• В связи с этим данный признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость гры­жи.

• Обычно выпячивание становится не только напряжённым, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощу­пывании грыжи и попытке её вправить.

4. Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого вы­пячивания — наиболее важный признак ущемления.

• Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием.

• В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, возникающее в момент кашля, не передаётся в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка).

• Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содер­жится значительная часть органов брюшной полости:

  • В таких ситуа­циях при кашле сложно определить, передаётся кашлевой толчок или грыжа сотрясается вместе со всем животом.

  • Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно охватить гры­жевое выпячивание двумя руками. В случае положительного симп­тома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.

5. Ущемление нередко сопровождается рвотой, носящей сначала рефлекторный характер.

В дальнейшем, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом.

6. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождает­ся всеми характерными для этого заболевания симптомами.

7. Частич­ное ущемление толстой кишки (например, слепой кишки в скользя­щей паховой грыже) явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащённые ложные позывы к дефекации (тенезмы).

8. Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расст­ройствами: учащённым болезненным мочеиспусканием, гематурией.

Длительное ущемление приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом тяжёлой системной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отё­ком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью в обла­сти грыжевого выпячивания.

В конечном счёте, как правило, неликвидированное хирургичес­ким путём ущемление заканчивается развитием разлитого перитонита либо вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истончённого приводящего отдела ущемлённой кишки.

Описанная симптоматика присуща, главным образом, эластичес­кому ущемлению.

Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает менее бурно:

---

• В частности, при каловом ущем­лении не столь выражен болевой синдром,

• медленнее развиваются явления интоксикации,

• позже наступает некроз ущемлённой киш­ки.

Тем не менее, каловое ущемление также опасно, как и эластичес­кое, поскольку их конечный исход одинаков, поэтому лечебная так­тика при них едина.

Диагностика

Диагностика ущемлённой грыжи в типичных случаях несложна. Однако необходимо учитывать, что начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.

В связи с этим при любых болях в животе необходимо осмотреть все «слабые» места брюшной стенки, способ­ные стать грыжевыми воротами.

Настоятельная необходимость та­кого осмотра возникает, потому что иногда встречают так называе­мые первично-ущемлённые грыжи. Этим термином обозначают грыжи, ущемление которых происходит непосредственно в момент их пер­воначального появления, без предшествующего грыжевого анамне­за. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи ред­ких локализаций: спигелиевой линии, поясничной области, запирательного канала и др.

При осмотре:

• ущемлённое грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении по­ложения тела больного.

• Это образование резко напряжено и болез­ненно, особенно в области грыжевых ворот.

• Передаточный кашле­вой толчок отсутствует.

• Перкуссия грыжи в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже, вследствие появле­ния грыжевой воды, тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком.

• При аускультации над ущемлённой грыжей перистальтика не выслу­шивается, а над брюшной полостью нередко можно выявить усилен­ную перистальтику приводящего отдела ущемлённой кишки.

• При осмотре живота иногда удаётся отметить «шум плеска», симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости.

• О её наличии в слу­чае ущемления грыжи также свидетельствуют уровни жидкости, вы­являемые на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи прихо­дится проводить с рядом патологических состояний как самого гры­жевого выпячивания, так и не имеющих непосредственного отноше­ния нему.

1. Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой:

• Последняя, как правило, не напряжена, не очень болезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок.

• Кроме того, полностью невправимые грыжи встречают редко, обычно часть гры­жевого содержимого всё же удаётся вправить.

• Особые трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае многокамер­ной грыжи, когда ущемление происходит в одной из камер.

• Тем не менее, и в этом случае отмечают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

---

2. В практической хирургии иногда возникает необходимость диф­ференцировать ущемление грыжи от копростаза.

• Последнее состояние встречают главным образом при невправимых грыжах улиц пре­клонного возраста с физиологическим замедлением перистальтики и склонностью к запорам.

• Это приводит к застою содержимого в пет­ле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки.

• Клинически копростаз нарастает постепенно, без предше­ствовавшего физического напряжения, с медленным развитием бо­левого синдрома.

• Боли никогда не бывают интенсивными,

• на первое место выступает задержка стула и газов,

• напряжение грыжевого вы­пячивания не выражено,

• симптом кашлевого толчка положителен.

3. Ущемлённые паховую и бедренную грыжи необходимо дифферен­цировать от пахового лимфаденита и острого орхоэпидидимита.

• В этих случаях нет анамнестических указаний на предшествующую грыжу,

• отсутствуют резко выраженный болевой синдром и рвота,

• появлению болей обычно предшествует повышение температуры тела.

Постанов­ке правильного диагноза помогает внимательный физикальный ос­мотр, при котором удаётся определить:

• неизменённое наружное от­верстие пахового канала,

• наличие ссадин, царапин и гнойников на ногах,

• явления простатита, проктита или флебита геморроидальных узлов, ставших причиной лимфаденита.

• В случаях орхоэпидидимита всегда удаётся определить наличие увеличенного болезненного яич­ка или его придатка.

4. Отличить тромбофлебит приустьевого отдела варикозно изменён­ной большой подкожной вены от ущемлённой бедренной грыжи помо­гает внимательный осмотр нижних конечностей, поскольку тромбоф­лебит обычно носит восходящий характер.

5. В клинической практике встречают ситуации, обозначаемые тер­мином ложное ущемление. Это понятие включает симптомокомплекс, напоминающий картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости.

Грыжа — распространённое заболевание, и её наличие не исключает возмож­ности развития иной острой патологии брюшной полости. При воз­никновении перитонита воспалительный экссудат перемещается в грыжевой мешок, больной в первую очередь начинает предъявлять жалобы на боли в области грыжевого выпячивания. Сходная симп­томатика становится причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остаётся скры­тым. Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической так­тике, в частности к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии.

Лечение

При ущемлении грыжи, даже в случаях её самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпитализации в хирур­гический стационар.

---

Ущемлённая грыжа — показание к экстренно­му оперативному лечению вне зависимости от вида грыжи и срока ущемления.

Единственное противопоказание к операции — агональ­ное состояние больного.

• Попытки вправления грыжи на догоспи­тальном этапе или в стационаре недопустимы из-за опасности пере­мещения в брюшную полость органа, подвергшегося необратимым изменениям.

• Введение перед операцией спазмолитических и обезболивающих средств запрещается в связи с тем, что они могут спровоцировать спонтанное вправление грыжи.

Исключение может быть сделано при операциях по поводу больших вентральных грыж, когда гернио- лапаротомия позволяет выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости. Во всех остальных случаях анальгетики вводят только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации грыжевого содержимого.

2. Невправимость

Невправимость характеризуется постоянным наличием грыжевого содержимого в грыжевом мешке, при этом в отличие от ущемления их связь с брюшной полостью сохраняется.

Это самое распространённое осложнение грыж.

• Под влиянием различных механических раздражи­телей, микротравм в грыжевом мешке возникает асептическое воспа­ление, приводящее к образованию спаек.

• Спайки фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, что приводит сначала к возникновению частично невправимой, а затем и полностью невправимой грыжи.

• При частично невправимой грыже часть внутренностей, ещё сохранивших подвижность, можно вправить в брюшную полость.

• При полной невправимости содержимое грыжевого мешка находится в нём постоянно и ни самостоятельно, ни при надавливании не пере­мещается в брюшную полость.

• Невправимость наиболее часто отме­чают при длительно существующих грыжах.

В конечном итоге любая своевременно не прооперированная грыжа становится невправимой.

• Грыжевое выпячивание в случае невправимой грыжи в положении лёжа не исчезает и мало изменяет свою форму.

• При осторожной по­пытке вправления грыжа не исчезает.

• Подобное грыжевое выпячива­ние безболезненно и сохраняет мягко-эластическую консистенцию.

• Характерная особенность невправимых грыж — положительный сим­птом кашлевого толчка, что позволяет дифференцировать невправимые грыжи от ущемлённых.

Лечение

При отсутствии противопоказаний в плановом порядке выполняют грыжесечение. Операции при невправимых грыжах технически более сложны из-за спаечного процесса в грыжевом метке и рубцовых из­менений тканей, обусловленных длительным существованием грыжи.

3. Копростаз в грыже

Это осложнение может развиться, если содержимое грыжевого мешка составляет толстая кишка.

Копростаз возникает в результате:

• расстройства моторной функции кишечника,

• ослабления перистальтики,

• понижения тонуса кишечной стенки,

• а также дефор­мации кишечной трубки в грыжевом мешке.

---

Способствуют копростазу:

• невправимость грыжи,

• малоподвижный образ жизни,

• обильная еда,

• отсутствие в пище растительной клетчатки.

Его чаще выявляют у туч­ных больных старческого возраста с пахово-мошоночными грыжами.

Копростаз в грыже проявляет себя:

• ноющими болями в области грыжевого выпячивания,

• запорами,

• тошнотой, редко рвотой.

• Общее состояние больного страдает мало.

Грыжевое выпячивание:

• по мере заполнения толстой кишки каловыми массами медленно увеличива­ется в размерах,

• оно не очень болезненно, не напряжено, тестооб­разной консистенции.

Просвет кишки перекрыт не полностью, со­храняется сообщение грыжевого мешка с брюшной полостью, поэтому симптом кашлевого толчка положительный.

Следует учиты­вать, что длительно сохраняющийся копростаз может перейти в ка­ловую форму ущемление грыжи.

Лечение

При копростазе для освобождения толстой кишки от содержимо­го применяют сифонные клизмы. Использование слабительных средств может представлять определённую опасность, так как переполнение приводящей петли содержимым способно вызвать сдавле­ние и странгуляцию отводящей петли кишки. Для предотвращения копростаза (при невозможности выполнить грыжесечение) рекомен­дуют подбор диеты, способствующей нормализации перистальтики кишечника.

4. Воспаление грыжи

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыже­вого мешка (воспаление изнутри) или оболочек грыжи (воспаление снаружи).

1. При инфицировании со стороны брюшной полости:

• общее состояние больных быстро ухудшается,

• прогрессируют признаки пе­ритонита,

• нарастает интоксикация.

• Грыжа увеличивается в размерах в результате отёка и инфильтрации тканей,

• в последующем появля­ется гиперемия кожи.

2. Оболочки грыжи могут воспалиться в резуль­тате первичного повреждения кожных покров (фурункулы, ссади­ны, расчёсы). В таких случаях общее состояние больных страдает не­значительно.

Лечение

С помощью экстренной операции устраняют источник перитони­та и инфицирование грыжевого мешка. Пластику грыжевых ворот в таких случаях не проводят. При наружном инфицировании грыжесе­чение можно выполнить только после ликвидации воспалительных процессов в коже.

Прогноз

Прогноз при наружных грыжах живота зависит от своевременно­сти выполнения операции. Плановое грыжесечение практически не сопровождается летальностью, связанной с хирургическим вмеша­тельством.

При развитии осложнений, в первую очередь ущемления грыжи, опасность для жизни больного возрастает по мере увеличения периода времени, прошедшего с момента ущемления до операции.

• Летальность после операций, выполненных в первые 6 ч от момента ущемления, составляет 1,0—1,5%.

• В случаях резекции ущемлённой кишки летальность возрастает до 10—15%,

• а при флегмоне грыжево­го мешка превышает 25%.

---

Смотрите также файлы

• мед термины.docx

• filrk1.docx

• СП укладка.docx

• РК. Экономическая теория. yaroslovefonakoff.docx

• кукык.docx