Файл: Гапоу Республиканский базовый медицинский колледж имени Э. Р. Раднаева.docx

МП ЛПУПодпись непосредственного руководителяПодпись общего руководителяПриложение 4ГАПОУ Республиканский базовый медицинский колледж им. Э.Р. Раднаева СЕСТРИНСКАЯ КАРТА стационарного больногоНаименование медицинской организации: ГАУЗ РКБ имени Н.А.Семашко, отделение эндокринологияДата поступления 19.05.23Дата взятия на курацию 31.05.23Дата выписки 31.05.23Отделение, палата эндокринология, 5 палатаПереведенПроведено койко- дней 11Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)Побочное действие лекарств нетуФИО. Дрогобужев Виктор ДемьяновичВозраст 67 летПостоянное место жительство Республика бурятия г.Улан-Удэ Мокрова 28 кв.64Мать - Ф.И.О, возрастМесто работыОтец - Ф.И.О, возрастМесто работыДетское учреждение (школа)Кем направлен Городская поликлиника №5Врачебный диагноз Сахарный диабет 2 типа с различными осложнениямиКуратор Ф.И.О Коноваленкова Софья СергеевнаГруппа, курс 6213,2 курсФ.И.О. методического рук- ля ______________МЕДИЦИНСКОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. 
   Источник информации (подчеркнуть) пациент, родственники, медицинские
   

документы, медперсонал, др.

2. 
   Причины обращения в медицинскую организацию:
   

мнение больного (матери) о состоянии нормальноеожидаемый результат ___________________________________________________

3. 
   Проблемы, угрожающие жизни _______________________________________
   

4. 
   История болезни:
   

Когда началась в 2019 году почувствовал, что началась сухость во рту и сильная жажда.На ноге была «мозоль»,которая длительное время не заживала

---

,после удаления корочки самостоятельно увидел что рана глубокая

Как началась сухость во рту, уровень сахара в крови натощак 6,3 ммоль/л., мозоль на стопе

Как протекла самостоятельно медикаментов не принимал, в течении месяца измерял уровень сахара в крови с помощью глюкометра, показали достигли 8,6 мммоль/л,после этого обратился в эндокринологический центр, где был госпитализирован .

Предшествующие факторы сухость во рту. сильная жажда питья

Обращался к врачу нет

Проходил обследование нет

Лечение (эффективность) снижение уровня сахара в крови,лечение диабетической стопы

5. 
   История жизни:
   

• 
  роды срочные, до срока, после срока (подчеркнуть)
  
• 
  масса, рост при рождении 3984 кг,58 см
  
• 
  динамика физического развития: - рост с нормальной, избыточной, дефицитом
  

массы (подчеркнуть)

• 
  НПР: соответствовало, опережало, отставал, наблюдается у психоневролога (подчеркнуть)
  
• 
  физическое воспитание - (занятия спортом, гимнастикой)
  
• 
  профилактические прививки - привит по возрасту, не привит, привит с нарушением графика (подчеркнуть)
  
• 
  перенесенные заболевания (детские инфекции, травмы, хронические заболевания) нет
  
• 
  аллергический анамнез:
  

непереносимость пищи нетлекарств нетбытовой химии нетрастения, домашняя пыль и др. нет

• 
  вредные привычки: больного, членов семьи:
  

курение 2-3 раза в день алкоголь нет

• 
  наследственность: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, хронические
  

заболевания внутренних органов, туберкулез кожно-венерические (подчеркнуть)Социальный анамнез

• 
  бытовые условия (удовлетворительные, неудовлетворительные)
  
• 
  состав семьи (полная, один из родителей, опекунство, дом - интернат)
  

(подчеркнуть)

• 
  психологическая обстановка в семье: конфликты, стрессы, единство (нет) педагогических приемов воспитания, уважение к ребенку (подчеркнуть)
  

Объективное сестринское обследование

Показатели жизнедеятельности						Оценка
1.Потребность - дышать: число дыханий в минуту 20 частота пульса в минуту 84 пульс регулярный, не регулярный (подчеркнуть) АД мм р.ст. 153/98 Носовое дыхание (свободное, затрудненное) Комментарий: серозное отделяемое, серозно- гнойное, сукровичное, наличие корок в носовых ходах (подчеркнуть) Голос: обычный, афония, охриплость, гнусавость (подчеркнуть) Кашель Комментарий: продуктивный, не продуктивный (подчеркнуть) Мокрота Комментарий: характер и цвет мокроты, количество (подчеркнуть) Одышка Комментарий: постоянная, в покое или физической нагрузке Характер: инспираторная, экспираторная (подчеркнуть) Приступ удушья Потребность в подаче увлажненного кислорода Комментарии: Потребность в специальном положении в постели (ортопноэ), постуральном дренаже Комментарий: Потребность в санации дыхательных путей Комментарий: Потребность в вибрационном массаже грудной клетки Комментарий:						Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет.
2. Потребность – есть, пить Характер вскармливания: грудное, смешанное, искусственное (подчеркнуть) Режим кормления Комментарий: Продукты , заменяющие грудное молоко Комментарий: Техника кормления (зонд, бутылочка "рожок", грудное вскармливание) Комментарий: 5. Нарушение аппетита Комментарий: (хороший, пониженный, анорексия, повышенный, булимия, извращенный, отвращение к пище - какой?) Комментарий: 6. Может ли употреблять пищу самостоятельно Комментарий: 7. Жажда Комментарий: сколько выпивает жидкости 1,6л, сухость во рту, 8. Запах изо рта, состояние слизистой полости рта (здоровая, молочница) Комментарий: неприятный (гнилостный), сладковатый печеночный, кисловатый прелых яблок, запах ацетона и др. (подчеркнуть) 9. Отрыжка Комментарий: кислым, воздухом, тухлым (подчеркнуть). 10. Изжога Комментарий: связи с приемом пищи, видом пищи. Что облегчает изжогу? (подчеркнуть) Тошнота Комментарий: зависимость от приема пищи и ее характера. 12. Рвота, срыгивание Комментарий: рвота с примесью крови, остатками пищи, желчью и др. Рвота натощак, после еды, приносит ли облегчение? (подчеркнуть) 13. Состояние и количество зубов: верхних…, нижних…, полностью Кариес Комментарий: протезы 14. Требуются ли специальные рекомендации по поводу диеты Комментарий: номер лечебного стола-9 15. Врожденные дефекты губы, твердого неба ("заячья губа", "волчья пасть" Комментарий:						Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. .
3. Потребность – выделять 1.Нарушениемочеиспускания. Комментарий (подчеркнуть, дополнить): – Свободное, затрудненное – Частота мочеиспусканий днем и ночью-6 р\день – Количество мочи за сутки 1800 мл – Цвет мочи (светло-желтый, темный, цвет «пива») – Наличие крови в моче нету – Недержание мочи (дневное, ночное) нету – Пользуется горшком самостоятельно, требуется высаживание Нарушение функционирования кишечника Комментарий (подчеркнуть, дополнить): – Стул регулярный, нерегулярный – Запоры, поносы - – Жжение, зуд в области заднего прохода, зияние ануса- – Наличие патологических примесей в кале (каких?)- – Удерживает кал, сам садится на горшок, требуется высаживание						Да. Нет. Да. Нет.
4. Потребность - двигаться Назначенный двигательный режим: свободный, палатный, полупостельный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) Боли в конечностях, суставах Комментарий: характер болей (связи с переменой погоды, физической нагрузкой) (подчеркнуть) припухлость суставов, изменение цвета, местная температура (подчеркнуть) затруднение при движении, скованность Комментарий: в каких суставах? Перемещение. Комментарий: ходит сам						Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет.
5. Потребность - расти. Оценка физического развития: масса тела 92, рост 1,86, окружность головы………., грудной клетки………. Заключение:
6. Потребность - спать, отдыхать Обычная картина сна. Комментарий: продолжительность дневного сна, ночного сна 6-7ч засыпание; медленное, спокойное, быстрое, неспокойное (подчеркнуть) сон глубокий, прерывистый, спокойный, не спокойный (подчеркнуть) Спит с подушкой, без подушки число одеял 1 температура воздуха в палате 24-26 С наличие света - наличие шума - любимые игрушки Комментарий: Привычный вид отдыха, любимые увлечения, занятия, хобби: чтение, лепка, рисование, игрушки, подвижные и настольные игры (подчеркнуть), другое: Предпочтительный вид отдыха. Комментарий: Есть ли возможность отдыхать? Комментарий:						Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет.
7. Потребность - быть чистым, одеваться и раздеваться. Имеются ли трудности при одевании, раздевании, связанные с болезнью (подчеркнуть, дополнить): может ли одеваться, раздеваться сам достаточно ли одежды (есть ли смена белья пижама, выбор одежды). 3аботится ли о своей внешности Комментарий: Способность выполнять самостоятельно:						Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет.
	да	нет	с помощью	с трудом
- мытьё всего тела (ванна, душ) - одевание - причесывание - умывание - подмывание - стрижка ногтей - ухаживание за полостью рта	+ + + + + + +
Состояние кожи (подчеркнуть, дополнить): цвет: бледный, розовый, смуглый, цианотичный, землистый, с мраморностью) толщина подкожно- жировой складки на уровне пупка (см) 3-4см степень влажности: обычная, сухая, повышенная влажность (подчеркнуть) язвы, пролежни, раны, сыпь, кровоизлияние (подчеркнуть) Состояние ногтей (подчеркнуть, дополнить): чистые, неопрятные (подчеркнуть) (форма, окраска, исчерченность, ломкость) Состояние волос (подчеркнуть, дополнить): ломкость, тусклость, выпадают чистые, неопрятные
8. Потребность - поддерживать температуру тела Температура тела: - утром 36,3 - вечером 36,4 Озноб Пот Переносимость холода, жары, духоты Требуется ли физические методы охлаждения Комментарий:						Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет.
9. Потребность - развиваться, быть в безопасности Имеются ли какие- либо двигательные отклонения Комментарий: Имеются ли какие- либо сенсорные отклонения Комментарий: Имеются какие- либо трудности в понимании Комментарий: Ориентирован ли во времени и пространстве Комментарий: Отклонения в психической деятельности Комментарий (подчеркнуть, дополнить): Понимание ясное принятие лекарств (самостоятельно или при помощи взрослого) выполнение врачебных назначений соблюдение режима физиологические отсутствие навыков безопасности. Способности учиться и трудиться сохранены Комментарий: Есть ли потребность в работе, учебе Комментарий (подчеркнуть, дополнить): Приносит ли работа, учеба удовольствие. Желание учиться Оценки, получаемые в школе. Есть ли возможность реализовывать свои увлечения Комментарий: Разговорный язык, владеет речью Комментарий: правильное произношение заикание сколько слов произносит (если ребенок младшего возраста) Имеются ли какие- либо трудности при общении Носит ли очки, контактные линзы Комментарий: Оценка НПР по возрастным линиям развития. Группа НПР детей раннего возраста.						Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет. Да. Нет.

---

СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА.

Параметры наблюдения наблюдения	Дата 19	20	22	23	24	25	263626 26	27	29	30	31
Сознание	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное
настроение	норм	норм	норм	норм	норм	норм	норм	норм	норм	норм	норм
аппетит	хорошее	хорошн	хороше	хороше	хороше	хороше	хороше	хороше	хороше	хороше	хороше
Прием пищи: - самостоятельно - требуется помощь - стол №	Самост,9	Самост,9	Самост,9	Самост,9	Самост,9	Самост,9	Самост,9	Самост,9	Самост,9	Самост,9	Самост,9
Сон - нормальный - нарушен	норм	норм	норм	норм	норм	норм	норм	норм	норм	норм	норм
Температура: - утро - вечер	36,3 36,5	36,3 36,5	36,3 36,5	36,3 36,5	36,3 36,6	36,3 36,4	36,3 36,3	36,3 36,4	36,4 36,2	36,6 36,2	36,3 36,4
Режим: - постельный - полупостельный - свободный	постел	постел	постел	постел	постел	постел	постел	постел	постел	постел	постел
ЧД	20	18	18	16	22	15	16	16	17	18	17
одышка	есть	есть	-	-	-	-	-	-	-	-	-
кашель	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
пульс	84	82	80	75	72	74	80	72	70	70	71
АД	153/98	160/866	158/82
боль	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
выпито	1,6	1,8	1,5	1,9	1,3	1,4	1,5	1,8	1,7	1,6	1,7
Выделено мочи	1,4	1,6	1,2	1,6	1,0	1,2	1,0	1,6	1,5	1,4	1,4
стул	оформ	оформ	оформ	оформ	оформ	оформ	оформ	оформ	оформ	оформ	оформ
вес	92	92	91,6	91,4	91	88,7	88	86,4	86,7	87,3	86,9
Личная гигиена: - самостоятельно - требуется помощь - наличие предметов ухода	сам	сам	сам	сам	сам	сам	сам	сам	сам	сам	сам
Посещение, помощь семьи	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

---

Подпись медсестрыЗАКЛЮЧЕНИЕ:нарушено удовлетворение потребностей:быть здоровым,поддерживать норму сахара в крови,поддерживать норму АД ,ожирение Данные лабораторных, инструментальных исследований, подтверждающих диагноз. ОАК,ОАМ,суточный сахар уровня содержания в кровиПроблемы пациента:

• 
  Угрожающие жизни
  
• 
  Социальные
  
• 
  Соматические
  

Функциональные потребности	Настоящие проблемы	Потенциальные проблемы
Дыхание	одышка	Риск ухудшения состояния,присоедение осложнений(подача кислорода)
Питье и питание	нормально
Физиологические отправления	нормально
Движение бодрствование и общение	нормально
Поддержка температуры тела	нормально
Потребность быть чистым, рациональная одежда	нормально
Обеспечение безопасности	нормально
Расти, развиваться	нормально

ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА

Характеристика	1	2	3	4
название	НовоРапид 100 ЕД/мл	Туджео СолоСтар 300 ЕД/мл
Группа препаратов Фармакологическое действие	Гипогликемическое средство - инсулина короткого действия аналог	Гипогликемическое средство - инсулина длительного действия аналог
Показания	сахарный диабет 2 типа, сахарный диабет, сахарный диабет 1 типа	сахарный диабет у пациентов 6 лет и старше, требующий лечения инсулином
Побочные действия	Со стороны иммунной системы: нечасто - крапивница, кожная сыпь, высыпания на коже; очень редко - анафилактические реакции. Со стороны обмена веществ: очень часто - гипогликемия. Со стороны нервной системы: редко - периферическая невропатия (острая болевая невропатия). Со стороны органа зрения: нечасто - нарушения рефракции, диабетическая невропатия. Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто - липодистрофия; неизвестно - амилоидоз кожи. Общие реакции: нечасто - отеки. Местные реакции: нечасто - реакции в месте введения.	Со стороны обмена веществ Гипогликемия - наиболее часто встречающаяся нежелательная реакция при инсулинотерапии, может возникнуть, если доза инсулина оказывается слишком высокой, по сравнению с потребностью в нем. Как и при применении других инсулинов, эпизоды тяжелой гипогликемии, особенно повторяющиеся, могут приводить к неврологическим нарушениям. Эпизоды длительной и выраженной гипогликемии могут угрожать жизни пациентов. У многих пациентов признакам и симптомам нейрогликопении (чувство усталости, неадекватная утомляемость или слабость, снижение способности к концентрации внимания, сонливость, зрительные расстройства, головная боль, тошнота, спутанность сознания или его потеря, судорожный синдром) предшествуют признаки адренергической контррегуляции (активации симпатоадреналовой системы в ответ на гипогликемию): чувство голода, раздражительность, нервное возбуждение или тремор, беспокойство, бледность кожных покровов, "холодный" пот, тахикардия, выраженное сердцебиение. Обычно, чем быстрее развивается гипогликемия, и чем она тяжелее, тем сильнее выражены симптомы адренергической контррегуляции. Со стороны органа зрения Значительное улучшение гликемического контроля может вызвать временное ухудшение зрения вследствие временного нарушения тургора и коэффициента преломления хрусталика глаза. Длительное улучшение гликемического контроля снижает риск прогрессирования диабетической ретинопатии. Однако, как и при любых схемах назначения инсулина, интенсификация инсулиновой терапии с резким улучшением гликемического контроля может ассоциироваться с временным утяжелением течения диабетической ретинопатии. У пациентов с пролиферативной ретинопатией, особенно не получающих лечения фотокоагуляцией, эпизоды тяжелой гипогликемии могут приводить к преходящей потере зрения. Со стороны кожи и подкожных тканей Как и при лечении любыми другими препаратами инсулина, в месте инъекций может развиваться липодистрофия, способная замедлить всасывание инсулина. В клинических исследованиях инсулина гларгина часто наблюдалась липогипертрофия (1-2% пациентов), нечасто - липоатрофия. При применении инсулина отмечались случаи развития локализованного кожного амилоидоза. Имеются сообщения о развитии гипергликемии при повторных инъекциях в область кожного амилоидоза. При внезапном изменении места инъекции на неповрежденный участок сообщалось о развитии гипогликемии. Постоянная смена мест инъекций в пределах областей тела, рекомендуемых для п/к введения инсулина, может способствовать уменьшению выраженности этой реакции или предотвратить ее развитие. Со стороны костно-мышечной системы Очень редко - миалгия. Общие расстройства и нарушения в месте введения Аллергические реакции в месте введения: как при любой инсулинотерапии, такие реакции включают покраснение кожи, боль, зуд, крапивницу, сыпь, отек и воспаление. В клинических исследованиях, проводимых с препаратом Туджео СолоСтар® у взрослых пациентов, частота всех реакций в месте введения у пациентов, получавших лечение препаратом Туджео СолоСтар® (2.5%), была подобна таковой у пациентов, получавших лечение инсулином гларгином 100 ЕД/мл (2.8%). Большинство незначительных реакций в месте введения инсулинов обычно проходит в течение нескольких дней или нескольких недель. Со стороны иммунной системы Системные аллергические реакции: аллергические реакции немедленного типа на инсулин развиваются редко. Такие реакции на инсулин (включая инсулин гларгин) или вспомогательные вещества могут, например, сопровождаться генерализованными кожными реакциями, ангионевротическим отеком (отеком Квинке), бронхоспазмом, снижением АД и шоком и представлять угрозу для жизни пациента. Со стороны нервной системы Очень редко - дисгевзия. Другие реакции Применение инсулина может вызывать образование антител к нему. В клинических исследованиях по сравнению препарата Туджео СолоСтар® и инсулина гларгина 100 ЕД/мл образование антител к инсулину в обеих группах лечения наблюдалось с одинаковой частотой. Как и при применении других инсулинов, в редких случаях наличие таких антител к инсулину может потребовать изменения дозы инсулина с целью устранения тенденции к развитию гипогликемии или гипергликемии. В редких случаях инсулин может вызвать задержку натрия и возникновение отеков, в особенности при улучшении ранее недостаточного метаболического контроля при интенсификации инсулинотерапии.
Способ применения (время).	Вводят п/к. Доза определяется врачом индивидуально в соответствии с потребностями пациента. Обычно препарат, содержащий инсулин аспарт применяют в сочетании с препаратами инсулина средней продолжительности или длительного действия, которые вводят как минимум 1 раз/сут. Кроме того, препарат, содержащий инсулин аспарт, можно применять для продолжительных п/к инсулиновых инфузий в инсулиновых насосах или вводить в/в медицинским персоналом. Для достижения оптимального контроля гликемии рекомендуется регулярно измерять концентрацию глюкозы в крови и корректировать дозу инсулина. Обычно индивидуальная суточная потребность в инсулине у взрослых и детей составляет от 0.5 до 1 ЕД/кг массы тела	Препарат Туджео СолоСтар® вводится в подкожно-жировую клетчатку живота, плеч или бедер. Места инъекций следует чередовать при каждой новой инъекции в пределах рекомендуемых областей для введения препарата для того, чтобы снизить риск развития липодистрофии и локализованного кожного амилоидоза. Не допускается введение препарата в области липодистрофии и локализованного кожного амилоидоза.
Доза высшая разовая назначения	Определяется врачом индивидуально	Определяется врачом индивидуально
Особенности введения	Вводят под кожу передней брюшной стенки, бедра, в области дельтовидной мышцы плеча или ягодиц. Места инъекций следует менять даже в пределах одного участка тела. При п/к инъекциях в области передней брюшной стенки действие препарата начинается через 10–20 мин. Максимальный эффект — между 1-З ч после инъекции.	Вводят под кожу передней брюшной стенки, бедра, в области дельтовидной мышцы плеча или ягодиц. Места инъекций следует менять даже в пределах одного участка тела. При п/к инъекциях в области передней брюшной стенки действие препарата начинается через 10–20 мин. Максимальный эффект — между 4-6 ч после инъекции.
Как переносит пациент	Нормально	Нормально
Помощь при признаках передозировки	Выпить 1 стакан чая с 4-5 кусочками сахара или сока или другого сладкого напитка. После этого съесть кусочек хлеба или выпить стакан молока, чтобы поддержать восстановившийся уровень глюкозы крови.	Выпить 1 стакан чая с 4-5 кусочками сахара или сока или другого сладкого напитка. После этого съесть кусочек хлеба или выпить стакан молока, чтобы поддержать восстановившийся уровень глюкозы крови.

---