веществ с рвотой также могут быть значительными, особенно при высоком уровне непроходимости. Наиболее важна в клиническом отношении потеря воды и калия, которая, как правило, приводит к развитию картины гиповолемического шока. Кислотно-основное состояние (КОС) при ОКН сдвигается чаще в сторону ацидоза, однако изнурительная рвота может вызывать алкалоз и гипохлоремию, связанные с потерей большого количества соляной кислоты. Таким образом, для первой стадии ОКН характерна картина гиповолемии (повышение гематокрита), гипокалиемии, метаболического ацидоза или алкалоза (в зависимости от уровня непроходимости) с соответственными клиническими проявлениями и изменениями в результатах анализов [1,2,3,6].

Во второй стадии к перечисленным симптомам добавляются признаки интоксикации: повышение содержания в крови мочевины, азотемия, билирубинемия, лейкоцитоз, эритропения, снижение уровня гемоглобина, токсическая зернистость клеток крови [1,2,3,6].

Стадия перитонита характеризуется усугублением указанных патологических процессов и их клинического проявления.

В рассматриваемом случае имели место большинство признаков, характерных для картины второй стадии ОКН на высоком уровне: угнетение, прогрессирующая рвота, длительное отсутствие стула, гиповолемический шок. Данную картину можно назвать типичной для кишечной непроходимости (что крайне редко встречается на практике).

Диагноз. В вопросах диагностики ОКН на сегодняшний день достаточно много разночтений. Тем не менее, в медицинской практике основания для постановки диагноза "Острая кишечная непроходимость" определены достаточно четко, хотя важность и специфичность некоторых из них дискутируются. Правильная организация диагностического процесса требует прежде всего последовательной, методически выдержанной оценки клинических данных. В диагностике ОКН, как нигде, приобретает истинную ценность сбор подробного анамнеза. Неспецифичность большинства клинических признаков затрудняют диагностику ОКН. Наряду с клиническим осмотром важную роль в постановке диагноза играют специальные методы исследований (рентгенография, лабораторные анализы), однако их важность не стоит переоценивать: "Характерная рентгенологическая симптоматика различных видов кишечной непроходимости встречается не более, чем в 10-15% случаев"(Щербатенко, Береснева, 1977). Петров и Ерюхин (1989) в свою очередь утверждают, что лабораторные показатели, как правило, мало помогают по

---

диагностике непосредственно ОКН; в большей степени они полезны для оценки тяжести и степени развития ОКН [1,2,3,4,5,8].

В данном случае на успех диагностики повлияла довольно яркая симптоматика: пальпация в инородного тела в брюшной полости не оставила сомнений в правильности диагноза, поэтому было принято решение отказаться от рентгенографии.

Прогноз. Летальность при ОКН на сегодняшний день остается высокой, как в клинической, так и в ветеринарной практике, вследствие этого объективное определение прогноза при данном заболевании затруднено. В зависимости от срока, стадии, уровня непроходимости, а также от индивидуальных особенностей конкретного больного градация прогноза при ОКН находится в пределах от осторожного (редко) до неблагоприятного [2,3,4,5,8].

В рассматриваемом случае длительность и уровень непроходимости предполагали определение неблагоприятного прогноза, однако индивидуальные особенности организма собаки, проявившиеся в уникальной сопротивляемости организма, как в пред-, так и в послеоперационном периоде позволяют признать прогноз в данном случае сомнительным. Возникшее после операции осложнение (острое желудочное кровотечение, язва желудка) также повлияло на окончательную формулировку прогноза (который в лучшем случае мог быть осторожным).

Лечение. В настоящее время при подозрении на обтурационную природу ОКН оперативное вмешательство считается единственно правильным решением. Причем скорейший срок его проведения крайне важен для благоприятного исхода лечения [1-7]. Петров и Ерюхин по этому поводу однозначно заявляют: "В случае усугубления местных признаков непроходимости, или проявления признаков эндотоксикоза вопрос о неотложном оперативном пособии должен решаться немедленно... независимо от рентгенологических данных." В то же время хирургическая операция, с каким бы успехом она не проводилась, должна быть составной частью комплексного лечения, включающего в т.ч. предоперационную подготовку и анестезиологическое пособие, а также ведение послеоперационного периода [1,3].

Предоперационная подготовка должна выполнять функцию коррекции патологически измененного гомеостаза для улучшения течения метаболических процессов и повышения резервных возможностей организма для благоприятного исхода операции. В состав предоперационной подготовки входят

---

, как правило, активная инфузионная терапия (введение декстранов для стабилизации гемодинамики, кристаллоидов для восстановления водно-электролитного баланса, глюкозы, аминокислот и т.д.), введение кортикостероидов, анальгетиков, кардиотонических и др. Препаратов по показаниям.

Анестезиологическое обеспечение операции по устранению ОКН должно создавать хирургам наилучшую возможность к выполнению вмешательства при минимальном риске для пациента (ИВЛ, адекватная анестезия, мониторинг основных жизненных функций) [3].

Хирургическое вмешательство по поводу острой кишечной непроходимости - одна из наиболее сложных операций в неотложной абдоминальной хирургии. Наиболее типичным доступом при лечении ОКН является средне-срединная лапаротомия. При необходимости разрез может быть расширен кверху или книзу. После вскрытия брюшины из брюшной полости удаляют патологическое содержимое (транссудат, экссудат, кишечное содержимое), если оно имеется, затем начинают следующий этап - ревизию брюшной полости. Общим принципом этого этапа являются его последовательность и щадящий характер. Ревизии кишечных петель необходимо предпослать блокаду корня брыжейки. Для определения уровня непроходимости используют визуальную оценку поперечного размера различных сегментов кишечника. Выше уровня препятствия кишечные петли всегда переполнены содержимым, а ниже препятствия находятся в спавшемся состоянии. В поздние сроки (разлитого перитонита), когда присоединяется выраженный парез, ориентировка по этому признаку затруднена. После установления причины и уровня непроходимости оперативное пособие сводится к решению ряда последовательных задач:

1. 
   устранению непроходимости кишечника;
   

2. 
   оценке жизнеспособности кишки в зоне препятствия;
   

3. 
   определению показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки;
   

4. 
   санации и дренированию брюшной полости при наличии перитонита.
   

Важным принципом устранения кишечной непроходимости следует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механическое препятствие кишечному пассажу. Объем этого вмешательства может быть различным: от обширной резекции кишки до наложения разгрузочного кишечного свища или обходного межкишечного соустья, которые выполняют по общепринятым методикам. Заканчивают операцию дренированием брюшной полости и послойным ушиванием раны брюшной стенки [3-5].

---

Ведение послеоперационного периода следует рассматривать как продолжение единой программы лечебных мероприятий, начатых в ходе предоперационной подготовки и самой операции. Особое значение имеет восстановление внутренней среды организма. Задача решается путем адекватной, рационально спрограммированной инфузионной терапии. Кроме того, необходим тщательный контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы, функцией внешнего дыхания, состоянием печени, выделительной системы, восстановлением двигательной активности кишечника. В этом плане при необходимости проводят медикаментозную стимуляцию диуреза на фоне адекватного восполнения ОЦК, применяют кардиотропные препараты, производят оксигенотерапию и т.д. Антибактериальная терапия при лечении ОКН должна носить превентивный и комплексный характер. Это достигается путем парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия перед операцией и в ходе вмешательства. В послеоперационном периоде антибиотики вводят, как правило, двумя путями: парентерально и местно, внутрибрюшинно [3,4,5].В описываемом случае лечение проводилось по следующей программе.В качестве предоперационной подготовки была предпринята внутривенная (в/в) инфузия реополиглюкина (200 мл), растворов натрия хлорида 0,9% (400 мл) и глюкозы (5%) с хлоридом калия (400 мл). В процессе операции и в ближайшие часы после нее вливание указанных растворов было продолжено в таких же дозировках.Оперативное вмешательство было начато под комби-нированной в/в анестезией (тиопентал-натрий 5 мг/кг + кетамин 5 мг/кг) и ИВЛ атмосферным воздухом в условиях тотальной миоплегии релаксантами (листенон 0,5 мг/кг).Основные моменты операции изложены в протоколе.Основные назначения на послеоперационный период содержали: продолжение инфузионной терапии до начала адекватного энтерального потребления жидкости, антибактериальную терапию (ампициллин в/м 0,54 р. в сут., канамицин в/бр. 1,01 р. в сут., метронидазол внутрь 0,252 р. в сут.), анальгетики (анальгин в/м 1,03 р. в сут.), витамины (аскорбиновая кислота в/в 300 мг1 р. в день и пиридоксин в/в 50 мг1 р. в день), ваголитик (атропин п/к 1 мг 1 р. в день). Со второго дня лечения с целью профилактики аутолиза пораженных тканей ЖКТ был назначен антипротеазный препарат "Контрикал" (в/в капельно по 10000 Атр.Е 1 р. в день). На третий день лечения (17.10.1996) после выявления признаков желудочного кровотечения (рвота цвета "кофейной гущи") для улучшения гемостаза были назначены дицинон (в/м 2мл4 р. в сут.) и аминокапроновая кислота в растворе (в/в капельно 100мл1 р. в день). 18.10.1996 после эндоскопического подтверждения причины желудочного кровотечения дополнительно к основным препаратам в качестве вяжущего назначен отвар коры дуба (внутрь по пол-стакана 2 р. в день), а также препарат "Фреамин" для белкового парентерального питания (в/в 250 мл2 р. в день). Далее в течение двух дней (19 и 20 окт.) корректировку лечения не проводили. 19.10.1996 удалили выполнивший свои функции дренаж из брюшной полости. 21.10.1996 в связи с восстановлением самостоятельного энтерального питания была прекращена инфузионная терапия, отменены препараты "Контрикал", аминокапроновая кислота и канамицин; для снижения кислотности желудочного сока назначен пероральный блокатор Н

---

Смотрите также файлы

• у черного моря.docx

• Настольный теннис.doc

• Fgsdgsшщлзощщщщщщщщщщщщщщщщщщщdsdgsdgghfggfhdhfhhgfdghfdghfdhgfd.docx

• Уголовное право 3 задание 3.docx

• Служебный контракт соглашение между представителем нанимателя и гражданином, поступающим на гражданскую службу, или гражданским служащим о прохождении гражданской службы и замещении должности гражданской службы.doc