Файл: Материал к практическому занятию 11 (19) Осложнения медикаментозной терапии.pdf

Материал к практическому занятию 11 (19)
Осложнения медикаментозной терапии
Платонова С.Р. преподаватель первой квалификационной категории

ЦЕЛИ и ЗАДАЧИ
Знать: Понятия о ятрогенных заболеваниях. Побочные эффекты аллергической и неаллергической природы.
Отравление этанолом, барбитуратами, наркотическими, ненаркотическими анальгетиками, соединениями тяжелых металлов, сердечными гликозидами, М – холиноблокаторами, антихолинэстеразными средствами.
Токсическое действие лекарственных средств, общие мероприятия первой помощи при отравлениях.
Уметь: пользуясь справочной литературой, выписать рецепты и дать рекомендации по правильному применению назначенных лекарственных средств; проводить профилактику побочных действий.

Содержание
1. Общие вопросы.
2. Классификация нежелательных реакций.
3. Общие принципы терапии отравлений ЛС.

1. Общие вопросы.

1. Общие вопросы.
•
в 1785 году William Withering описал тошноту, рвоту, нарушения зрения, брадикардию, судороги и смерть при использовании дигиталиса.
•
В 1880 году была зафиксирована остановка сердца при использовании хлороформа.
В XX веке, когда началось промышленное производство лекарственных средств и массовое использование их в медицинской практике, значительно увеличилось число случаев тяжёлых, иногда массовых осложнений фармакотерапии.
•
в США в 1937 году погибло 107 человек в результате применения элексира сульфаниламида, содержащего полиэтиленгликоль.
•
В 1954 году во Франции погибло 100 человек при использовании для лечения ожогов сталинона, содержащего свинец.
•
В Европе в начале 60-х годов разыгралась «талидомидовая трагедия», в результате пострадало более
10 тыс. человек. - в период с
1956
по
1962 годы в ряде стран мира родилось по разным подсчётам от 8000 до 12 000 детей с врождёнными уродствами, обусловленными тем, что матери принимали препараты талидомида во время беременности.
•
С внедрением антибиотиков появились сообщения о возникновении лекарственного шока, иногда со смертельным исходом.
•
С началом применения нейролептических препаратов отмечают развитие нарушений экстрапирамидной моторики у большинства больных.

1. Общие вопросы.
•
BО3, для описания
НПР- неблагоприятные побочные реакции
– унифицированная терминология.
•
Побочные эффекты
— любой непреднамеренный эффект фармацевтического продукта, развивающийся при использовании в обычных дозах и обусловленный его фармакологическим действием.
•
НПР
- вредные и непредвиденные реакции вследствие применения лекарственного препарата в терапевтических дозах с целью профилактики, лечения, диагностики или изменения физиологической функции человека.
•
Неблагоприятное явление
— любое неблагоприятное событие, возникающее на фоне лечения ЛС и не обязательно имеющее причинно-следственную связь - с его применением.

1. Общие вопросы.
• По данным разных авторов, до
60% населения старше 65 лет
регулярно и длительно применяют НПВС,
• около 50% сердечно-сосудистые средства
• около 20% - транквилизаторы.
В мире резко выросли финансовые затраты на лечение осложнений лекарственной терапии.
В некоторых странах 15-20% бюджета больниц в мире расходуют на больных с осложнениями лекарственной терапии.
Осложнения лекарственной терапии вышли на 4-е место среди причин смертности после: сердечно-сосудистых забо- леваний, травм и несчастных случаев, онкологических заболеваний.

1. Общие вопросы.
Диагностировать НПР достаточно трудно из-за многообразия клинической картины.
Трудно дифференцировать от проявлений основного заболевания.
В некоторых случаях клинические проявления НПР необычны, и часто врач не предполагает их связь с приёмом ЛС, или клиническая картина НПР может быть настолько многообразна и расплывчата, что врач не замечает НПР.
НПР часто маскируют основное заболевание, иногда проявляются отсрочено. сопутствующая терапия затрудняет диагностику НПР.
Чаще развиваются у пациентов группы риска - страдающих патологией печени, почек, или пациентов крайних возрастных групп — пожилые и дети.
Отрицательное или нежелательное действие ЛС
зависит от самого ЛС (передозировка, токсическое действие на отдельные органы и системы, тератогенное, канцерогенное действие и др.) и от организма человека (идиосинкразия, толерантность, аллергия, кумуляция и др.).

2. Классификация
Нежелательные явления. По ВОЗ (условно) различают
• Тип А - предсказуемые реакции, связанные с фармакологическими свойствами и
токсичностью самого ЛС
(большинство ПЭ (75%), как правило дозозависимы, нелетальны, зависят от основного заболевания, чаще при узкоим терапевтическом диапазоне)
Корректируется снижением дозы.
Кровоточивость – атикоагулянты, дисбактериоз, суперинфекции – АБ, ГКС.
• Тип В – непредсказуемые, дозонезависимые, несвяз. с фармакологией ЛС
. 25%.
Иммунологической природы (анафилактический шок н.п.), генетически обусловленные реакции (н.п., идеосинкразия), высокая летальность.

2. Классификация
Нежелательные явления
По ВОЗ различают
• Тип С – возникают при длительном приеме ЛС
– развитие толерантности, лекарственной зависимости, синдром отмены, кумулятивные реакции и т.д.
Серьезные, необратимые
Отложение ЛС в тканях (фенотиазин, хлорохин - в сетчатке – ретинопатия, ТЦ в костной ткани)

2. Классификация
ЭФФЕКТЫ ПОВТОРНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
КУМУЛЯЦИЯ
(от лат. cumulatio увеличение, скопление) - накопление в организме ЛВ (материальная) или вызываемых им эффектов функциональная.
Материальная кумуляция
- увеличение в крови и/или тканях концентрации ЛВ после каждого нового введения по сравнению с предыдущей концентрацией (например, некоторые снотворные средства из группы барбитуратов, препараты наперстянки) - токсические эффекты.
Функциональная кумуляция
усиление эффекта ЛВ при повторных введениях без повышения его концентрации в крови и/или тканях.

2. Классификация
ЭФФЕКТЫ ПОВТОРНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
кумуляция, сенсибилизация, привыкание (толерантность) и лекарственную зависимость.
СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ
ЛВ образуют комплексы с белками плазмы крови, приобретающие при определенных условиях антигенные свойства. Повторное введение тех же ЛВ вызывает аллергические реакции.
(прокаин, водорастворимые витамины, сульфаниламиды, антибиотики группы пенициллина и др.)
ПРИВЫКАНИЕ
(толерантность, от лат. Tolerantia терпение) уменьшение фармакологического эффекта ЛВ при его повторных введениях в той же дозе. необходимо увеличивать дозу ЛВ.
Толерантность развивается как к терапевтическим, так и к токсическим эффектам ЛВ.
Частным случаем толерантности является тахифилаксия (от греч. tachys — быстрый, phylaxis защита) быстрое развитие привыкания при повторных введениях препарата через короткие промежутки времени (10—15 мин).

2. Классификация
ЭФФЕКТЫ ПОВТОРНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
кумуляция, сенсибилизация, привыкание (толерантность) и лекарственную зависимость.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ЗАВИСИМОСТЬ
- настоятельная потребность (непреодолимое стремление) в постоянном или периодически возобновляемом приеме определенного ЛВ или группы веществ.
Психическая лекарственная зависимость
характеризуется резким ухудшением настроения и эмоциональным дискомфортом, ощущением усталости при лишении препарата. (кокаин и другие психостимуляторы (амфетамин);
галлюциногены (диэтиламид лизергиновой кислоты, LSD-25); никотин; препараты индийской конопли (марихуана)).
Физическая лекарственная зависимость
характеризуется не только эмоциональным дискомфортом, но и возникновением синдрома абстиненции — симптомокомплекса, возникающего при отмене препарата.
(опиоиды (героин, морфин); барбитураты; бензодиазепин; алкоголь (этанол)).
Токсикомания
— использование веществ с целью получения одурманивающего действия.
Наркомания
частный случай токсикомании, когда в качестве одурманивающего средства используют вещество, отнесенное к перечню препаратов, вызывающих лекарственную зависимость
(наркотических веществ) и подлежащих контролю.

2. Классификация
Тип Д – отсроченные реакции, канцерогенные, мутагенные, эмбриотоксические,
тератогенные эффекты.
Могут возникать через месяцы и годы посте лечения. Диагностировать и связать с
приемом ЛВ сложно.
Канцерогенное действие –
достоверное увеличение частоты возникновения опухолей или сокращение периода их развития у человека или животных
Мутагенное –
(мутагенность) – стойкое повреждение зародышевой клетки в период эмбриогенеза и ее генетического аппарата (до 12 недели беременности).
Мутации могут проявляться в половых клетках, изменяя генотип потомства; в соматических клетках – могут привести к развитию злокачественных образований (канцерогенному действию).

2. Классификация
Эмбриотоксическое - проявляется нарушением развития эмбриона, процессов имплантации (1–2 неделя беременности) и образования плаценты (3–6 неделя), беременность или не развивается, или заканчивается самопроизвольным абортом.
Тератогенное - (греч. teras — урод) проявляется врожденными уродствами, развившимися в результате влияния некоторых ЛС на организм плода (наиболее опасный период с 3 по 12 неделю беременности).
Пример – талидомидовая трагедия
(воздерживаться от приема ЛС в первые три месяца беременности).
Фетотоксическое действие связано с изменением функции органов и систем плода, а также обмена веществ в период с 9 по 38 неделю.

2. Классификация
Нежелательные явления
Условно: АБ- АР, токсическое действие на кроветворение, печень, дисбактериоз.

2. Классификация
Классификация по этиопатогенетическому принципу
• Токсические реакции.
Передозировка ЛС - абсолютное увеличение концентрации ЛС.
Относительное увеличение концентрации ЛС, обусловленное генетическим изменением фармакокинетики или фармакодинамики (клеток-мишеней)
Негенетические изменения фармакокинетики (обусловленные сопутствующей патологией органов и систем, взаимодействием нескольких ЛС при одновременном назначении) и фармакодинамики, обусловленные нарушением чувствительности молекул-мишеней.
Отдалённые реакции без существенного изменения концентрации ЛС (тератогенные и канцерогенные).
Эффекты, обусловленные фармакологическими свойствами ЛС.
• Прямые неблагоприятные фармакодинамические эффекты.
• Опосредованные неблагоприятные фармакодинамические эффекты — суперинфекция и дисбактериозы, синдром отмены, лекарственная зависимость.
• Истинные аллергические реакции.
•
Псевдоаллергические (аллергоидные) реакций.
•
Идиосинкразия
— генетически обусловленный фармакологический извращённый ответ на первое введение ЛС.
•
Психогенные побочные реакции
•
Ятрогенные побочные эффекты.

2. Классификация
•
по тяжести (легкие, умеренные, тяжелые, смертельные).
•
По исходу - несерьезные, серьезные
•
По частоте возникновения (очень частые 10% и более, частые – 1-10%, менее частые -0,1-1%, редкие 0,01-0,1%, очень редкие менее 0,01%).

2. Классификация
Факторы риска развития НПР
• Возраст. У пожилых и новорожденных вследствие неполноценности обменных процессов.
• Пол – у женщин чаще.
• Беременность – изменение метаболизма и как следствие ….,
• Наследственность, сопутствующие патологии,
• Заболевания и печени, почек.
• Полипрагмазия

2. Классификация
Факторы риска развития НПР
Одновременное использование нескольких ЛС с мало прогнозируемым результатом их совместного взаимодействия может привести к
полипрагмазии
(греч. poli, polys — многий, pragma — действие).
У больных старше 60 лет - несколько заболеваний.
В норме врач назначает не более 3–5 лекарств- это приводит к развитию нежелательных реакций у 4% пациентов.
Применение 10–20 лекарств одновременно - побочные нежелательные эффектов в 40- 54% случаев

Принципы коррекции НПР –
• Контроль доз, отмена препараты
• Лабораторная диагностика – ОАМ, ОАК, биохимический анализ (АЛТ, АСТ, креатинин, фосфатазы….)
• Гастро- и гепатопротекторы, Витаминные препараты, пробиотики, эубиотики – в зависимости от органоспецифичности НПР.
• Симптоматическая терапия, при отравлении - дезинтоксикационная терапия

• А – в результате адекватных и строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного воздействия на плод в первом триместре беременности (и нет данных,
свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).
• В – изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
• С – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено,
однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
• D – имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных,
может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.
• Х – испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением лекарственных средств у беременных, превышает потенциальную пользу.