Грыжи живота

Грыжей (hernia) живота называют выход внутренностей из брюш­ной полости вместе с париетальным листком брюшины через ес­тественные или патологические отверстия под покровы тела или в другую полость.

Грыжа — одно из наиболее распространённых хи­рургических заболеваний, им страдают 3—4% населения. В клиничес­кой практике чаще всего встречают наружные брюшные грыжи. Они представляют реальную опасность для жизни больного из-за возмож­ного развития осложнений (например, ущемление, воспаление), а при неосложнённом течение значительно ограничивают трудоспособ­ность пациента и снижают качество его жизни.

Основные черты патологии

Любая грыжа имеет следующие составные части: грыжевые во­рота, грыжевой мешок, грыжевое содержимое и оболочки грыжи (рис. 10-1).

Грыжевые ворота — врождённые или приобретённые отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые под влиянием различных причин внутренние органы вместе с парие­тальной брюшиной выходят из брюшной полости. Они могут форми­роваться в изначально «слабых» участках брюшной стенки, таких как пупочное кольцо, паховый и бедренный каналы, щели между апонев­ротическими волокнами, образующими белую линию живота, и т.д. Приобретённые дефекты возникают в результате травм брюшной стен­ки, нагноения операционных ран, прорезывания швов апоневроза.

Размеры и форма грыжевых ворот могут быть самыми разнооб­разными (круглые, овальные, треугольные, щелевидные и др.). Наи­более опасны грыжи с узкими грыжевыми воротами, что увеличива­ет риск ущемления. Послеоперационные и травматические грыжи характеризуются неправильной формой грыжевых ворот и значитель­ными их размерами.

Грыжевой мешок формируется париетальной брюшиной, вышед­шей через грыжевые ворота и образовавшей своеобразный «карман».

Рис. 10-1. Внешний вид (А) и составные элементы грыж (Б) передней брюшной стенки:

1 — послеоперационная вентральная грыжа;

2 — правосторонняя паховая грыжа;

3 — оболочки грыжи;

4— грыжевой мешок;

5 — грыжевые ворота;

6 — грыжевое содержимое — прядь большого сальника и петля тонкой кишки.

Грыжевой мешок, как и сама грыжа, может быть врождённым и при­обретённым.

Мешок при врождённой грыже представляет собой не­заросший эмбриональный карман или остаток отростка брюшины.

Приобретённый грыжевой мешок представляет собой вновь образо­ванное выпячивание брюшины.

В грыжевом мешке различают устье, шейку, тело и дно.

• Устье — часть грыжевого мешка, граничащая с брюшной по­лостью.

• Шейка — наиболее узкий его отдел, находящийся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).

• За шейкой идёт тело грыжевого мешка — как правило, самая боль­шая его часть.

• Дистальный отдел мешка называют дном.

Грыжевой мешок может быть однокамерным и многокамерным. При длительном существовании грыжи, особенно больших размеров, в результате травматизации и асептического воспаления в грыжевом мешке могут формироваться спайки и перегородки. Возможно ущемление содержимого грыжи в одной из полостей (камер) грыжевого мешка. При полном отграничении одного из его участков возникает киста грыжевого мешка.

---

Грыжевое выпячивание может сформироваться таким образом, что одну из его стенок образует орган, частично покрытый брюшиной (например, мочевой пузырь или восходящая ободочная кишка). Это так называемая скользящая грыжа. Грыжевой мешок при увеличении размеров грыжевого выпячивания вытягивает через грыжевые воро­та орган, расположенный мезоперитонеально, который «скользит» по забрюшинной клетчатке. При вскрытии такого грыжевого мешка лег­ко можно повредить стенку полого органа.

Грыжевое содержимое представляет собой внутренние органы, на­ходящиеся в грыжевом мешке. Чаще всего грыжевым содержимым бывают большой сальник и тонкая кишка, так как они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны.

Внутренние органы в результате длительной травматизации (например, ношения бандажа) могут подпаяться к грыжевому мешку и перестать вправляться (пол­ностью или частично) в брюшную полость. Такие грыжи называ­ют невправимыми.

Оболочки грыжи. Грыжевое выпячивание покрыто снаружи все­ми тканями, расположенными в данной области между грыжевым мешком (париетальной брюшиной) и кожей. Это фасциальные лист­ки, клетчатка, иногда истончённые мышечные волокна.

Различают наружные и внутренние грыжи живота.

• Наружные грыжи (грыжи брюшной стенки) характеризуются выхождением внутренних органов через дефект в брюшной стенке в подкожную клетчатку при сохранении кожных покровов.

• Внутренние грыжи формируются внутри брюшной полости в ре­зультате проникновения органов в нормально существующие или патологически образовавшиеся карманы и складки брюшины, в ко­торых при нормальных соотношениях они не содержатся. Внутрен­ние грыжи распознают, как правило, во время операции при непро­ходимости кишечника. Диафрагмальные грыжи, проникающие в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы, также относят к внутренним брюшным грыжам.

Грыжу следует отличать от эвентрации и выпадения органа.

• При эвентрации выхождение внутренних органов из брюшной по­лости возникает остро вследствие повреждения брюшной стенки (ранения, разрыва, расхождения швов). Париетальный листок брю шины в этом случае утрачивает целостность и не формирует грыже, вой мешок. Внутренние органы через повреждённую брюшную стен­ку выходят под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (наруж­ная эвентрация).

• Выпадением называют выхождение наружу органа (или его части), не покрытого брюшиной, через естественные отверстия (выпаде­ние прямой кишки, матки, мочевого пузыря).

• Основное отличие грыжи от эвентрации и выпадения — наличие грыжевого мешка.

Классификация.

Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

Этиологическая характеристика:

• врождённые;

• приобретённые.

---

Локализация:

• паховые;

• бедренные;

• пупочные;

• белой линии живота;

• редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).

Клиническое течение:

• неосложнённое (вправимая грыжа);

• осложнённое (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз);

• рецидивное.

По происхождению грыжи разделяют на врождённые и приобретённые.

• Врождённые грыжи могут проявиться как сразу после рождения ребёнка, так и позже, поскольку до выхода грыжевого содержимого в грыжевой мешок врождённую грыжу можно не обнаружить. Как правило, врождённые грыжи бывают паховыми или пупочными.

• Приобретённые грыжи подразделяют в зависимости от причин, приведших к возникновению дефекта брюшной стенки. Выделяют грыжи:

• «от усилия» (вследствие повышения внутрибрюшного дав­ления),

• «от слабости» (у пожилых людей, при атрофии мышц),

• послеоперационные,

• травматические,

• невропатологические. Последние возникают при нарушениях иннервации мышц брюшной стенки.

По клиническому течению в зависимости от состояния входящих в грыжу внутренних органов грыжи разделяют на:

• вправимые (неослож­нённые),

• невправимые,

• ущемлённые,

• грыжи с явлениями копростаза и воспаления,

• рецидивные (возникающие повторно после опера­ции по поводу грыжи).

Этиология и патогенез

Развитие грыжи — результат нарушения динамического равно­весия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест» брюшной стенки, мышечно-апоневро­тический аппарат удерживает органы брюшной полости в их есте­ственном положении даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления (роды, поднятие тяжестей, кашель, дефекация и др.). Нарушения в системе взаимодействия стенок живота и внутрибрюшного давления наступают в результате комплекса местных и общих факторов.

• К местным факторам относят особенности топографо-анатоми­ческого строения тех областей, через которые выходят грыжи. Эти зоны изначально менее устойчивы к изменениям внутрибрюшного давления. К ним относят паховый канал, через который у мужчин про­ходит семенной канатик, бедренное кольцо, пупочное кольцо, щели в белой линии живота и др.

• Общие факторы образования грыж разделяют на предрасполага­ющие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят:

• особенности конституции человека (астеническое телосложение, высокий рост),

• наследственную сла­бость соединительной ткани (наряду с формированием грыж она спо­собствует развитию плоскостопия, варикозной болезни и гемор­роя),

• пол (особенности строения таза и большие размеры бедренно­го кольца у женщин, меньшая прочность паховой области у мужчин),

• возраст (слабая брюшная стенка у детей первого года жизни, ат­рофия брюшной стенки у пожилых людей);

• как ожирение, так и бы­строе похудание;

• частые роды (перерыв менее 3 лет), когда не ус­певают восстановиться структура и тонус брюшной стенки; после­операционные рубцы;

• паралич нервов, иннервирующих брюшную­ стенку.

---

Перечисленные факторы способствуют ослаблению брюшной стенки, однако их нельзя считать неизбежно определяющими обра­зование грыжи. Для этого необходимо их сочетание с производящи­ми факторами.

Производящими называют факторы, способствующие значитель­ному повышению внутрибрюшного давления или резким его колеба­ниям. Это состояния, возникающие:

• при частом плаче и крике ребёнка в младенческом возрасте,

• длительном кашле (туберкулёз, хроничес­кий бронхит, профессиональные пневмокониозы);

• тяжёлом физи­ческом труде, превышающем степень тренированности мышц конк­ретного человека;

• затруднениях мочеиспускания (фимоз, аденома предстательной железы, стриктура уретры),

• продолжительных запо­рах,

• осложнённой беременности (многоводие) и

• трудных родах с дли­тельным потужным периодом.

Усилие, способствующее резкому повышению внутрибрюшного давления, растяжению и разрыву апоневротического кольца и воз­никновению грыжи, может быть единственным и внезапным (подня­тие тяжёлого груза, напряжение всего тела).

Между тем, значительно чаще грыжа формируется в результате умеренных, но систематичес­ких его колебаний, «расшатывающих» слабые места брюшной стенки.

Для правильного выбора тактики лечения врач обязан выявить предрасполагающие и производящие моменты формирования грыжи. Повлиять на предрасполагающие факторы невозможно. Произво­дящие необходимо устранить или, по крайней мере, минимизировать их влияние до операции и в ближайшие месяцы послеоперацион­ного периода, поскольку в противном случае неизбежен рецидив заболевания.

Механизм образования грыж зависит от этиологии заболевания (грыжа врождённая или приобретённая).

• Причиной образования врождённой грыжи становится недоразвитие брюшной стенки во внут­риутробном периоде (эмбриональные пупочные грыжи) или незаращение брюшинно-пахового отростка. Грыжевые ворота и грыжевой мешок к моменту рождения ребёнка уже сформированы, и лишь за­тем (иногда через годы после рождения) в результате физического усилия и повышения внутрибрюшного давления внутренние органы проникают в грыжевой мешок.

• При приобретённых грыжах органы брюшной полости выходят через грыжевые ворота, продвигая перед собой париетальную брю­шину, и проникают далее, чаще всего по ходу сосудистого пучка или существующего канала. Под влиянием повышенного внутрибрюшного давления формирующийся грыжевой мешок с грыжевым со­держимым раздвигает перед собой слои брюшной стенки. Грыжа уве­личивается посредством растяжения и прогрессивного выпячива­ния париетальной брюшины, и в образующийся мешок проникает всё большее количество грыжевого содержимого. В связи с этим при­обретённая грыжа клинически проявляет себя с самого начала фор­мирования.

---

Клиническая диагностика

Как правило, развитие грыжи происходит постепенно.

• В началь­ной стадии заболевания больной ощущает незначительные тянущие боли в области формирующейся грыжи, усиливающиеся при повы­шении внутрибрюшного давления (при поднятии тяжестей, кашле, акте дефекации и др.).

• Боли постепенно усиливаются, и через опре­делённый период времени в зоне их локализации больной (или врач) обнаруживает небольшое опухолевидное образование круглой или овальной формы, появляющееся при физическом напряжении и ис­чезающее при принятии горизонтального положения.

• Болевые ощу­щения в начальной стадии заболевания, когда происходит растя­жение интактной брюшины с формированием грыжевого мешка, достаточно интенсивны, но не достигают остроты, характерной для ущемления.

• По мере увеличения грыжевого выпячивания боли ста­новятся слабее и даже полностью исчезают.

• В последующем, при дли­тельном существовании грыжи и больших её размерах, при скользя­щих и рецидивирующих грыжах они вновь становятся постоянным симптомом и основной жалобой больных.

• Болевой синдром возни­кает в момент выхождения грыжи и полностью проходит после её вправления.

• Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значитель­ные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, рез­ко ограничивает трудоспособность и создаёт не только физические, но и психологические проблемы в повседневной жизни.

При сформировавшейся грыже основным симптомом заболевания становится появление опухолевидного образования.

• Характерный признак — изменение его размеров. Оно увеличивается в вертикаль­ном положении, при кашле и натуживании, а в горизонтальном по­ложении или при ручном вправлении уменьшается или даже совсем перестаёт определяться. Это свойство быстрого изменения размеров вплоть до полного исчезновения позволяет отличать грыжевое выпячивание от иных опухолевидных образований, размеры которых вовремя осмотра постоянны.

• Больного с подозрением на грыжу обязательно осматривают в вертикальной и горизонтальной позициях. В положении лёжа грыжевое выпячивание может отсутствовать даже при натуживании, поэтому осмотр больного необходимо начинать в положении стоя. Это позволяет обнаружить появление ранее незаметных опухолевидных образований, асимметрию в паховых областях и под паховыми складками. При пахово-мошоночных и вентральных грыжах таким образом сразу устанавливают их наибольший размер.

Пальпация неосложнённой (вправимой) грыжи безболезненна, она позволяет определить образование мягко-эластической консистенции:

• В горизонтальном положении грыжевое содержимое обычно свободно вправляется в брюшную полость.

• При пальпации скользящей грыжи, в состав грыжевого мешка которой входит стенка мочевого пузыря, может появляться позыв на мочеиспускание.

• Обязательные мероприятия — исследование грыжевых ворот и выявление симптома кашлевого толчка. Пальцами, введёнными в грыжевые ворота после вправления грыжи, уточняют их форму и размер. При покашливании пациента пальцы врача ощущают толчки органа, выходящего в грыжевой мешок. Кашлевой толчок определяется при любых формах грыж, за исключением ущемлённых (рис. 10-2).

---

Смотрите также файлы

• мед термины.docx

• filrk1.docx

• СП укладка.docx

• РК. Экономическая теория. yaroslovefonakoff.docx

• кукык.docx