Положение в постели вынужденное - ортопноэ. Кожные покровы цианотичные. Пациент неопрятен. Отеки стоп и голеней, ЧДД 22 в минуту, пульс 92 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Задания

Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Обучите пациента правилам определения водного баланса.

Продемонстрируйте технику оксигенотерапии с применением носового катетера.

 

Эталон ответа

Проблемы пациента:

- не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки;

- не понимает необходимости ограничения жидкости при отёках;

- волнуется из-за предстоящей абдоминальной пункции;

- тяжело переживает изменение внешнего облика из-за асцита;

- не справляется с мероприятиями личной гигиены;

- риск развития пролежней;

- риск развития трофических язв в области нижних конечностей;

- не адаптирован к своему заболеванию.

Приоритетная проблема пациента: не адаптирован к своему заболеванию.

Цель: пациент подтвердит снижение уровня тревоги и будет следовать рекомендациям медицинских работников.

План

Мотивация

1. М/с проведет беседу с пациентом и его родственниками о необходимости соблюдения диеты, ограничения жидкости. Сестра предоставит для ознакомления специальную литературу о проведении абдоминальной пункции.

Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги

2. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 10 с ограничением соли и жидкости (суточный диурез + 400 мл), усилением белкового питания. Даст совет при жажде полоскать полость рта подкислёнными растворами, съесть ломтик лимона.

Для уменьшения отеков, восполнения потери белков

3. Медсестра обеспечит возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт.

Облегчение дыхания и улучшение сна

4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.

Для обогащения воздуха кислородом

5. М/с обеспечит взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.

Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме

6. М/с обеспечит подсчёт водного баланса.

Для контроля отрицательного водного баланса

---

7. М/с обеспечит уход за кожей и слизистыми.

Для профилактики пролежней и появления трофических язв

8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного.

Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния

Оценка: пациент отмечает снижение уровня тревоги, настроение его улучшилось, он демонстрирует знания о принципах образа жизни при его заболевании. Цель достигнута.

Студент доступно и грамотно объяснит пациенту правила взвешивания.

Студент обучает пациента правилам определения водного баланса.

Студент демонстрирует оксигенотерапию через носовой катетер на муляже в соответствии с алгоритмом.

21

В палату кардиологического отделения поступает пациентка 70 лет с диагнозом: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. СН III стадии

Предъявляет жалобы на сильную слабость, отсутствие аппетита, перебои в работе сердца, одышку, усиливающуюся в положении лёжа, похудание. Постоянно получает сердечные гликозиды, мочегонные. Стул двое суток назад, диурез 1300 мл.

Состояние тяжелое. Рост 162 см, масса тела 48 кг. Заторможена, в пространстве ориентирована. Положение в постели пассивное. Кожные покровы сухие, цианотичные. В области крестца участок гиперемии. ЧДД 24 в минуту, пульс 90 в минуту аритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме.

Задания

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Обучите пациентку и его родственников определению качеств пульса.

Продемонстрируйте технику внутримышечного введения 40 мл лазикса.

 

Эталон ответа

Проблемы пациентки:

- не может обслуживать себя самостоятельно в связи с пассивным положением;

- снижение аппетита;

- трудно дышать в горизонтальном положении.

Потенциальные проблемы вследствие длительного периода неподвижности: риск появления пролежней, развития гипотрофии мышц и контрактуры суставов, риск развития дыхательных нарушений, тромбоэмболических осложнений, риск развития атонических запоров и метеоризма, уроинфекции и образования конкрементов в мочевыводящих путях, риск обезвоживания и др.;

Приоритетная проблема пациентки: риск развития пролежней в связи с пассивным положением и нарушением трофики тканей.

Цель: у пациентки не будет пролежней в течение всего периода заболевания.

---

 

План

Мотивация

1. М/с будет оценивать состояние кожи каждый день

Для контроля

2. М/с будет менять положение в постели каждые 2 часа в течение суток

Для уменьшения нагрузки на одни и те же участки

3. М/с использует противопролежневый матрас или поролоновые прокладки

Для уменьшения трения выступающих частей тела

4. М/с обеспечит смену постельного и нательного белья по мере загрязнения

Для профилактики инфицирования кожи

5. М/с обеспечит разглаживание простынь и одежды ежедневно 2 раза в день

Для предупреждения образования складок

6. М/с обеспечит тщательную гигиену кожи и слизистых: обмывание утром тёплой стерильной водой с мягким мылом, тщательное высушивание и использование увлажняющего крема.

Для профилактики образования пролежней

7. М/с обеспечит пациентку индивидуальными средствами ухода и отгородит ширмой

Для создания комфортного состояния

8. М/с проведет беседу с родственниками об обеспечении дополнительного белкового питания. Сестра будет заботиться о получении пациенткой достаточного количества жидкости.

Для повышения защитных сил организма

9. М/с обучит пациенту и родственников правилам ухода за кожей в домашних условиях

Для профилактики образования пролежней

 

Оценка: у пациентки исчезли покраснения в области крестца, она и её близкие демонстрируют знания о профилактике пролежней. Цель достигнута.

Студент доступно объясняет пациенту правила определения качеств пульса.

Студент демонстрирует технику внутримышечного введения лазикса на муляже.

22

Пациентка 36 лет поступила в эндокринологическое отделение с диагнозом сахарный диабет I типа, средней тяжести. Предъявляет жалобы на повышенный аппетит, жажду, полиурию, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью. Знает принципы диетического питания при диабете, но часто нарушает диету, так как «не может удержаться».

Поведение беспокойное, раздражительное из-за кожного зуда. Кожные покровы телесного цвета, сухие с многочисленными следами расчесов, ногти в неопрятном состоянии, отросшие. Пульс 78 ударов в 1 минуту, ритмичный, АД 120\80 мм рт. ст., частота дыхания 18 в 1 минуту, температура тела 36,8° С. Рост 168 см, масса тела 60 кг.

Задания

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

---

Объясните, как собрать мочу на сахар, оформите направление.

Обучите пациента принципам профилактики гипогликемических состояний.

 

Эталон ответа

Проблемы пациента:

- не может спать и отдыхать из-за сильного кожного зуда;

- риск инфицирования расчёсов кожи из-за неопрятного состояния ногтей;

- допускает погрешности в диете.

Приоритетная проблема: не может спать и отдыхать из-за сильного кожного зуда.

Цель: пациентка отметит улучшение сна к концу 1-ой недели.

План

Мотивация

1. М/с обеспечит физический и психический покой пациентке, постельный комфорт.

Для улучшения общего состояния

2. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты N 9, исключая раздражающую острую, сладкую и соленую пищу

Для нормализации углеводного обмена

3. М/с проведет беседу с родственниками о характере передач

Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

4. М/с обеспечит гигиену кожи пациентки (обтирание, душ, ванна). Пациентка с помощью сестры приведёт ногти в порядок.

Профилактика возможного инфицирования

5. М/с осуществит уход за кожей, за промежностью, используя растворы антисептиков по назначению врача

Для уменьшения кожного зуда и профилактики инфицирования расчесов

6. М/с обеспечит смену хлопчатобумажного нательного и постельного белья по мере загрязнения

Для улучшения комфортного состояния

6. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут перед сном

Обогащение воздуха кислородом

 

Оценка: пациентка отмечает улучшение сна, уменьшение зуда. Цель достигнута.

Студент доступно объяснит пациентке, как собрать мочу на сахар.

Студент обучает пациентку принципам профилактики гипогликемических состояний.
23

Пациентка 48 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: гипотиреоз.

Предъявляет жалобы на сонливость, слабость, апатию. Болеет несколько лет, но рассказать о своём заболевании не может («в организме мало йода или каких-то гормонов, от этого слабость»). Пациентка отмечает снижение памяти, рассеянность, часто забывает принимать лекарства. Из-за плохого настроения не может смотреть телевизор, читать, в основном лежит, бездумно глядя перед собой, или дремлет. Волосы и ногти находятся в неопрятном состоянии, при разговоре отмечается неприятный запах изо рта, но пациентка говорит, что «это всё равно».

---

Положение в постели активное. Рост - 164 см, вес - 88 кг. На вопросы отвечает правильно, но медленно. Кожные покровы бледные, сухие; кисти и стопы холодные. Затруднено дыхание через нос из-за вазомоторного ринита. Ps- 56 ударов в минуту, ритмичен, слабого наполнения и напряжения, АД 110/70 мм рт. ст., ЧДД 16 в 1 минуту, температура тела 36,2° С.

Задания

Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Обучите пациентку принципам рационального питанию при данной патологии.

Продемонстрируйте технику взятия крови на гормоны щитовидной железы.

Эталон ответа

Проблемы пациентки:

- угнетенность и апатия, связанная с дефицитом знаний о своём заболевании;

- сонливость;

- забывает принимать назначенные врачом лекарства;

- не уделяет достаточно внимания вопросам личной гигиены, неопрятна;

- затруднено носовое дыхание из-за вазомоторного ринита.

Приоритетная проблема: угнетенность и апатия, связанная с характером заболевания и дефицитом знаний о нём.

Цель: пациентка отметит некоторое улучшение настроения, станет более активной к концу недели.

План

Мотивация

1. М/с обеспечит физический и психический покой, постельный комфорт

Для комфортного состояния пациентки

2. М/с обеспечит доступ свежего воздуха по 30 минут 2 раза в день

Для обогащения воздуха кислородом путем проветривания палаты по 30 минут

3. М/с обеспечит соблюдение диеты с ограничением холестерина и дополнительным содержанием витаминов А, Е

Нормализация обменных процессов, повышение защитных сил организма

4. М/с обеспечит пациентку популярной литературой по данному заболеванию

Для улучшения общего самочувствия пациентки

5. М/с познакомит пациентку с человеком, больным гипотиреозом, но адаптированным к своему заболеванию

Для положительной поддержки

6. М/с обеспечит поддержку со стороны семьи, попытается организовать интересный досуг пациентки

Для положительной поддержки

7. М/с будет контролировать приём лекарств пациенткой

Обеспечение выполнения назначений врача

8. М/с обеспечит гигиеническое содержание пациентки

Улучшение настроения, попытка активизировать пациентку

 

Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством своей будущей жизни, выражает решимость продолжать жить. Цель достигнута.

---

Смотрите также файлы

• Организация заработной платы на предприятии включает.doc

• Внешняя среда организации.docx

• Сравнение операционных систем. Android или Ios.docx

• Слайд 2 Актуальность.docx

• Тест к разделу Укажите правильный порядок возрастания размеров частиц.docx