Файл: I. Введение в курс Общая и частная патология. Основы осмотра больного.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.11.2023
Просмотров: 222
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, упускаются из виду очень многие анамнестические сведения, чрезвычайно важные в диагностическом плане
Жалобы.
Различают главные и дополнительные жалобы, основные и менее значительные. Перед пациентом ставятся вопросы "На что жалуетесь?", "Что беспокоит?". Вполне уместно в начале беседы дать возможность высказаться самому больному, а затем, с учётом услышанного, задать необходимые дополнительные вопросы. Таким образом, расспрос продолжается уже при самом активном участии врача или расспрашивающего студента. Необходимо помнить, что расспрашивающего в этот момент интересуют не предшествующие диагнозы, которые может начать перечислять больной, а его субъективные ощущения болезни. Краткость в данном случае является не "сестрой таланта", а выливается в дефект диагностики. При расспросе больного, выяснении его жалоб, прежде всего, выясняют наличие или отсутствие болевого синдрома. При его описании устанавливают:
1. Локализацию боли,
2. Иррадиацию, или распространение, боли,
3. Продолжительность боли,
4. Интенсивность боли,
5. Характер боли (тупые, разрывающие, жгучие, давящие, колющие, сжимающие, распирающие, сверлящие, схваткообразные боли),
6. Причины возникновения боли,
7. Факторы усиливающие боль,
8. Факторы облегчающие боль (лекарства, физически факторы – тепло или холод, поза),
9. Сопутствующие болям симптомы (тошнота, головокружение и др.),
10. Закономерности появления боли (если имеются).
Все жалобы, излагаемые больным, записываются в отредактированном виде, желательно посистемно. Слова "редакция жалоб" подразумевают запись жалоб больного на литературно правильном и понятном языке. Кроме того, больной может излагать жалобы хаотично. Задача же врача "рассортировать" их посиндромно или посистемно, так, чтобы вырисовывалась определённая картина заболевания, записать их детально, коротко и чётко. История настоящего заболевания. При выяснении истории настоящего заболевания узнают когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни заболел. Причины, вызвавшие заболевание (по мнению больного). Предшествующие заболеванию условия (переохлаждение, нервно-психическое переутомление и т.п.
Расспрашивают как, остро или постепенно, началось заболевание и как оно проявилось вначале. Затем в хронологическом порядке описывают всю динамику симптомов и появление новых признаков заболевания. Выясняют причины ремиссии, их продолжительность, а так же причины и частоту обострений заболевания.
Детально выявляют, когда и в какие лечебные учреждения обращался больной. Какие виды обследования ему проводились и их результаты.
При этом можно использовать не только устную информацию от больного, но и все имеющиеся у него медицинские документы (выписки, результаты обследований и т.п.).
Обязательно узнают, чем и с каким эффектом лечился больной. Эта информация ценная не только в плане диагностики, но и выбора дальнейшей тактики лечения. Выясняют, как менялась трудоспособность больного за время болезни, количество дней нетрудоспособности за последний год. Уточняют мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течение болезни, обследование для уточнения диагноза, экспертиза и т. п.). И вновь, не делают упор на предшествующем диагнозе, который был предварительно выставлен больному, поскольку он может оказаться неверен или неполон. Если больной уже находится в стационаре и переходит под наблюдение другого врача, то отражается динамика состояния больного в стационаре от момента курации до дня осмотра больного.
При сборе грамотного анамнеза заболевания недопустим допуск ни чем не заполненных "провалов", порой достигающий нескольких лет. История жизни больного. При выяснении истории жизни больного начинают с выяснения как протекали детство, младенчество и юность. Уточняют место рождения больного и возраст его родителей при рождении ребёнка. Интересуются характером вскармливания больного в грудном возрасте (естественное грудное или искусственное).
Узнают возраст, когда больной начал говорить, ходить, учиться в школе. Обращают внимание на материальный достаток семьи, характер питания больного, отставание больного от сверстников в физическом и психическом развитии.
Выясняют жилищные условия, характер питания.
При сборе трудового анамнеза особое внимание необходимо обратить те только на вид профессии на протяжении жизни больного, но и на характер труда и условия на рабочем месте.
Выясняя вредные привычки, имеющиеся у больного, необходимо узнать с какого возраста и какое количество табачных изделий выкуривает больной в день, а также виды употребляемых табачных изделий (папиросы, сигареты, трубку и т.д).
Расспрашивая об употреблении спиртных напитков, необходимо детально выяснить их виды (водка, вино, пиво, суррогаты и т.д.), а также точно узнать с какого возраста, как часто и в каких дозах они употребляются больным. Фразы типа "Пьёт по праздникам", "Пьёт как все" не несут в себе ни какой полезной информации и могут выглядеть порой смешно. Обязательно интересуются особенностями полового анамнеза, помня, что "любая женщина подозрительна на беременность". Поэтому требуется полная информация о бывших беременностях, их исходах (роды, выкидыши, медицинские аборты). Надо знать регулярность менструаций и дату последней менструации. Затем уже выясняют, какими заболеваниями ранее страдал больной. Детально интересуются аллергологическим анамнезом. Заканчивают
расспрос больного выяснением семейного анамнеза, наследственность больного.
История настощего заболевания. При выяснении истории настоящего заболевания узнают когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни заболел. Причины, вызвавшие заболевание (по мнению больного).
Предшествующие заболеванию условия (переохлаждение, нервно-психическое переутомление и т.п. Расспрашивают как, остро или постепенно, началось заболевание и как оно проявилось вначале.
Затем в хронологическом порядке описывают всю динамику симптомов и появление новых признаков заболевания. Выясняют причины ремиссии, их продолжительность, а так же причины и частоту обострений заболевания.
Детально выявляют, когда и в какие лечебные учреждения обращался больной. Какие виды обследования ему проводились и их результаты. При этом можно использовать не только устную информацию от больного, но и все имеющиеся у него медицинские документы (выписки, результаты обследований и т.п.). Обязательно узнают, чем и с каким эффектом лечился больной. Эта информация ценная не только в плане диагностики, но и выбора дальнейшей тактики лечения.
Выясняют, как менялась трудоспособность больного за время болезни, количество дней нетрудоспособности за последний год. Уточняют мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течение болезни, обследование для уточнения диагноза, экспертиза и т. п.). И вновь, не делают упор на предшествующем диагнозе, который был предварительно выставлен больному, поскольку он может оказаться неверен или неполон. Если больной уже находится в стационаре и переходит под наблюдение другого врача, то отражается динамика состояния больного в стационаре от момента курации до дня осмотра больного.
При сборе медицински грамотного анамнеза заболевания недопустим допуск ни чем не заполненных "провалов", порой достигающий нескольких лет. История жизни больного.
При выяснении истории жизни больного начинают с выяснения как протекали детство, младенчество и юность. Уточняют место рождения больного и возраст его родителей при рождении ребёнка. Интересуются характером вскармливания больного в грудном возрасте (естественное грудное или искусственное). Узнают возраст, когда больной начал говорить, ходить, учиться в школе.
Обращают внимание на материальный достаток семьи, характер питания больного, отставание больного от сверстников в физическом и психическом развитии. Выясняют жилищные условия, характер питания.
При сборе трудового анамнеза особое внимание необходимо обратить те только на вид профессии на протяжении жизни больного, но и на характер труда и условия на рабочем месте.
Выясняя вредные привычки, имеющиеся у больного, необходимо узнать с какого возраста и какое количество табачных изделий выкуривает больной в день, а также виды употребляемых табачных изделий (папиросы, сигареты, трубку и т.д).
Расспрашивая об употреблении спиртных напитков, необходимо детально выяснить их виды (водка, вино, пиво, суррогаты и т.д.), а также точно узнать с какого возраста, как часто и в каких дозах они употребляются больным. Фразы типа "Пьёт по праздникам", "Пьёт как все" не несут в себе никакой полезной информации и могут выглядеть порой смешно.
Обязательно интересуются особенностями полового анамнеза, помня, что "любая женщина подозрительна на беременность". Поэтому требуется полная информация о бывших беременностях, их исходах (роды, выкидыши, медицинские аборты).
Надо знать регулярность менструаций и дату последней менструации. Затем уже выясняют, какими заболеваниями ранее страдал больной.
Детально интересуются аллергологическим анамнезом. Заканчивают расспрос больного выяснением семейного анамнеза, наследственность больного.
.
Методология реабилитационного диагноза.
Проблема постановки реабилитационного диагноза на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья является наиболее неизвестной частью клинической деятельности физических реабилитологов.
В последнее десятилетие во всем мире началось активное использование вышеуказанной классификации для построения реабилитационного диагноза. Всемирная организация здравоохранения разработала целый ряд классификаций, которые призваны облегчить сравнение данных о состоянии здоровья отдельной популяции в течении определённого времени. Это «Семейство международных классификаций» («Family of International Classifications”) которое включает в себя три основные классификации международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья; международная классификация в области здравоохранения (служит для классификации медицинских процедур).
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, также известна как ICF, является классификацией компонентов здоровья, функционирования и инвалидности. После девяти лет международных усилий по пересмотру координируется Всемирной организацией здравоохранения, Всемирной ассамблеей здравоохранения.
Если международная статистическая классификация болезней и проблем связанных со здоровьем содержит информацию о диагнозе и состоянии здоровья, то международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья информирует о функциональном состоянии пациента.
Рассмотрим именно постановку реабилитационного диагноза и использование его в клинической практике физическим реабилитологом.
Активное использование международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в качестве основы для построения реабилитационных диагнозов началась сравнительно недавно – в 90-ых годах прошлого века, а официальное утверждение ВОЗ произошло лишь в 2001 году
До этого в клинической практике доминировала классификация 1980 года, которая описывала уровень повреждения медико-биологических функций следующим образом: повреждение (англ. Impairment), нарушение жизнедеятельности (англ. Disability), инвалидность (англ. Handicap).
На сегодняшний день использование международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья на официальном уровне для ведения реабилитационной документации принято в следующих странах: Австралия, Канада, Япония, Италия, Мексика, Индия, Голландия.
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья строится вокруг нескольких основных компонентов:
b функции организма,
s структуры организма,
d активность и участие,
e факторы окружающей среды.
Раздел функции организма включает в себя следующие компоненты:
b1 умственные функции,
b2 сенсорные функции,
b3 функции голоса и речи,
b4 функции сердечно-сосудистой, иммунной, дыхательной и систем крови,
b5 функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма,
b6 урогенитальные и репродуктивные функции
b7 нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции,
b8 функции кожи и связанных с ней структур.
Раздел структуры организма состоит из следующих составляющих:
s1 структуры нервной системы,
s2 глаз, ухо и относящиеся к ним структуры,
s3 структуры участвующие в голосообразовании и речи,
s4 структуры сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем,
s5 структуры относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе,
s6 структуры относящиеся к урогенитальной и репродуктивной системам,
Жалобы.
Различают главные и дополнительные жалобы, основные и менее значительные. Перед пациентом ставятся вопросы "На что жалуетесь?", "Что беспокоит?". Вполне уместно в начале беседы дать возможность высказаться самому больному, а затем, с учётом услышанного, задать необходимые дополнительные вопросы. Таким образом, расспрос продолжается уже при самом активном участии врача или расспрашивающего студента. Необходимо помнить, что расспрашивающего в этот момент интересуют не предшествующие диагнозы, которые может начать перечислять больной, а его субъективные ощущения болезни. Краткость в данном случае является не "сестрой таланта", а выливается в дефект диагностики. При расспросе больного, выяснении его жалоб, прежде всего, выясняют наличие или отсутствие болевого синдрома. При его описании устанавливают:
1. Локализацию боли,
2. Иррадиацию, или распространение, боли,
3. Продолжительность боли,
4. Интенсивность боли,
5. Характер боли (тупые, разрывающие, жгучие, давящие, колющие, сжимающие, распирающие, сверлящие, схваткообразные боли),
6. Причины возникновения боли,
7. Факторы усиливающие боль,
8. Факторы облегчающие боль (лекарства, физически факторы – тепло или холод, поза),
9. Сопутствующие болям симптомы (тошнота, головокружение и др.),
10. Закономерности появления боли (если имеются).
Все жалобы, излагаемые больным, записываются в отредактированном виде, желательно посистемно. Слова "редакция жалоб" подразумевают запись жалоб больного на литературно правильном и понятном языке. Кроме того, больной может излагать жалобы хаотично. Задача же врача "рассортировать" их посиндромно или посистемно, так, чтобы вырисовывалась определённая картина заболевания, записать их детально, коротко и чётко. История настоящего заболевания. При выяснении истории настоящего заболевания узнают когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни заболел. Причины, вызвавшие заболевание (по мнению больного). Предшествующие заболеванию условия (переохлаждение, нервно-психическое переутомление и т.п.
Расспрашивают как, остро или постепенно, началось заболевание и как оно проявилось вначале. Затем в хронологическом порядке описывают всю динамику симптомов и появление новых признаков заболевания. Выясняют причины ремиссии, их продолжительность, а так же причины и частоту обострений заболевания.
Детально выявляют, когда и в какие лечебные учреждения обращался больной. Какие виды обследования ему проводились и их результаты.
При этом можно использовать не только устную информацию от больного, но и все имеющиеся у него медицинские документы (выписки, результаты обследований и т.п.).
Обязательно узнают, чем и с каким эффектом лечился больной. Эта информация ценная не только в плане диагностики, но и выбора дальнейшей тактики лечения. Выясняют, как менялась трудоспособность больного за время болезни, количество дней нетрудоспособности за последний год. Уточняют мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течение болезни, обследование для уточнения диагноза, экспертиза и т. п.). И вновь, не делают упор на предшествующем диагнозе, который был предварительно выставлен больному, поскольку он может оказаться неверен или неполон. Если больной уже находится в стационаре и переходит под наблюдение другого врача, то отражается динамика состояния больного в стационаре от момента курации до дня осмотра больного.
При сборе грамотного анамнеза заболевания недопустим допуск ни чем не заполненных "провалов", порой достигающий нескольких лет. История жизни больного. При выяснении истории жизни больного начинают с выяснения как протекали детство, младенчество и юность. Уточняют место рождения больного и возраст его родителей при рождении ребёнка. Интересуются характером вскармливания больного в грудном возрасте (естественное грудное или искусственное).
Узнают возраст, когда больной начал говорить, ходить, учиться в школе. Обращают внимание на материальный достаток семьи, характер питания больного, отставание больного от сверстников в физическом и психическом развитии.
Выясняют жилищные условия, характер питания.
При сборе трудового анамнеза особое внимание необходимо обратить те только на вид профессии на протяжении жизни больного, но и на характер труда и условия на рабочем месте.
Выясняя вредные привычки, имеющиеся у больного, необходимо узнать с какого возраста и какое количество табачных изделий выкуривает больной в день, а также виды употребляемых табачных изделий (папиросы, сигареты, трубку и т.д).
Расспрашивая об употреблении спиртных напитков, необходимо детально выяснить их виды (водка, вино, пиво, суррогаты и т.д.), а также точно узнать с какого возраста, как часто и в каких дозах они употребляются больным. Фразы типа "Пьёт по праздникам", "Пьёт как все" не несут в себе ни какой полезной информации и могут выглядеть порой смешно. Обязательно интересуются особенностями полового анамнеза, помня, что "любая женщина подозрительна на беременность". Поэтому требуется полная информация о бывших беременностях, их исходах (роды, выкидыши, медицинские аборты). Надо знать регулярность менструаций и дату последней менструации. Затем уже выясняют, какими заболеваниями ранее страдал больной. Детально интересуются аллергологическим анамнезом. Заканчивают
расспрос больного выяснением семейного анамнеза, наследственность больного.
История настощего заболевания. При выяснении истории настоящего заболевания узнают когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни заболел. Причины, вызвавшие заболевание (по мнению больного).
Предшествующие заболеванию условия (переохлаждение, нервно-психическое переутомление и т.п. Расспрашивают как, остро или постепенно, началось заболевание и как оно проявилось вначале.
Затем в хронологическом порядке описывают всю динамику симптомов и появление новых признаков заболевания. Выясняют причины ремиссии, их продолжительность, а так же причины и частоту обострений заболевания.
Детально выявляют, когда и в какие лечебные учреждения обращался больной. Какие виды обследования ему проводились и их результаты. При этом можно использовать не только устную информацию от больного, но и все имеющиеся у него медицинские документы (выписки, результаты обследований и т.п.). Обязательно узнают, чем и с каким эффектом лечился больной. Эта информация ценная не только в плане диагностики, но и выбора дальнейшей тактики лечения.
Выясняют, как менялась трудоспособность больного за время болезни, количество дней нетрудоспособности за последний год. Уточняют мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течение болезни, обследование для уточнения диагноза, экспертиза и т. п.). И вновь, не делают упор на предшествующем диагнозе, который был предварительно выставлен больному, поскольку он может оказаться неверен или неполон. Если больной уже находится в стационаре и переходит под наблюдение другого врача, то отражается динамика состояния больного в стационаре от момента курации до дня осмотра больного.
При сборе медицински грамотного анамнеза заболевания недопустим допуск ни чем не заполненных "провалов", порой достигающий нескольких лет. История жизни больного.
При выяснении истории жизни больного начинают с выяснения как протекали детство, младенчество и юность. Уточняют место рождения больного и возраст его родителей при рождении ребёнка. Интересуются характером вскармливания больного в грудном возрасте (естественное грудное или искусственное). Узнают возраст, когда больной начал говорить, ходить, учиться в школе.
Обращают внимание на материальный достаток семьи, характер питания больного, отставание больного от сверстников в физическом и психическом развитии. Выясняют жилищные условия, характер питания.
При сборе трудового анамнеза особое внимание необходимо обратить те только на вид профессии на протяжении жизни больного, но и на характер труда и условия на рабочем месте.
Выясняя вредные привычки, имеющиеся у больного, необходимо узнать с какого возраста и какое количество табачных изделий выкуривает больной в день, а также виды употребляемых табачных изделий (папиросы, сигареты, трубку и т.д).
Расспрашивая об употреблении спиртных напитков, необходимо детально выяснить их виды (водка, вино, пиво, суррогаты и т.д.), а также точно узнать с какого возраста, как часто и в каких дозах они употребляются больным. Фразы типа "Пьёт по праздникам", "Пьёт как все" не несут в себе никакой полезной информации и могут выглядеть порой смешно.
Обязательно интересуются особенностями полового анамнеза, помня, что "любая женщина подозрительна на беременность". Поэтому требуется полная информация о бывших беременностях, их исходах (роды, выкидыши, медицинские аборты).
Надо знать регулярность менструаций и дату последней менструации. Затем уже выясняют, какими заболеваниями ранее страдал больной.
Детально интересуются аллергологическим анамнезом. Заканчивают расспрос больного выяснением семейного анамнеза, наследственность больного.
.
Методология реабилитационного диагноза.
Проблема постановки реабилитационного диагноза на основе международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья является наиболее неизвестной частью клинической деятельности физических реабилитологов.
В последнее десятилетие во всем мире началось активное использование вышеуказанной классификации для построения реабилитационного диагноза. Всемирная организация здравоохранения разработала целый ряд классификаций, которые призваны облегчить сравнение данных о состоянии здоровья отдельной популяции в течении определённого времени. Это «Семейство международных классификаций» («Family of International Classifications”) которое включает в себя три основные классификации международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья; международная классификация в области здравоохранения (служит для классификации медицинских процедур).
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, также известна как ICF, является классификацией компонентов здоровья, функционирования и инвалидности. После девяти лет международных усилий по пересмотру координируется Всемирной организацией здравоохранения, Всемирной ассамблеей здравоохранения.
Если международная статистическая классификация болезней и проблем связанных со здоровьем содержит информацию о диагнозе и состоянии здоровья, то международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья информирует о функциональном состоянии пациента.
Рассмотрим именно постановку реабилитационного диагноза и использование его в клинической практике физическим реабилитологом.
Активное использование международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в качестве основы для построения реабилитационных диагнозов началась сравнительно недавно – в 90-ых годах прошлого века, а официальное утверждение ВОЗ произошло лишь в 2001 году
До этого в клинической практике доминировала классификация 1980 года, которая описывала уровень повреждения медико-биологических функций следующим образом: повреждение (англ. Impairment), нарушение жизнедеятельности (англ. Disability), инвалидность (англ. Handicap).
На сегодняшний день использование международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья на официальном уровне для ведения реабилитационной документации принято в следующих странах: Австралия, Канада, Япония, Италия, Мексика, Индия, Голландия.
Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья строится вокруг нескольких основных компонентов:
b функции организма,
s структуры организма,
d активность и участие,
e факторы окружающей среды.
Раздел функции организма включает в себя следующие компоненты:
b1 умственные функции,
b2 сенсорные функции,
b3 функции голоса и речи,
b4 функции сердечно-сосудистой, иммунной, дыхательной и систем крови,
b5 функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма,
b6 урогенитальные и репродуктивные функции
b7 нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции,
b8 функции кожи и связанных с ней структур.
Раздел структуры организма состоит из следующих составляющих:
s1 структуры нервной системы,
s2 глаз, ухо и относящиеся к ним структуры,
s3 структуры участвующие в голосообразовании и речи,
s4 структуры сердечно-сосудистой, иммунной и дыхательной систем,
s5 структуры относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе,
s6 структуры относящиеся к урогенитальной и репродуктивной системам,