Файл: Клиника и эпидемиологическая характеристика туляремии на современном этапе Работу выполнила студентка группы 517 лечебного факультета.pdf

появляется розеолезная сыпь, которая располагается симметрично на верхних и нижних конечностях, лице, шее, груди (в виде перчаток, гетр, воротника, маски. Постепенно сыпь приобретает багрово-медный оттенок, исчезая через 8—12 дней. Именно при этой форме чаще всего развиваются осложнения, такие как вторичная пневмония,
ИТШ, менингит, менингоэнцефалит, инфекционный психоз, миокардиодистрофию, полиартрит, рецидивы болезни. Также выделяют ангинозно-бубонную форму туляремии, встречающуюся редко около 1 % случаев. Она возникает при проникновении возбудителей с инфицированными пищевыми продуктами и водой. Наряду с симптомами общего характера выявляются умеренные боли в горле, затруднение глотания, гиперемия зева. Миндалины увеличены, отечны, серовато-белого цвета, с некротическими налетами, спаяны с подлежащей клетчаткой. Эти налеты с трудом снимаются и напоминают таковые при дифтерии, ноне распространяются за пределы миндалин. Глубокие некротические поражения значительно разрушают миндалины и приводят к их рубцеванию. Как правило, поражается одна миндалина. У больных появляются шейные, околоушные, подмышечные бубоны, которые спустя длительное время могут нагнаиваться.

Дифференциальная диагностика При проведении дифференциальной диагностики в начальном периоде заболевания необходимо исключить грипп, брюшной и сыпной тиф, пневмонию, а в последующем — чуму, сибирскую язву, язвенно-некротическую ангину, дифтерию, неспецифический лимфаденит, туберкулёз. сепсис. малярию, бруцеллёз, паротит, доброкачественный лимфоретикулёз, инфекционный мононуклеоз. Для чумы характерна более выраженная интоксикация. Чумному бубону свойственны резкая болезненность, плотность, нечеткость контуров, периаденит, гиперемия кожи. повышение местной температуры. Чумной бубон рассасывается редко, а нагнаивается и вскрывается раньше, чем при туляремии (соответственно через 1 и 3 нед. Преимущественная локализация бубона при чуме — область паховых и бедренных лимфатических узлов (при туляремии они поражаются реже. Язва при туляремии менее болезненна, чем при чуме, или вообще безболезненна. При чуме чаще возникают грозные осложнения и неблагоприятный исход. Туляремийная пневмония от чумной отличается отсутствием кровавой мокроты (за редким исключением. Больные при туляремии не контагиозны. Следует учитывать, что ареалы распространения чумы и туляремии не совпадают.
Неспецифические лимфадениты (стафилококковые и стрептокковые) чаще сопровождаются лимфангитом и периаденитом. Для них характерны резкая болезненность и гиперемия кожи, раннее нагноение (по сравнению с туляремией. Их возникновению обычно предшествует первичный гнойный очаг в виде панариция, фурункула, карбункула, инфицированной раны, потёртости и др. Лихорадка и симптомы интоксикации чаще отсутствуют или возникают позже лимфаденита. В гемограмме, в отличие от туляремии. регистрируют нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Ангинозно-бубонную форму туляремии дифференцируют от обычной ангины. Для туляремии характерен односторонний тонзиллит налёты на миндалинах напоминают таковые при дифтерии после их отторжения обнаруживают язву. Регионарные подчелюстные) лимфатические узлы увеличены значительно, но они практически безболезненны при пальпации. Боль в горле менее интенсивная, чем при ангинах, и возникает позже (спустя 2-3 сут. В отличие от дифтерии ангина при туляремии характеризуется более острым началом, обычно односторонней локализацией и редко распространяющимися за пределы миндалин налётами. Решающее значение имеют результаты лабораторных исследований

При туберкулёзных лимфаденитах болезнь начинается постепенно, с субфебрильной температуры. Лимфатические узлы плотные, безболезненные, меньших размеров, чем при туляремии. Язвы на коже при туляремии отличаются от сибиреязвенных болезненностью, меньшей величиной, отсутствием чёрного струпа и отёчности окружающих тканей. Туляремийная пневмония отличается от крупозной менее бурным началом, более умеренным токсикозом и вялым течением. Для доброкачественного лимфоретикулёза (фелиноза). также как и для туляремии, характерно наличие первичного аффекта в области ворот инфекции и бубона (чаще в области подмышечных и локтевых лимфатических узлов. Наиболее важно указание на контакт с кошкой (90-95% больных) в виде царапины или укуса. Течение болезни доброкачественное, интоксикация не выражена.

Диагностика Лабораторные методы Диагностику инфекционных заболеваний можно разделить на неспецифические лабораторные методики исследований (общие анализы крови, мочи и др, которые показывают признаки воспаления и интоксикации) и на специфические методики исследований на туляремию. В общем анализе крови в начальном периоде обнаруживают нормоцитоз или небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Периоду разгара болезни свойственна лейкопения с лимфо- или моноцитозом. Нейтрофильный лейкоцитоз отмечают только при нагноении бубонов. Специфические методики исследований. Важно отметить, что в крови больного может находиться высококонтагиозный возбудитель, поэтому работу с кровью и выделениями больного проводят в соответствующих средствах индивидуальной защиты с последующим обеззараживанием объектов, соприкасавшихся с материалами от больного. Серологическая диагностика
РА - (РА) обычно положительна, начиная с 10–14 дня заболевания, диагностический титр в этот период составляет от 1:50 дои для подтверждения диагноза необходимо проследить за его нарастанием, который к 4–6 неделе болезни достигает 1:400 – 1:800, реже
– 1:1600 и выше. После достижения максимального титра происходит его медленное снижение. Уровень 1:10 – 1:50 может удерживаться в течение многих лет.
РНГА с туляремийным эритроцитарным диагностикумом) является чувствительным методом серологической диагностики и используется как для ранней, таки для ретроспективной диагностики, а также для определения иммунологического состояния привитых против туляремии людей. У больных антитела обычно обнаруживают в конце й или на й неделе заболевания. Через 1–1,5 месяца титры достигают максимальных показателей – 1:10 000 – 1:20 000 и выше, далее снижаются дои затем сохраняются длительное время (до нескольких лет. Специфичность положительного результата, полученного методом РНГА, может быть проверена с помощью трехкомпонентной реакции – реакции торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА).
Иммуноферментный анализ на твердом носителе используют для диагностики туляремии у больных и переболевших, а также для определения иммунитета у вакцинированных против туляремии людей. У больных специфические антитела обнаруживают надень болезни. Метод ИФА обеспечивает более раннюю диагностику по сравнению с методами РА и РНГА. Диагностическим титром в ИФА считают разведение сыворотки 1:400 и выше.

Возможно применение непрямого иммунофлюоресцентного метода (как и прямого- обнаружение возбудителя в мазках-отпечатках). Бактериологические и биологические методы Данные методы диагностики туляремии имеют дополнительное значение и не всегда эффективны, что определяется особенностями течения инфекции у человека с малой обсемененностью органов и тканей возбудителем. Следует учитывать, что не в любом материале, взятом от больного, содержатся живые туляремийные бактерии. В отделяемом кожной язвы ив пунктате из пораженного лимфатического узла возбудитель туляремии может быть обнаружен в течение 3 недель от начала заболевания, редко позднее. Известны случаи выделения возбудителя из мокроты, материала, взятого из зева (с миндалин) или конъюнктивы глаза. Выделение и идентификация возбудителя туляремии могут быть произведены только в специально оборудованных режимных лабораториях. Забор и доставку патологического материала в лабораторию производят с соблюдением предосторожностей и правил работы с особо опасными инфекциями П группы патогенности. Аллергологические методы В диагностике туляремии может быть использована кожная аллергическая проба, отличающаяся строгой специфичностью. Её относят к ранним диагностическим методам, так как она становится положительной уже с го дня болезни. Тулярин вводят внутрикожно или накожно (в строгом соответствии с применяемой инструкцией) в среднюю треть ладонной поверхности предплечья, Результат учитывают через 24. 48 и 72 ч. Пробу считают положительной при диаметре инфильтрата и гиперемии не менее 0,5 см. Одну лишь гиперемию, исчезающую через 24 ч, расценивают как отрицательный результат. Проба с тулярином не позволяет отличать свежие случаи заболевания от анамнестических и прививочных реакций. Когда имеются противопоказания к применению кожной пробы (повышенная сенсибилизация. прибегают к методу аллергодиагностики in vitro — реакции лейкоцитолиза.
ПЦР, с помощью которой можно обнаружить специфическую ДНК в различных биологических субстратах, положительна в начальном лихорадочном периоде заболевания, поэтому её считают ценным методом ранней диагностики туляремии. Инструментальная диагностика Проводят рентгенологическое исследование и/или компьютерную томографию грудной клетки при наличии у больного легочной формы туляремии, компьютерную томографию брюшной полости – при наличии у больного абдоминальной формы

туляремии, УЗИ лимфоузлов – при развитии лимфаденитов различной локализации, ЭКГ – при развитии явлений выраженной интоксикации и миокардита.

Лечение Больных с подозрением на туляремию госпитализируют по клиническим показаниям. Окна в палатах должны быть закрыты сеткой, чтобы не допустить трансмиссивного пути распространения инфекции. Востром периоде больным необходимы постельный режим и полноценное питание, обогащённое витаминами. Большое значение имеет уход. Медицинский персонал должен следить за соблюдением санитарно-гигиенических правили проведением текущей дезинфекции с использованием 5% раствора фенола, раствора сулемы (1:1000) и других дезинфицирующих средств. Основные этиотропные препараты — аминогликозиды и тетрациклины. Стрептомицин назначают по 0,5 г два раза в сутки внутримышечно, а прил гочной или генерализованной форме — по 1 г два раза в сутки. Гентамицин применяют парентерально по 3-5 мг/кг в сутки в 1-2 прима амикацин — по 10-15 мг/кг в сутки в 2-3 прима. При своевременно начатом лечении бубонной и язвенно-бубонной форм туляремии средней тяжести возможен приём внутрь доксициклина в суточной дозе 0,2 г или тетрациклина по 0,5 г четыре раза вдень. Тетрациклины не назначают беременным. детям младше восьми лет. людям с нарушениями функции почек, печени, выраженной лимфопенией. Второй ряд антибиотиков включает цефалоспорины Ш поколения, рифампицин, хлорамфеникол, фторхинолоны, применяемые в возрастных дозах. В настоящее время при лечении туляремии ципрофлоксацин рассматривают в качестве препарата, альтернативного аминогликозидам. Длительность курса антибиотикотерапии составляет 10-14 дней (до го дня нормальной температуры. В случае рецидива назначают антибиотик, который не применяли вовремя первой волны болезни, одновременно удлиняя курс антибактериальной терапии. Проводят дезинтоксикационное лечение, показаны антигистаминные и противовоспалительные препараты (салицилаты, витамины, сердечно-сосудистые средства. Для местного лечения бубонов и кожных язв применяют наложение повязок с тетрациклиновой, стрептомициновой, левомицетиновой мазями, компрессы, физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ, лазерное. облучение, диатермия. При нагноении бубона проводят его вскрытие и дренирование. Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления. Длительно не рассасывающиеся и склерозированные бубоны не являются противопоказанием для

выписки. Диспансерное наблюдение за переболевшим осуществляют в течение 6-12 мес при остаточных признаках.

Профилактика Специфическая Основу специфической профилактики туляремии составляет вакцинация населения высокоэффективной сухой живой противотуляремийной вакциной. Вакцина была разработана советскими исследователями Б. Я. Эльбертом и НА. Гайским и внедрена в практику здравоохранения в 1945–1946 гг. Иммунизацию против туляремии проводят населению, проживающему на энзоотичных по туляремии территориях, а также контингенту, подвергающемуся риску заражения этой инфекцией. Вакцинацию проводят однократно накожным методом на наружной поверхности средней трети плеча. Проверяют результат на й день после прививки, а в случае отсутствия реакции в эти сроки — на й день. Вакцина обеспечивает развитие иммунитета через 20–30 суток после прививки и его сохранение дои более лет. Плановую вакцинацию проводят лицам, проживающим или работающим на территории с наличием активных природных очагов лугополевого, степного, пойменно- болотного, предгорно-ручьевого типов, за исключением детей долети лиц, имеющих противопоказания к прививкам. В луго-полевых очагах не прививают детей в возрасте до 14 лета также лиц, не занимающихся сельскохозяйственными работами и не имеющих скота в личном пользовании, на котором могут находиться клещи, инфицированные возбудителем туляремии. В природных очагах лесного, тундрового типов, а также в пойменно-болотных очагах, где отсутствует водяная полевка, а основным источником заражения является ондатра, вакцинацию проводят только лицам определенных профессий и членам их семей охотникам, рыболовам, пастухам, полеводам, мелиораторам, оленеводам, а также людям, отправленным на временную работу – геологам, строителями т. п. На территориях с малоактивными природными очагами ив городах, прилегающих к природно-очаговым территориям, прививают людей, относящихся только к группам риска например, персонал отделов особо опасных инфекций. В настоящее время разрабатываются противотуляремийные вакцины нового поколения. Главными предъявляемыми к ним требованиями являются снижение реактогенности и интенсивности поствакцинальных реакций, сохранение протективных свойств. К перспективным противотуляремийным вакцинам нового поколения относятся
─ живые вакцины – аттенуированные мутанты F. tularensis, полученные путем сайт- направленного мутагенеза

─ молекулярные (субъединичные) вакцины
• генно-инженерные субъединичные вакцины на основе рекомбинантного аденовирусного вектора и рекомбинантных протективных антигенов F. tularensis;
• протективный антигенный комплекс, водорастворимый антиген внешних мембран
F. Tularensis.
Постконтактная профилактика Проведение постконтактной профилактики возможно в случаи аварийной ситуации при работе с культурой возбудителя, а также при применении биологического оружия. Для взрослых - доксициклин: 100 мг перорально, 2 раза вдень, в течение 14 дней или ципрофлоксацин: 500 мг перорально, 2 раза вдень, в течение 14 дней. Для детей - доксициклин: <45 кг 2,2 мг/кг перорально, 2 раза вдень, в течение 14 дней или ципрофлоксацин: 15 мг/кг перорально, 2 раза вдень, в течение 14 дней максимальная суточная доза, 1 г.
Неспецифическая профилактика Профилактика заболевания туляремией людей на территории природных очагов включает предупредительные и истребительные дератизационные и дезинсекционные мероприятия, проведение которых зависит от эпидемической и эпизоотической обстановки защиту водоисточников, пищевых продуктов и сельскохозяйственного сырья от грызунов своевременное проведение агротехнических и общесанитарных мероприятий на полях ив населенных пунктах использование индивидуальных средств защиты органов дыхания при выполнении сельскохозяйственных работ, связанных с пылеобразованием защиту от укусов кровососущих насекомых соблюдение санитарно-гигиенических и технологических требований при охоте и разделке тушек диких животных (зайцы, ондатра, грызуны санитарно-просветительную работу.

Прогноз Смертность при туляремии, при отсутствии лечения, составляет 5 – 15%; если проведено лечение смертность 1 – 3%. Число летальных случаев в 2 – 3 раза выше у пациентов с генерализованной формой туляремии, чем при других формах. Также факторы, связанные с большим летальным исходом это повышенный уровень креатинкиназы, почечная недостаточность и другие серьезные сопутствующие заболевания, а также поздняя диагностика. Смертность также зависит от вовлеченного в заболевание подвида F tularensis биовар tularensis значительно более опасен, чем другие, чаще является причиной летальных исходов.

Список литературы.
1. Инфекционные болезни и эпидемиология учебник / В. И. Покровский, НИ.
Брико, Б. К. Данилкин. — е изд, испр. и доп. — М ГЭОТАР-Медиа. 2016. — 1008 сил. Инфекционные болезни учебник для студентов медицинских вузов Е. П.
Шувалова, Е. С. Белозеров, Т. В. Беляева, Е. И. Змушко. — е изд, испр. и доп. — Санкт-
Петербург: СпецЛит, 2015. — 727 с.
3. Инфекционные болезни национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. - е изд, перераб. и доп. - М ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с.
4.
Кудрявцева, ТЮ. Туляремия в мире / ТЮ. Кудрявцева, АН. Мокриевич // Инфекция и иммунитет. – 2021. – Т. 11, № 2. – С. 249-264.
5.
Кудрявцева ТЮ, Попов В.П., Мокриевич АН, Куликалова Е.С., Холин А.В.,
Мазепа А.В., Борзенко МА, Пичурина Н.Л., Павлович Н.В., Носков А.К., Транквилевский
Д.В., Храмов МВ, Дятлов И.А. Множественная лекарственная устойчивость клеток F. tularensis subsp. holarctica, анализ эпизоотологической и эпидемиологической ситуации по туляремии на территории Российской Федерации в 2022 г. и прогноз наг. Проблемы особо опасных инфекций. 2023;(1):37-47.
6. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туляремии у взрослых. — Мс. Туляремия Учебное пособие / к.б.н. Т. Н. Демидова, к.б.н. НА. Алешо, к.б.н. Т. В. Михайлова, к.б.н. АС. Семихин, ФГБУ «НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи»
Минздрава России, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. – М ФГБОУ ДПО
РМАНПО Минздрава России, 2020. – 102 с.