных обследований. Основные рентгенологические проявления центрального рака легкихобусловлены нарушением вентиляции участка легкого вследствие сужения пораженного бронха. Это проявляется уменьшением прозрачности сегмента или доли, расширением сосудистого рисунка [6].
Нарастающее нарушение бронхиальной проходимости приводит к развитию обтурационной пневмонии, что проявляется уменьшением объема и неоднородным уплотнением сегмента. Полная закупорка бронха при раке легких приводит к ателектазу, что на снимках проявляется в виде характерного затемнения, размер которого зависит от калибра пораженного бронха. На томограммах определяется сужение или «ампутация» бронха, в ее стенке зачастую контурируется опухоль.
Периферический рак легких выявляется в виде узла в паренхиме легкого овоидной, полигональной или шаровидной формы, или инфильтрата. По мере роста опухоль, достигая больших размеров, прорастает крупные стволы бронхов.Рентгенография позволяет обнаружить опухоль у 80 % больных раком легкого [2].
Компьютерная томография - более информативный метод диагностики рака легких по сравнению с традиционным рентгенографическим исследованием, несмотря на дороговизну, в последние годы в специализированных клиниках является обязательным методом исследования. Он наиболее эффективен при диагностике метастазов в отдаленных органах. Наиболее ценным методом при выявлении метастазов в головном мозге прираке легких является магнитно-резонансная томография (МРТ). Иногда для определения отношения первичного рака легких и лимфогенных метастазов к магистральным сосудам корня и средостения, рентгенологическое исследование дополняетсярентгеноконтрастными методами исследования рака легких, такими как бронхографией, ангиопневмографией, бронхиальной артериографией, контрастным исследованием пищевода. КТ аппараты 3 поколения с использованием контрастных методов обеспечивают точную верификацию заболевания и дифференциальную диагностику [5].
Бронхоскопия позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные бронхи и, в некоторых случаях, бронхи 6-го, 7-го и более порядков. При этом можно непосредственно увидеть опухоль и осуществить её биопсию. Бронхоскопия считается обязательной при подозрении на рак лёгкого.
Трансторакальная пункционная биопсия применяется при невозможности проведения других методов (бронхоскопия, катетеризация бронхов, анализ мокроты). Показаниями к её проведению являются: округлое образование, подозрение на метастаз, опухоли с другой локализацией и множественные внутрилёгочные тени. Проводят прокол грудной клетки, отбирают пробу непосредственно из опухоли и исследуют клетки под микроскопом. Такой метод диагностики позволяет подтвердить диагноз у значительного числа больных (62-87 % случаев в зависимости от локализации опухоли). Наиболее частым осложнением (до 50%) данной процедуры является пневмоторакс [4].
Ультразвуковое исследование является эффективным методом выявления врастания злокачественной опухоли в структуры стенки, масштабного затемнения лёгочной ткани, а через ткань безвоздушного легкого,получается, увидеть непосредственно опухолевый узел. Такая диагностика является безопасной, простой и сравнительно недорогой. Она позволяет определить опухолевое поражение органов средостения, верхней полой вены, перикарда и камер сердца, правой и левой лёгочных артерий, лёгочных вен, аорты, пищевода, левого предсердия.
Опухолевые маркёрырака легких на текущий момент не показывают достоверной специфичности. Прогностическое значение многих из них спорно. Для мелкоклеточного рака легкого предпочтительным опухолевым маркёром является нейрон-специфическая энолаза (NSE). Маркёры легочных карцином делятся нациркулирующие и тканевые.Циркулирующие маркеры мало специфичны в диагностике рака легкого.Большинство циркулирующих маркёров не имеет никакого прогностического или предиктивного значения. Напротив, тканевые маркёры могут отражать генотип опухоли и объединенные с другими характеристиками (возраст, пол, раса, потеря веса) способны влиять на выбор режима лечения [1].
2.2 Лечение
У больных раком легкого применяются все три основные методы лечения онкологических больных – хирургический, лучевая терапия рака легкого, химиотерапия и их различные комбинации. Тактика лечения устанавливается с учетом гистологической структуры и степени распространения опухоли, наличия далеких метастазов, а также возраста и функционального статуса больного, возможностей лечения.
Хирургическое вмешательство подразделяется на радикальное, условно-радикальное и паллиативное.При радикальной операции удалению подвергается весь опухолевый комплекс: первичный очаг, регионарные лимфатические узлы, клетчатка с путями метастазирования. К условно-радикальной операции добавляют лучевую и лекарственную терапию. Следует учитывать также и то, что часть первичной опухолевой ткани и метастазы иногда не могут быть удалены ввиду угрозы распада[5].
Противопоказаниями к радикальной операции являются:
1. Нерезектабельность — распространение опухоли на ткани и органы, при которомтехнически невозможно удалить раковую опухоль.
2. Нецелесообразность ввиду наличия отдалённых метастазов.
3. Недостаточность функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем.
4. Декомпенсированные заболевания внутренних органов.
Хирургическому удалению опухоли часто сопутствует удаление корневых, трахеобронхиальных лимфоузлов, диафрагмы, бифуркации трахеи, предсердия, магистральных сосудов.Несмотря на постоянное совершенствование хирургического метода, отдаленные результаты операций рака легкого не изменились во всем мире за последние 30 лет и оставляют желать лучшего. Только 30-40% радикально оперированных больных переживают 5-летний срок[3].
Лучевая терапия рака легкого проводится с помощью дистанционныхгамма-установок, бетатронов и линейных ускорителей, генерирующих тормозное и электронное излучение энергий от 4 до 35 МэВ. Существует много методических вариантов лучевой терапии рака легкого. При немелкоклеточном раке легкого лучевое лечение осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Лучевое лечение рака лёгкого проводится при его неоперабельных формах, в случае отказа больного от оперативного лечения, при наличии серьёзных противопоказаний к оперативному вмешательству, а также в индукционном режиме, позволяющем уменьшить объём операции [2].
Лучевая терапия по радикальной программе возможна у больных с локальным опухолевым процессом легкого I-II стадии, которым операция противопоказана или они от нее отказались. Излечение таких больных достигается в 5-10% наблюдений. Наибольший эффект наблюдается при лучевом воздействии на плоскоклеточные и недифференцированные формы рака лёгкого. Радикальная лучевая терапия предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внутригрудных метастазов.При радикальном лучевом лечении облучению подвергают как саму опухоль, так и зоны регионального метастазирования, то есть корень лёгкого, средостение, надключичные зоны общей дозой 60-70 Гр. Лучевую терапию по паллиативной программе планируют при раке легкого III стадии. У нерадикально оперированных больных и при прогрессировании рака после операции лучевую терапию часто сочетают вместе с полихимиотерапией.Непосредственный эффект лучевой терапии рака легкого зависит от распространенности
процесса, гистологической структуры опухоли, величины суммарной очаговой дозы [4].
Химиотерапия рака легкого за последние десятилетия стала более эффективной благодаря синтезу новых, малотоксичных препаратов. При мелкоклеточном раке легкого она является основным методом лечения и ее эффективность достигает 60-80%, иногда с полной резорбцией опухоли, что реально продлевает жизнь около 50% больных. При ранних стадиях (I) этой гистологической формы рака легкого методом выбора является хирургический, но обязательно с послеоперационной многокурсовой 6 кратной полихимиотерапией [6].
При немелкоклеточном раке легкого непосредственное объективное улучшение (частичная резорбция первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов) при химиотерапии достигается у 10-30% больных, однако полная резорбция наступает редко. Ее проводят при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению, а также как дополнительное к операции лечение при местно распространенном процессе, при прогрессировании опухоли после хирургического лечения.Полихимиотерапию проводят длительно (до 6-8 курсов) следующими препаратами в различных сочетаниях: доксорубицин, прокарбазин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфан, метотрексат, блеомицин, ифосфамид, иринотекан, таксотер, таксол, винорельбин, гемцитабин и др. Интервалы между курсами химиотерапии - 3-4 недели. Лучшие результаты достигаются при сочетании химиотерапии с лучевой терапией рака легкого (химиолучевое), при этом возможно одновременное или последовательное их применение. К возможным токсическим реакциям при химиотерапии относятся тошнота, рвота, кишечные расстройства, флебит, цистит, дерматит, аллергические реакции. Наиболее частым поздним осложнением является угнетение кроветворения. Поэтому анализы крови повторяют не реже 2 раз в неделю и в течение 2 недель после завершения курса химиотерапии [3].
Паллиативное лечение рака лёгкого применяется в том случае, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Такое лечение направлено на улучшение качества жизни неизлечимых больных и включает в себя:
1. обезболивание
2. психологическую помощь
3. детоксикацию
4. паллиативное хирургическое вмешательства,такие как трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия[4].
Паллиативная помощь при раке лёгкого применяется для борьбы с одышкой, кашлем, кровохарканьем, болевыми ощущениями. Проводится лечение присоединяющегося к опухолевому процессу пневмонии и пневмонита, возникающего при лучевой и химиотерапии.
Клинические симптомы рака легкого появляются при выраженном росте опухоли или ее метастазов. Боли в грудной клетке появляются при прорастании плевры и грудной стенки и могут усиливаться при дыхании. Кашель и кровохарканье появляются при прорастании крупного бронха и являются относительно поздними симптомами рака легкого. Дляпериферического рака легкого более характерно распространение опухоли по плевре с образованием экссудативного плеврита, что сопровождается появлением одышки [3]. При периферическом раке легкогос распадом часто наблюдаются признаки воспалительного процесса (кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела). Весьма характерна клиническая картина периферического рака легкого (верхушка легкого) с синдромом Панкоста. Верхушечный рак легкоговследствие своего расположения имеет тенденцию к прорастанию окружающих структур: ребер, позвонков, подключичных сосудов, плечевого нервного сплетения. Последнее приводит к развитию характерного симптомокомплекса в виде триады Горнера (опущение верхнего века, западение глазного яблока и сужение зрачка) и плексита [6].
Общие симптомы у больных раком легкого являются следствием общего воздействия опухоли на организм (слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела и др.). Нередко наблюдаются многочисленные паранеопластические синдромы, связанные с гормональной и метаболической активностью опухоли, зачастую задолго до выявления первичной опухоли в легком. Наиболее частыми проявлениями этих синдромов являются изменения костно-суставной системы на пальцах в виде «барабанных палочек», артриты мелких суставов, кожный зуд, токсико-аллергические дерматиты.
Характерным является то, что эти симптомы рака легкого исчезают после излечения опухоли. При запущенных формах рака легкого развиваются осложнения, клиническая картина болезни становится более выраженной. Больные жалуются на ноющие боли в груди, изменение голоса, затруднение глотания, лихорадку, похудение, одышку, усиление общей слабости и утомляемости. Поставить правильный диагноз в этих стадиях болезни гораздо проще. Однако диагностика рака легких уже запоздалая, время начала эффективного лечения рака легкого упущено [1].
Глава 2. Тактика фельдшера
2.1 Диагностика
В настоящее время у медперсонала благодаря использованию полного арсенала комплексной диагностики выработан определенный алгоритм диагностической тактики у больных с опухолью легкого:
1. Клиническое обследование выявляет симптомы рака легкого
А. Первичные ранние симптомы (кашель, кровохарканье, одышка, боль)
Б. Вторичные, более поздние симптомы, обусловленные осложнениями при развитии опухоли (воспалительные процессы, метастазы).
В. Общие симптомы, характерные для влияния злокачественных опухолей на организм (общая слабость, утомляемость) [3].
2. Рентгенологическая диагностика является ведущим методом в диагностике рака легкого и метастазов. Включает в себя стандартную рентгенографию в прямой и боковой проекциях, томографию в прямой, косой и боковой проекциях и компьютерную томографию грудной клетки с контрастным усилением и флюорографию, которая обычно проводится во время профилактических обязательных обследований. Основные рентгенологические проявления центрального рака легкихобусловлены нарушением вентиляции участка легкого вследствие сужения пораженного бронха. Это проявляется уменьшением прозрачности сегмента или доли, расширением сосудистого рисунка [6].
Нарастающее нарушение бронхиальной проходимости приводит к развитию обтурационной пневмонии, что проявляется уменьшением объема и неоднородным уплотнением сегмента. Полная закупорка бронха при раке легких приводит к ателектазу, что на снимках проявляется в виде характерного затемнения, размер которого зависит от калибра пораженного бронха. На томограммах определяется сужение или «ампутация» бронха, в ее стенке зачастую контурируется опухоль.
Периферический рак легких выявляется в виде узла в паренхиме легкого овоидной, полигональной или шаровидной формы, или инфильтрата. По мере роста опухоль, достигая больших размеров, прорастает крупные стволы бронхов.Рентгенография позволяет обнаружить опухоль у 80 % больных раком легкого [2].
Компьютерная томография - более информативный метод диагностики рака легких по сравнению с традиционным рентгенографическим исследованием, несмотря на дороговизну, в последние годы в специализированных клиниках является обязательным методом исследования. Он наиболее эффективен при диагностике метастазов в отдаленных органах. Наиболее ценным методом при выявлении метастазов в головном мозге прираке легких является магнитно-резонансная томография (МРТ). Иногда для определения отношения первичного рака легких и лимфогенных метастазов к магистральным сосудам корня и средостения, рентгенологическое исследование дополняетсярентгеноконтрастными методами исследования рака легких, такими как бронхографией, ангиопневмографией, бронхиальной артериографией, контрастным исследованием пищевода. КТ аппараты 3 поколения с использованием контрастных методов обеспечивают точную верификацию заболевания и дифференциальную диагностику [5].
Бронхоскопия позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные, субсегментарные бронхи и, в некоторых случаях, бронхи 6-го, 7-го и более порядков. При этом можно непосредственно увидеть опухоль и осуществить её биопсию. Бронхоскопия считается обязательной при подозрении на рак лёгкого.
Трансторакальная пункционная биопсия применяется при невозможности проведения других методов (бронхоскопия, катетеризация бронхов, анализ мокроты). Показаниями к её проведению являются: округлое образование, подозрение на метастаз, опухоли с другой локализацией и множественные внутрилёгочные тени. Проводят прокол грудной клетки, отбирают пробу непосредственно из опухоли и исследуют клетки под микроскопом. Такой метод диагностики позволяет подтвердить диагноз у значительного числа больных (62-87 % случаев в зависимости от локализации опухоли). Наиболее частым осложнением (до 50%) данной процедуры является пневмоторакс [4].
Ультразвуковое исследование является эффективным методом выявления врастания злокачественной опухоли в структуры стенки, масштабного затемнения лёгочной ткани, а через ткань безвоздушного легкого,получается, увидеть непосредственно опухолевый узел. Такая диагностика является безопасной, простой и сравнительно недорогой. Она позволяет определить опухолевое поражение органов средостения, верхней полой вены, перикарда и камер сердца, правой и левой лёгочных артерий, лёгочных вен, аорты, пищевода, левого предсердия.
Опухолевые маркёрырака легких на текущий момент не показывают достоверной специфичности. Прогностическое значение многих из них спорно. Для мелкоклеточного рака легкого предпочтительным опухолевым маркёром является нейрон-специфическая энолаза (NSE). Маркёры легочных карцином делятся нациркулирующие и тканевые.Циркулирующие маркеры мало специфичны в диагностике рака легкого.Большинство циркулирующих маркёров не имеет никакого прогностического или предиктивного значения. Напротив, тканевые маркёры могут отражать генотип опухоли и объединенные с другими характеристиками (возраст, пол, раса, потеря веса) способны влиять на выбор режима лечения [1].
2.2 Лечение
У больных раком легкого применяются все три основные методы лечения онкологических больных – хирургический, лучевая терапия рака легкого, химиотерапия и их различные комбинации. Тактика лечения устанавливается с учетом гистологической структуры и степени распространения опухоли, наличия далеких метастазов, а также возраста и функционального статуса больного, возможностей лечения.
Хирургическое вмешательство подразделяется на радикальное, условно-радикальное и паллиативное.При радикальной операции удалению подвергается весь опухолевый комплекс: первичный очаг, регионарные лимфатические узлы, клетчатка с путями метастазирования. К условно-радикальной операции добавляют лучевую и лекарственную терапию. Следует учитывать также и то, что часть первичной опухолевой ткани и метастазы иногда не могут быть удалены ввиду угрозы распада[5].
Противопоказаниями к радикальной операции являются:
1. Нерезектабельность — распространение опухоли на ткани и органы, при которомтехнически невозможно удалить раковую опухоль.
2. Нецелесообразность ввиду наличия отдалённых метастазов.
3. Недостаточность функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем.
4. Декомпенсированные заболевания внутренних органов.
Хирургическому удалению опухоли часто сопутствует удаление корневых, трахеобронхиальных лимфоузлов, диафрагмы, бифуркации трахеи, предсердия, магистральных сосудов.Несмотря на постоянное совершенствование хирургического метода, отдаленные результаты операций рака легкого не изменились во всем мире за последние 30 лет и оставляют желать лучшего. Только 30-40% радикально оперированных больных переживают 5-летний срок[3].
Лучевая терапия рака легкого проводится с помощью дистанционныхгамма-установок, бетатронов и линейных ускорителей, генерирующих тормозное и электронное излучение энергий от 4 до 35 МэВ. Существует много методических вариантов лучевой терапии рака легкого. При немелкоклеточном раке легкого лучевое лечение осуществляется по радикальной программе или с паллиативной целью. Лучевое лечение рака лёгкого проводится при его неоперабельных формах, в случае отказа больного от оперативного лечения, при наличии серьёзных противопоказаний к оперативному вмешательству, а также в индукционном режиме, позволяющем уменьшить объём операции [2].
Лучевая терапия по радикальной программе возможна у больных с локальным опухолевым процессом легкого I-II стадии, которым операция противопоказана или они от нее отказались. Излечение таких больных достигается в 5-10% наблюдений. Наибольший эффект наблюдается при лучевом воздействии на плоскоклеточные и недифференцированные формы рака лёгкого. Радикальная лучевая терапия предусматривает получение длительного и стойкого эффекта в результате гибели всех клеток первичной опухоли и внутригрудных метастазов.При радикальном лучевом лечении облучению подвергают как саму опухоль, так и зоны регионального метастазирования, то есть корень лёгкого, средостение, надключичные зоны общей дозой 60-70 Гр. Лучевую терапию по паллиативной программе планируют при раке легкого III стадии. У нерадикально оперированных больных и при прогрессировании рака после операции лучевую терапию часто сочетают вместе с полихимиотерапией.Непосредственный эффект лучевой терапии рака легкого зависит от распространенности
процесса, гистологической структуры опухоли, величины суммарной очаговой дозы [4].
Химиотерапия рака легкого за последние десятилетия стала более эффективной благодаря синтезу новых, малотоксичных препаратов. При мелкоклеточном раке легкого она является основным методом лечения и ее эффективность достигает 60-80%, иногда с полной резорбцией опухоли, что реально продлевает жизнь около 50% больных. При ранних стадиях (I) этой гистологической формы рака легкого методом выбора является хирургический, но обязательно с послеоперационной многокурсовой 6 кратной полихимиотерапией [6].
При немелкоклеточном раке легкого непосредственное объективное улучшение (частичная резорбция первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов) при химиотерапии достигается у 10-30% больных, однако полная резорбция наступает редко. Ее проводят при противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению, а также как дополнительное к операции лечение при местно распространенном процессе, при прогрессировании опухоли после хирургического лечения.Полихимиотерапию проводят длительно (до 6-8 курсов) следующими препаратами в различных сочетаниях: доксорубицин, прокарбазин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфан, метотрексат, блеомицин, ифосфамид, иринотекан, таксотер, таксол, винорельбин, гемцитабин и др. Интервалы между курсами химиотерапии - 3-4 недели. Лучшие результаты достигаются при сочетании химиотерапии с лучевой терапией рака легкого (химиолучевое), при этом возможно одновременное или последовательное их применение. К возможным токсическим реакциям при химиотерапии относятся тошнота, рвота, кишечные расстройства, флебит, цистит, дерматит, аллергические реакции. Наиболее частым поздним осложнением является угнетение кроветворения. Поэтому анализы крови повторяют не реже 2 раз в неделю и в течение 2 недель после завершения курса химиотерапии [3].
Паллиативное лечение рака лёгкого применяется в том случае, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Такое лечение направлено на улучшение качества жизни неизлечимых больных и включает в себя:
1. обезболивание
2. психологическую помощь
3. детоксикацию
4. паллиативное хирургическое вмешательства,такие как трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия[4].
Паллиативная помощь при раке лёгкого применяется для борьбы с одышкой, кашлем, кровохарканьем, болевыми ощущениями. Проводится лечение присоединяющегося к опухолевому процессу пневмонии и пневмонита, возникающего при лучевой и химиотерапии.