Перкуссия грыжевого выпячивания определяет тимпанит при наличии в грыжевом мешке кишки. Если его содержимое составляет большой сальник или другой орган, не содержащий газ, то определяется притупление перкуторного звука.

Аускультация позволяет выслушать перистальтические шумы, если содержимым грыжевого мешка стала петля кишки.

Рис. 10-2. Методика иссле­дования пахового канала при грыже:

указательный палец путём инвагинации кожи мошонки вводят в па­ховый канал. При кашле выходящее грыжевое со­держимое ударяет в кончик пальца — положительный симптом кашлевого толчка.

Из инструментальных методов диагностики используют рентгеноконтраcтные исследования и УЗИ. Их выполняют при больших вентральных грыжах для определения содержимого грыжевого мешка, подозрении на скользящую грыжу и для исключения сочетанной патологии орга­нов брюшной полости.

­ Дифференциальная диагностика

Дифференцировать неосложнённую грыжу необходимо от опухо­левидных образований различной природы:

• доброка­чественные опухоли брюшной стенки (липомы, фибромы),

• метастазы опухолей,

• увеличенные паховые лимфатические узлы при инфекци­онных заболеваниях (включая сифилис и ВИЧ-инфекцию), лейко­зах, лимфадените.

Пупочную грыжу легко спутать с кистой урахуса, паховую — с кистой круглой связки матки.

Отличить грыжу от этих заболеваний позволяет комплекс признаков, характерных толь­ко для грыжи: грыжевое выпячивание во время осмотра способно изменять свои размеры и даже полностью исчезать, вправившись в брюшную полость; при вправлении грыжи всегда можно обнаружить дефект брюшной стенки (грыжевые ворота), выявить симптом кашлевого толчка.

Принципы лечения

Устранить грыжу и предотвратить возможные осложнения можно только хирургическим путём. Операция при неосложнённой грыже носит в значительной мере профилактический характер, её риск не должен быть выше риска заболевания. Между тем у определённой части больных это условие невыполнимо, тогда приходится прибе­гать к консервативному лечению.

Соматический статус многих па­циентов можно охарактеризовать рядом клинических признаков со словом «очень»: очень пожилые, очень больные, очень полные.

• Отказ от оперативного лечения в преклонном возрасте опреде­ляется комплексом свойственных ему выраженных изменений тка­ней, функций органов и систем. При этом следует учитывать биоло­гический, а не календарный возраст.

• Следующая позиция — не поддающиеся коррекции декомпенсированные хронические заболе­вания, онкологическая патология.

• Следует воздержаться от плано­вого грыжесечения и во время беременности.

• Выраженное ожире­ние считают относительным противопоказанием не только по той причине, что оно создаёт хирургу дополнительные технические труд­ности, но и в связи с высоким риском нагноения раны и рецидива заболевания.

---

Консервативное лечение

Консервативное лечение не преследует цель излечения заболева­ния (это возможно только у детей первых недель жизни). Его зада­ча — устранить некоторые тягостные для больного симптомы, пре­дотвратить увеличение грыжи и её ущемление.

• Основу такого лече­ния составляет ношение бандажа, препятствующего выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и возможному их ущемлению.

• При невправимых грыжах бандаж противопоказан. Следует подчер­кнуть, что использование бандажа — сугубо паллиативное меропри­ятие, и расширение показаний к его применению — тактическая ошибка. Постоянное давление на ткани брюшной стенки вызыва­ет их атрофию, а длительная травматизация может способствовать развитию спаек между органами брюшной полости и грыжевым меш­ком. Это ведёт к превращению грыжи в невправимую и невозможно­сти дальнейшего применения бандажа. Таким образом, его исполь­зование следует считать вынужденной (иногда временной) мерой, ни в коем случае не заменяющей операцию.

• В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров. Именно в туалете у пожилых пациентов чаще всего происходит ущемление грыжи.

Оперативное лечение

Оперативное лечение неосложнённой грыжи проводят в плано­вом порядке после выявления и коррекции факторов, спровоцировавших повышение внутрибрюшного давления.

• Если причиной образования грыжи стал тяжёлый физический труд, пациент должен быть заранее предупреждён о необходимости изменения характера производствен­ной деятельности.

• При нарушении мочеиспускания его причину необходимо устранить до грыжесечения. Наличие аденомы предста­тельной железы легко установить с помощью исследования остаточ­ной мочи, количество которой в норме не должно превышать 30,0 мл.

• Полностью избавить больного от хронического бронхита не всегда реально, однако вполне возможно добиться стойкой ремиссии, проведя курс лечения.

• Это же касается и нарушений функций толстой кишки, которые необходимо устранить с помощью специальной дие­ты и назначения слабительных средств.­

Осложнения

К осложнениям наружных грыж живота относят:

• ущемление,

• невправимость,

• копростаз и

• воспаление.

1. Ущемление

Ущемление — наиболее опасное осложнение грыжи, угрожающее жизни больного и требующее немедленного хирургического вмеша­тельства.

Под ущемлением понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости (грыжевого содер­жимого) в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его крово­снабжения и в конечном итоге к некрозу,

С точки зрения механизма возникновения этого осложнения раз­личают два принципиально различных типа ущемления: эластичес­кое и каловое.

---

Эластическое ущемление

возникает в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле или натуживании.

• При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в резу­льтате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутрен­них органов.

• После снижения давления в брюшной полости грыжевые ворота за счёт эластичности тканей сокращаются и возвращаются к первоначальным размерам.

• Вышедшие органы уже не могут самостоя тельно вправиться обратно в брюшную полость, и происходит их ущемление.

• Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемлённых органов, что приво­дит к выраженному болевому синдрому.

• Он в свою очередь вызыва­ет стойкий спазм мышц передней брюшной стенки, усугубляющий ущемление.

• Неликвидированное эластическое ущемление приво­дит к быстрому (в течение нескольких часов) некрозу грыжевого со­держимого.

При каловом ущемлении

сдавление грыжевого содержимого возни­кает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишеч­ной петли, находящейся в грыжевом мешке.

• Отводящий отдел ки­шечника сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой.

• В дальнейшем, вследствие переполнения каловыми мас­сами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавле­ние в грыжевых воротах всей петли кишки и её брыжейки, в конеч­ном итоге развивается картина странгуляции.

• Для развития некроза кишки при каловом ущемлении характерен более длительный срок (несколько суток).

• Непременное условие возникновения эластического ущемления — наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает, как правило, при широких грыжевых воротах.

Факторы:

• В случае калового ущемления физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики (замедление перистальтики), что часто встречают в пожилом и старческом возрастах.

• Существенную роль играют перегибы, скручивание кишки, находящейся в грыже,

• и её сращения со стенками грыжевого мешка.

• Каловое ущемление обычно возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

Ущемлению могут подвергаться различные органы, составляющие грыжевое содержимое:

• Чаше всего ущемлённой оказывается тонкая кишка или прядь большого сальника,

• реже — участок поперечной ободочной или сигмовидной кишки.

• Крайне редко ущемляются орга­ны, расположенные мезоперитонеально: восходящая кишка, моче­вой пузырь, матка и её придатки и др.

• Наиболее опасно ущемление кишки, поскольку оно чревато:

• её некрозом,

• развитием тяжёлой странгуляционной кишечной непроходимости и

• перитонита.

Патоморфология

---

• Первоначально в результате странгуляции сдавливаются вены ущемлённого органа, приток артериальной крови бывает сохранён.

• В кишке возникает венозный стаз, вызывающий вскоре отёк всех слоев кишечной стенки.

• Происходит транссудация внеклеточной части крови как внутрь просвета ущемлённой кишки, так и в полость грыжевого мешка (при этом образуется так называемая грыжевая вода). На этом этапе ущемлённая кишка ещё жизнеспособна.

• В даль­нейшем за счёт прогрессирования отёка стенки кишки происходит сдавление артерий.

• Ущемлённая петля кишки подвергается некрозу, начинающемуся со слизистой оболочки.

• Наибольшие изменения раз­виваются в области странгуляционных борозд, которые возникают в местах сдавления кишки либо другого органа ущемляющим коль­цом. Странгуляционные борозды хорошо заметны даже после лик­видации ущемления.

• Грыжевая вода сначала прозрачна и бесцветна (серозный транссу­дат), однако по мере пропотевания форменных элементов она при­обретает розовую, а затем и красно-бурую окраску.

• Некротизированная стенка кишки перестаёт служить барьером для выхождения микробной флоры за её пределы, вследствие этого экссудат в конеч­ном итоге инфицируется.

• Гнойное воспаление, развившееся в поздних стадиях ущемления и распространяющееся на окружающие грыжу ткани, получило укоренившееся, но не совсем точное название флег­моны грыжевого мешка.

При ущемлении страдает не только часть кишки, находящаяся в грыжевом мешке, но и её приводящий отдел, расположенный в брюш­ной полости. В нём скапливается кишечное содержимое, растягива­ющее кишку, что сопровождается явлениями кишечной непроходи­мости (см. главу 11).

В качестве особых видов ущемления различают:

• ретроградное (А— образное) ущемление,

• пристеночное (рихтеровское) ущемление и

• грыжу Литтре.

Ретроградное ущемление возникает, когда в грыжевом мешке на­ходится несколько (две и более) кишечных петель в относительно благополучном состоянии, а наибольшие изменения претерпевают соединяющие их отделы кишки, расположенные в брюшной полос­ти (рис. 10-3). Они находятся в худших условиях кровоснабжения, поскольку брыжейка несколько раз перегибается, входя в грыжевой мешок и выходя из него. Эти петли некротизируются в первую оче­редь. В то же время кишечные петли, находящиеся в грыжевом меш­ке, могут быть ещё жизнеспособны.

Ретроградное ущемление протекает значительно тяжелее, чем обычное, так как основной патологический процесс развивается не в замкнутом грыжевом мешке, а в свободной брюшной полости, и су шествует значительно большая возможность для быстрого развития перитонита.

Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) происходит в узких гры­жевых воротах (рис. 10-4), когда ущемляется только часть кишечной стенки, обычно противоположная брыжеечному краю кишки. Пос­кольку кишка сдавливается не на всю величину своего просвета, а лишь частично, механической кишечной непроходимости не возникает.

---

­Рис. 10-3. Схема ретроградного ущемления. Рис. 10-4. Схема пристеночного (рихтеровского) ущемления.

Для этого вида ущемления характерны выраженные расстройст­ва кровообращения в ущемлённом участке кишки и быстрое разви­тие некроза. Диагностировать подобное ущемление сложно из-за от­сутствия выраженных болей, поскольку не ущемляется брыжейка кишки. Этот вид ущемления характерен для небольших грыж с уз­кими грыжевыми воротами (бедренной, пупочной грыж, грыжи бе­лой линии живота) и никогда не встречается при грыжах большого размера. Пристеночному ущемлению чаще подвергается тонкая киш­ка, однако описаны случаи пристеночного ущемления желудка и тол­стой кишки.

Грыжа Литтре — ущемление дивертикула Меккеля в паховой гры­же. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению, но с той разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.

• Меккелев дивертикул— локальное мешковидное выпячивание стенки подвздошной кишки, образовавшееся вследствие неполного заращения желточного протока, который участвует в питании плода, на расстоянии 10-100 см от илиеоцекального угла. Меккелев дивертикул считают истинным дивертикулом, так как его стенка содержит все слои кишки. Средняя длина — 5-7 см, но бывают дивертикулы и большего размера. Меккелев дивертикул является наиболее частой врожденной аномалией развития желудочно-кишечного тракта.(больше - см Брюшная полость)

Клиническая картина

Для ущемления характерны четыре признака:

• резкая боль в области грыжи или по всему животу;

• невправимость грыжи;

• напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;

• отсутствие передачи кашлевого толчка.

1. Боль — главный симптом ущемления.

• Она возникает, как прави­ло, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже когда оно прекращается.

• Боль настолько сильна, что больному труд­но удержаться от стонов и крика.

• Поведение его беспокойно, кож­ные покровы бледнеют, возможно развитие болевого шока с тахикар­дией и снижением АД.

• Боль остаётся очень сильной в течение нескольких часов, вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемлённого органа с ги­белью интрамуральных нервных элементов.

• Иногда боль может при­нимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишеч­ной непроходимости.

2. Невправимость грыжи — признак, имеющий значение только при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи. В этом случае боль­ные отмечают, что грыжевое выпячивание, которое раньше свободно вправлялось, с момента появления болей вправляться перестало.

3. Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи.

---

Смотрите также файлы

• мед термины.docx

• filrk1.docx

• СП укладка.docx

• РК. Экономическая теория. yaroslovefonakoff.docx

• кукык.docx