Файл: Инфравезикальная обструкция.pptx

ИНФРАВЕЗИКАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ

Выполнили: Изатов В, Раджабов ОПроверил: Каримбаев К Группа: ОМ-828Международный казахско-турецкий университет имени Ходжи Ахмеда Ясави

План:

ВВЕДЕНИЕ

• Анатомические особенности
• Классификация
• Болезнь Мариона
• Гипертрофия семенного бугорка
• Врожденнқе сужения МК

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

Введение

Инфравезикальная обструкция это термин, при котором происходит нарушение оттока мочи с мочевого пузыря на уровне его шейки, одной из причин которой является - клапан задней уретры. Клапан задней уретры это - аномальные врожденные складки слизистой оболочки в простатическом отделе мочеиспускательного канала, которые имеют вид мембран, нарушающих отток мочи из мочевого пузыря.

Классификация

Хью Янг (HughYoung) описал три типа врожденных КЗУ:

 I тип клапана мочеиспускательного канала представляет собой вызывающие обструкцию мембраны, которые расходятся дистально от каждой стороны семенного бугорка по направлению к мембранозному отделу уретры, где происходит их слияние по направлению кпереди. Этот тип встречается в 90-95 % случаев;  II тип клапана были описаны как складки, распространяющиеся краниально от семенного бугорка по направлению к шейке мочевого пузыря. Позднее стало очевидно, что клапанов II типа не существует.

 III тип клапанов представляют собой диафрагму или кольцевидную мембрану с апертурой в центре, расположенной дистальнее семенного бугорка.

Причины

Врожденная контрактура шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона).

Заболевание наблюдается редко. У мальчиков характеризуется развитием кольцевидной фиброзной ткани в подслизистом и мышечном слоях шейки. При гистологическом исследовании у детей старшего возраста наряду с фиброзом часто обнаруживают признаки хронического воспаления. 

---

Клиническая картина зависит от степени выраженности обструкции шейки и длительности заболевания (от незначительного затруднения мочеиспускания при отсутствии остаточной мочи и нарушении функции почек до задержки мочеиспускания по типу парадоксальной ишурии), развития пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза и почечной недостаточности.  Диагноз. Контрактуру щейки мочевого пузыря устанавливают на основании данных восходящей уретроцистографии и уретроцистоскопии. Урофлоуметрия в сочетании с цистоманометрией подтверждает наличие обструкции в области шейки и позволяет оценить функциональное состояние детрузора.  При уретроцистографии контрастируется приподнятость дна и трабекулярность стенок мочевого пузыря, недостаточное контрастирование мочеиспускательного канала, при цистоскопии — трабекулярность стенок пузыря, иногда определяется выпячивание задней стенки шейки, а у некоторых больных — гипертрофия межмочеточниковой складки.  Лечение. Применяются чреспузырные оперативные вмешательства — продольное рассечение шейки, У-образная пластика или трансуретральная резекция шейки пузыря. В последние годы она получила наибольшее распространение.  Врожденные клапаны мочеиспускательного канала. Аномалия встречается относительно часто у мальчиков (1:50 тыс. новорожденных) и крайне редко — у девочек, представляет собой наличие перепонок (складок) в мочеиспускательном канале, обе стороны которых покрыты слизистой оболочкой.  Различают три типа клапанов уретры:  1-й тип — клапан, имеющий чашеобразную форму (встречается наиболее часто), расположенный ниже семенного бугорка;  2-й тип — воронкообразные клапаны (чаще множественные), идущие от семенного бугорка к шейке мочевого пузыря;  3-й тип — клапаны в виде поперечной диафрагмы, расположенной выше или ниже семенного бугорка (рис. 1, а—в).  Виды клапанов задней части уретры (схема). а - 1-й тип; б - 2-1 тип; в - 3-й тип  Несмотря на различные виды клапанов, клиническая симптоматика их проявлений однотипна. Для данной аномалии характерны те же симптомы, что и для врожденной контрактуры шейки мочевого пузыря. Однако выраженность клинических симптомов зависит от степени обструкции уретры и возраста пациентов. Иногда отмечается энурез и дневное недержание мочи Диагноз. В отличие от врожденной контрактуры шейки мочевого пузыря при клапанах уретры бужи, катетеры и цистоскопы свободно проходят в мочевой пузырь. Если имеется клапан, при выведении головчатого бужа из пузыря ощущается препятствие на уровне задней части уретры. При уретроскопии обнаруживаются клапаны на этом уровне. На уретроцистограммах

---

констатируется увеличение в размере мочевого пузыря, шейка его раскрыта, расширена, задняя уретра над клапаном расширен в виде мешка или воронки, дистальный отдел — обычного диаметра. На уровне клапана — симптом «песочных часов». В более поздние сроки выявляются давертикулы и пузырно-мочеточниковый рефлюкс.  При урофлоуметрии, профилометрии и цистоманометрии констатируется не только нарушение скорости мочеиспускания, но и локализация обструкции в области уретры. 

Лечение.

При наличии клапанов мочеиспускательного канала лечение oперативное — трансуретральная резекция.

 

Гипертрофия семенного бугорка.

Врожденная аномалия характеризуется перед перплазией всех элементов семенного бугорка.  Клиническая картина аналогична таковой при врожденной контрактуре шейки мочевого пузыря и клапанов уретры. У детей старшего возраста нередко в период микции регистрируется болезненная эрекция.

Диагноз устанавливается по результатам восходящей уретроцистографии: в области заднего отдела уретры выявляется дефект наполнения. При уретроскопии обнаруживается гипертрофированный семенной бугорок.  При катетеризации мочевого пузыря иногда ощущается препятствие в задней части уретры; нередко эта манипуляция сопровождается умеренным кровотечением. 

Лечение. При гипертрофии семенного бугорка лечение заключается в его эндоуретральной резекции. 

Врожденная облитерация мочеиспускательного канала.

У мальчиков встречается крайне редко и всегда сочетается с другими аномалиями, часто несовместимыми с жизнью. При облитерации уретры моча иногда выделяется из незаращенного урахуса или через врожденный пузырно-прямокишечный или пузырно-влагалищный свищ. 

Диагноз обычно устанавливается на основании отсутствия у новорожденного в первые 2 сут самостоятельного мочеиспускания. Правильность диагноза подтверждается невозможностью катетеризации мочевого пузыря. 

Лечение. При врожденной облитерации мочеиспускательного канала проводится цистотомия, а при небольших зонах облитерации — ее иссечение и сшивание участков уреты после их мобилизации.

Врожденные сужения мочеиспускательного канала.

---

У мальчиков и девочек встречаются редко; локализуются чаще в дистальном отделе. Меатальный стеноз, который возникает иногда в результате дерматита. Основными симптомами врожденных сужений мочеиспускательного канала являются затрудненное и нередко учащенное мочеиспускание, энурез.  Диагноз устанавливается по данным уретрографии (нисходящей и восходящей): в проксимальных отделах мочеиспускательный канал расширен. Такие признаки, как трабекулярность стенок мочевого пузыря, ложные дивертикулы, остаточная моча, выявляются только при резко выраженном стенозе.  Врожденный стеноз мочеиспускательного канала Необходимо проводить дифференциальную диагностику с приобретенным стенозом (чаще всего возникающим у девочек), обусловленным рецидивным циститом и уретритом. Калибровка уретры у девочек бужами (от меньшего размера к большим соответственно возрасту) позволяет только заподозрить стеноз, а не установить правильный диагноз, так как калибр уретры у них достаточно нерентабелен. Лечение. При нерезко выраженной обструкции лечение заключается в бужировании уретры. Пациентам со стенозом дистального отдела мочеиспускательного канала показана меатотомия (рассечение наружного его отверстий) При этом в уретре на несколько дней оставляют катетер, размер которого со ответствует возрасту ребенка. Удвоение мочеиспускательного канала.Аномалия встречается довольно редко. Двойная уретра может наблюдаться при одном и удвоенном половом члене (дифалия).  Встречается полное и неполное удвоение уретры. При полном удвоении добавочный мочеиспускательный канал отходит от шейки мочевого пузыря и открывается на головке или теле полового члена. При неполном удвоении добавочная уретра ответвляется от основной, открываясь на головке, вентральной или дорсальной поверхности полового члена, либо заканчиваясь слепо.  Из различных форм удвоения наиболее часто встречаются парауретральные ходы, которые представляют собой узкий слепой канал, идущий параллельно уретре и открывающийся самостоятельным отверстием в области головки полового члена. Последнее диагностируют по данным фистулографии. Добавочная уретра и парауретральные ходы приобретают клиническое значение только при развитии в них воспаления и затрудненном мочеиспускании. Лечение обычно заключается в их полном иссечении. 

---

Диагностический алгоритм

Жалобы:

 прерывистое и затрудненное мочеиспускание;

 недержание мочи по типу парадокса ишурии.

Анамнез:

 рецидивирующие инфекции мочевыделительной системы;

 вторичное поражение мочевого пузыря и почек.

Физикальное обследование:

 объемное образование брюшной полости (пальпируется увеличенный мочевой пузырь и гидротически измененная почка).

Лабораторные исследования:

 ОАК – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ;

 биохимический анализ крови – повышение уровня креатинина, мочевины;

 ОАМ – бактериурия, лейкоцитурия,эритроцитурия, протеинурия.

Инструментальные исследования: УЗИ почек, мочевого пузыря:  признаки пиелонефрита, признаки цистита, неровность контуров мочевого пузыря, увеличение толщины детрузора, наличие остаточной мочи. Допплерография сосудов почек:  почечный кровоток нарушен или в норме, наличие остаточной мочи. Цистоуретерография:  контуры мочевого пузыря неровные, приподнятость дна и трабекулярность стенок мочевого пузыря, недостаточное контрастирование мочеиспускательного канала, нечеткие, форма мочевого пузыря башенного типа, признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, расширение задней части уретры.Если диагноз установлен:

• Хирургическое лечение

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Экскреторная урография:

 определяют расширение лоханки или чашечно-лоханочной системы почки с округлой деформацией чашечек; функция гидронефротической почки нарушена, поэтому выполняют отсроченные снимки для тугого заполнения контрастным препаратом и уточнения анатомо-функциональных изменений в почке; обычно мочеточник не виден, однако в ряде случаев визуализируется один из цистоидов; иногда виден несколько дилатированный участок мочеточника, что свидетельствует о наличии дополнительного препятствия в виде стеноза или дисплазии мочеточника; при тяжелом гидронефрозе и выполнении снимков в вертикальной позиции определяются горизонтальные уровни контрастного вещества в чашечках.

---