Файл: 18. операции на легких и органах средостения. Принципы трансплантации.pdf

Введение
18. ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ И ОРГАНАХ СРЕДОСТЕНИЯ. ПРИНЦИПЫ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Заболевания органов грудной полости (легких, сердца, вилочковой железы,
грудного отдела трахеи и пищевода) встречаются достаточно часто. Все врачи
должны понимать принципы выполнения трансплантаций органов и тканей.
Ключевые моменты:
· Топографическая анатомия легких: особенности анатомического строения, расположение, кровоснабжение, венозный и лимфатический отток. Возможные пути метастазирования при раке легкого. Синтопия компонентов в корне левого и правого легкого.
· Классификация торакотомических доступов.
· Операции на легких (лобэктомия, билобэктомия, пульмонэктомия), возможные осложнения.
· Сравнительная характеристика доступов к сердцу. Особенности ушивания раны сердца.
· Операции на органах средостения (сердце, пищеводе). Возможные осложнения.
· Принципы трансплантаций.
В результате полученных знаний необходимо УМЕТЬ:
· обозначать внешние ориентиры груди, проводить грудные линии и границы областей груди;
· интерпретировать особенности топографической анатомии легких, определять возможные пути метастазирования при раке легкого;
· проводить проекцию доступа к легкому, обосновывать операции на легких (в т.ч.
– пульмонэктомию), определять возможные ошибки и осложнения;
· проводить проекции доступов к органам средостения, обосновывать эти доступы
(в т.ч. – особенности послойного строения тканей), сравнивать их;
· обосновывать принципы трансплантации органов, подобрать инструменты и шовный материал при трансплантации (наложении шва на сердце, пульмонэктомии), обосновывать выбор инструментов и шва, «зарядить» и передать иглодержатель.
Доступы к органам грудной полости

Доступы к органам грудной полости можно разделить на группы:
1) торакотомические (в т.ч. – стернотомия):
- трансплевральные (интра-(чрез-)плевральные) - с рассечением плевры;
- экстраплевральные (внеплевральные) - без рассечения плевры;
2) малоинвазивные:
- торакоскопические;
- эндовазальные (эндоваскулярные, чрезсосудистые).
Торакотомия – вскрытие грудной клетки. Изобретение искусственной вентиляции легких позволило выполнять операции на органах грудной полости при вскрытой грудной клетке и рассеченной париетальной плевре, что дало новый импульс развитию торакальной хирургии.
Трансплевральная торакотомия по сравнению с экстраплевральной является более травматичной, при ней необходимо осуществлять профилактику плевропульмонального шока, но рассечение плевры значительно расширяет операционное поле и облегчает выполнение оперативного приема. В грудную полость хирург попадает после разъединения внутригрудной фасции, в плевральную – после рассечения париетальной плевры.
В зависимости от места и направления разъединения поверхностных тканей наиболее распространенные торакальные доступы можно разделить на группы:
- межреберная торакотомия (передняя, боковая, переднебоковая, задняя и заднебоковая);
- чрезреберная торакотомия (передняя, боковая, переднебоковая, задняя и заднебоковая) – с резекцией одного или нескольких ребер;
- стернотомия(продольная и поперечная).
Межреберная торакотомия выполняется по ходу межреберья. Передняя межреберная (или чрезреберная) торакотомия выполняется между грудинной и передней подмышечной линией, боковая – между передней и задней подмышечной линией, переднебоковая – между грудинной и задней подмышечной линией. Заднюю и заднебоковую торакотомию проводят с огибанием лопатки (заднюю – между позвоночной и задней подмышечной линией, заднебоковую – между позвоночной и передней подмышечной линией).
Особенности проведения грудных линий описаны в подразделе 4.1. При необходимости расширения операционного поля в процессе выполнении межреберной торакотомии можно резецировать одно или несколько ребер (перейти к чрезреберной торакотомии). При этом для улучшения условий к регенерации ребра

надкостницу на его наружной поверхности целесообразно рассекать в виде растянутой буквы «Н».
От внутренней поверхности ребра надкостницу отслаивают с помощью реберного
распатора, чтобы преждевременно не повредить париетальную плевру. Чем доступ шире, тем он является более травматичным.
При стернотомии (разъединении грудины) поверхностные ткани рассекают на уровне грудины (при продольной стернотомии – в продольном направлении, при поперечной – в поперечном). Поперечная стернотомия по сравнению с продольной является более широким, но и более травматичным доступом, так как выполняется трансплеврально. Продольную стернотомию (1 на рис. 4.5.1) обычно выполняют экстраплеврально. С учетом прикрепления ребер развести края перепиленной грудины влево и вправо (при продольной стернотомии) можно на меньшем протяжении, чем вверх и вниз (при поперечной стернотомии). При этих доступах хирург попадает в переднее средостение после разъединения позадигрудинной фасции (части внутригрудной фасции).
Рис. 4.5.1. Проекция торакотомических доступов
1 – продольная стернотомия;
2 – левосторонняя переднебоковая межреберная торакотомия в 4-ом межреберье;
3 – левосторонняя заднебоковая торакотомия
При доступе к легкому обычно используют заднебоковую трансплевральную
торакотомию, с огибанием лопатки (3 на рис. 4.5.1). Но наблюдается тенденция к более частому использованию малоинвазивных доступов. В настоящее время уже научились не только резекцию легкого, но даже пульмонэктомию выполнять торакоскопически. Для этого на грудной стенке выполняют несколько режущих проколов (торакоцентез) с помощью специального инструмента – троакара (возможные осложнения: повреждение образований

грудной стенки, в том числе – компонентов межреберного сосудисто-нервного пучка, повреждение содержимого грудной полости, в том числе – легкого). Через эти проколы в грудную полость вводятся торакоскоп и другие необходимые инструменты.
Для доступа к грудному отделу пищевода можно использовать трансплевральную
торакотомию, но многие операции на этом органе можно выполнить эндоскопически.
Возможные доступы к сердцу:
1) при операциях на открытом сердце:
- левосторонняя межреберная торакотомия в IV, V или VI межреберье, без резекции ребер или чрезреберная (с резекцией);
- правосторонняя межреберная торакотомия в IV межреберье;
- продольная экстраплевральная стернотомия – при радикальных операциях с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК);
- поперечная чрездвухплевральная (трансплевральная, интраплевральная) стернотомия на уровне IV межреберий;
2) малоинвазивные доступы:
- торакоскопические;
- чрезсосудистые (эндовазальные, эндоваскулярные) доступы:
а) чрезкожный интравенозный доступ (к правым отделам сердца);
б) чрезкожный внутриартериальный чрезбедренный доступ (к левым отделам сердца).
Достаточно часто используемыми вариантами доступов к сердцу являются левосторонние переднебоковые межреберные торакотомии. Выбор межреберья (от
3-го до 6-го) зависит от особенностей оперативного приема и конституции пациента.
Например, при митральной комиссуротомии в качестве оперативного доступа обычно используют левостороннюю переднебоковую межреберную
торакотомию в 4-м межреберье (2 на рис. 4.5.1)
Конкретный доступ выбирается в зависимости от ситуации. Например, к правым отделам сердца можно использовать правосторонннюю переднюю межреберную
торакотомию в 4-м межреберье, при аортокоронарном
шунтировании - продольную экстраплевральную стернотомию. Межреберные доступы к сердцу являются менее травманичными по сравнению со стернотомиями, но и менее широкими. Для завершения доступа к сердцу после попадания в средостение (грудную полость) необходимо выполнить перикардотомию (рассечь перикард). При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить

диафрагмальные нервы и перикардиально-диафрагмальные сосуды. В настоящее время многие операции на сердце выполняются с помощью гораздо менее травмативных (малоинвазивных) доступов – торакоскопических или эндовазальных.
Из подключичной или бедренной вены манипулятор или катетер, будучи продвинуты по току венозной крови, попадают в правое предсердие. При необходимости введения катетера (манипулятора) в левый желудочек пунктируют бедренную артерию и продвигают инструмент (катетер) против тока крови. Таким образом, эндовазальные
(эндоваскулярные, чрезкожные) доступы к сердцу можно разделить на интравенозный (в том числе – через подключичную вену, по Сельдингеру) и внутриартериальный чрезбедренный.
При выходе из операции после выполнения трансплевральной торакотомии в плевральной полости оставляют дренаж по Беллау, а операционную рану ушивают тремя рядами швов (см. интерактивную лекцию к теме 16).
Границы (скелетотопия, голотопия) легких и плевры
Знание границ легких и плевры необходимо для интерпретации данных объективного обследования грудной клетки и дополнительных методов исследования. Границы легких в основном совпадают с границами плевральных мешков, кроме нижних отделов (справа и слева), где скелетотопически нижняя граница плевры определяется на I ребро ниже.
Скелетотопия правого легкого начинается с его верхушки, которая располагается на
2-3 см выше ключицы (на 3-4 см выше первого ребра) и на 1 см кнаружи от соответствующей грудинной линии. Затем граница легкого дугообразно переходит к месту соединения II ребра с грудиной и опускается по lin. sternalis dextra до VI ребра, по lin. medioclavicularis dextra нижняя граница определяется по нижнему краю VI ребра и по порядку следует в местах пересечения lin. axillaris anterior – VII ребро, lin. axillaris media - VIII ребро, lin. axillaris poster
ior - IX ребро, lin. scapularis - X ребро, lin. paravertebralis - XI ребро, по lin. vertebralis граница определяется по телу XI позвонка.
Границы левого легкого скелетотопически несколько отличаются от границ правого легкого в связи с тем, что оно уже и удлинено и, кроме этого, имеет сердечную вырезку
(incisura cardiaca). Верхушка левого легкого располагается на том же уровне, что и у правого легкого (на 2-3 см выше ключицы и на 1 см кнаружи от соответствующей грудинной линии). Далее граница определяется медиально в месте прикрепления II левого ребра к грудине и следует по lin. sternalis sinistra до IV ребра. По IV ребру продолжается до lin. medioclavicularis sinistra и отсюда опускается от точки пересечения с ней до VI ребра.
Далее нижняя граница левого легкого повторяет границу правого легкого, за исключением lin. vertebralis sinistra, где она определяется по остистому отростку XI грудного позвонка.

Рис. Границы легких и плевры
Сегментарное строение легких
Сегментом легкого называют анатомо-хирургическую единицу, которой соответствует сегментарный бронх, артерия и вена.
Учение о бронхо-легочных сегментах стало необходимым с развитием пульмонологии и торакальной хирургии, основным требованием которых является щадящее удаление ткани легкого в соответствии с принципом физиологической дозволенности.
В различных пособиях, учебниках и руководствах сегментарное учение легких представлено с учетом особенностей развития этого вопроса научными школами, разночтения связаны также с различной трактовкой непостоянных сегментов. Также необходимо исходить из того, что надверхушечные непостоянные сегменты признаны всеми и независимо от того, где они более постоянны (в нижних долях правого или левого легкого), с целью унификации их нужно учитывать.
Бронхо-легочные сегменты правого легкого:
Верхняя доля:
1. верхушечный (апикальный);
2. передний;
3. задний.
Средняя доля:
1. медиальный;
2. латеральный.

Нижняя доля:
1. верхушечный;
2. подверхушечный (субапикальный) – непостоянный;
3. базальный медиальный;
4. базальный латеральный;
5. базальный передний;
6. базальный задний.
Бронхо-легочные сегменты левого легкого:
Верхняя доля:
1. верхушечно-задний (задне-апикальный);
2. передний;
3. язычковый верхний;
4. язычковый нижний.
Нижняя доля левого легкого состоит из таких же сегментов, что и нижняя доля правого. Отличия заключаются в том, подверхушечный сегмент нижней доли левого легкого является более постоянным.
Возможные пути метастазирования при раке легкого
При подозрении на рак или другую злокачественную опухоль легкого для предвидения возможных путей метастазирования необходимо знать особенности оттока от легких крови и лимфы. От левого легкого лимфа оттекает в грудной лимфатический проток, который в месте слияния левой внутренней яремной вены и левой подключичной вены (левый Пироговский венозный угол) впадает в венозное русло, таким образом метастаз вместе с лимфой попадает в левую плечеголовную вену. От правого легкого лимфа оттекает по правому лимфатическому протоку в правую плечеголовную вену
(правый лимфатический проток обычно впадает в венозное русло в районе правого
Пироговского венозного угла).
Так или иначе, лимфогенным путем и от правого, и от левого легкого, метастаз попадет в верхнюю полую вену, затем – в правое предсердие, через трикуспидальное отверстие – в правый желудочек, затем – в легочной ствол и по одной из легочных артерий – в то же самое или противоположное легкое (см. рис. 4.4.2). Метастаз может также распространиться гематогенным путем (по току крови). От легких оттекает не только венозная, но и артериальная кровь.

Венозная кровь оттекает по бронхиальным венам, слева эта кровь попадает в полунепарную вену, затем – в непарную вену (справа – сразу в непарную), потом – в верхнюю полую вену, правое предсердие, правый желудочек, легочной ствол и одну из легочных артерий, как и в предыдущем случае. При метастазировании по току артериальной крови седует учитывать, что эта кровь оттекает от легких по легочным венам, попадает в левое предсердие, левый желудочек, затем – в аорту (см. рис. 4.4.2). Из грудной аорты метастаз может распространиться в брюшную аорту и поразить органы полости живота, либо через плечеголовной ствол (или левую общую сонную артерию) поразить органы шеи и головы, включая головной мозг.
Особенности топографической анатомии грудной полости, значимые при операциях на легких
Операции на легких относятся к относительно часто выполняемым оперативным вмешательствам, показанием к которым являются ранения и заболевания легких, в том числе – злокачественные опухоли (например, рак легкого). Полное удаление легкого называется пульмонэктомией, удаление его части – резекцией. Если удаляется доля легкого, то эта операция будет называться лобэктомией. Так как левое легкое состоит всего из двух долей, а правое – из трех, то справа можно выполнить билобэктомию, то есть удалить две доли, но не все легкое.
В качестве оперативного доступа при этих операциях обычно используется лево- или правосторонняя трансплевральная заднебоковая торакотомия (3 на рис. 4.5.1).

Рис. 4.5.1. Проекция торакотомических доступов
3 – левосторонняя заднебоковая торакотомия
При обработке компонентов корня легкого следует учитывать их синтопию (см. рис. 4.4.1 и 4.4.3). Общим в обоих корнях легких является то, что главные бронхи в них обычно занимают самое заднее положение, а легочные вены – самое нижнее. Отличием является то, что в левом корне легкого самое верхнее положение обычно занимает легочная артерия, а в правом – главный бронх. Обработку бронхов, как самое тяжелое, хирурги обычно откладывают напоследок. При злокачественных опухолях легкого во избежание интраоперационного метастазирования обычно вначале перевязывают легочные вены, затем – легочную артерию, затем выполняют обработку главного бронха.
Если нет угрозы метастазирования, то обычно вначале перевязывают легочную артерию, затем – легочные вены, затем обрабатывают главный бронх. Для экономии времени можно использовать аппарат УКЛ (ушиватель культи легкого).
Рис. 4.4.1. Содержимое средостения