Файл: Курсовая работа пм 01 Диагностическая деятельность мдк 01. 06 Диагностика нервных и психических заболеваний.doc
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 35
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Департамент здравоохранения правительства Еврейской автономной области
Областное государственное профессиональное
образовательное бюджетное учреждение
«Биробиджанский медицинский колледж»
“Допущена к защите”
Зам. директора по УМР
______________________
(подпись) ФИО
“______”______________20__г.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Курсовая работа
ПМ 01 «Диагностическая деятельность»
МДК 01.06 «Диагностика нервных и психических заболеваний»
ПМ 02 «Лечебная деятельность»
МДК 02.05 «Лечение пациентов с нервными и психическими заболеваниями»
Специальность 31.02.01 Лечебное дело
Разработчик: Мельников Ярослав Николаевич, 32 «ЛД» группа _________
(Ф.И.О.) (подпись)
Осыкина Е.А.
Руководитель работы: Пищиц Борис Михайлович ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
| Дата защиты _______________ | Оценка _______________________ |
Биробиджан, 2022 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Введение………………………………………………………………….. | 3 | ||
| 1. Теоритическое положение легкой черепно-мозговой травмы….… | 5 | ||
| | 1.1 Определение повреждения и состояния……………………….. | 5 | |
| | 1.2 Этиология и патогенез…………………………………………… | 7 | |
| | 1.3 Классификация черепно-мозговых травм…………………….. | 8 | |
| | 1.4 Клинические проявления легкой черепно-мозговой травмы.. | 11 | |
| | | 1.4.1 Сотрясение головного мозга……………………………. | 11 |
| | | 1.4.1 Ушиб головного мозга легкой степени………………… | 13 |
| | 1.5 Диагностика черепно-мозговой травмы……………………… | 15 | |
| | 1.6 Первая помощь пострадавшим с черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе ………………………………………… | 18 | |
| | 1.7 Лечение при черепно-мозговой травме……………………….. | 20 | |
| 2. Сравнение и анализ методов лечения и диагностики пациента в ОГБУЗ «областная больница» с методами описанные в литературных и нормативных источниках……………………………………………. | 22 | ||
| Заключение………………………………………………………............. | 34 | ||
| Список использованных источников…………………………………… | 39 | ||
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность данного заболевания как «черепно-мозговая травма» обусловлена тем что это, наиболее распространенный вид повреждений и составляет от 36 до 40% от всех видов травм, вследствие повреждения мозга у 5-20% случаев больных, отмечаться более длительные физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства, которые носят название постконтузионного синдрома.
Согласно данным ВОЗ, частота ЧМТ ежегодно увеличивается на 2%, при этом отмечается нарастание частоты более тяжелых видов повреждений, что связано с развитием техники, прежде всего средств передвижения, увеличением количества автомашин, урбанизацией населения. Частота встречаемости в среднем составляет 3-4 человека на 1000 населения. Ежегодно в России ЧМТ получают около 600 000 человек. Таким образом, ЧМТ характеризуется:
1) Широкой распространенностью, так как наиболее остро эта проблема встречается у детей и лиц трудоспособного населения, что определяет её медико-социальную значимость;
2) Инвалидизацией с последующей утратой трудоспособности;
3) Ростом встречаемости, особенно по причине распространенности влияния техногенных факторов (дорожно-транспортных происшествий и так далее).
Учитывая опасность данного повреждения для современного человека, я считаю важным рассмотрение его в рамках моей курсовой работы.
Цель курсовой работы: изучение методов диагностики и лечения больных с легкой черепно-мозговой травмой.
Задачи:
- Изучить научную медицинскую литературу, посвященную симптомам, клиническому течению повреждения, формам и диагностике ЛЧМТ.
- Сравнить методы диагностики и лечения, применяемые у пациента с методами, описанными в научной литературе
- Сделать вывод по теме исследования.
Объект исследования: диагностика и лечение пациентов с легкой черепно-мозговой травмой.
Предмет исследования: особенности диагностики и лечения легкая черепно-мозговая травма, применяемые медико-экономическим стандартам.
Гипотеза: методы диагностики и лечения пациентов с легкой черепно-мозговой травмой в ОГБУЗ «Областной больницы» соответствуют медико-экономическим стандартам применяемые в Российской Федерации.
Метод исследования:
1.Научно-теоретический анализ литературы
2.Анализ истории болезни пациента
3.Наблюдение
4.Описание
5.Сравнение.
-
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
-
Определение повреждения и состояния
Лёгкая травма головного мозга– остро развившееся нарушение функции мозга, являющееся следствием тупого удара с внезапным ускорением, торможением или ротацией головы, при котором пациент при поступлении в стационар находится в ясном сознании или уровень бодрствования снижен до умеренного оглушения, при этом может отмечаться кратковременная потеря сознания (до 30 минут) и/или амнезия (до 24 часов). У большинства пациентов восстановление после ЛЧМТ происходит в короткие сроки (в течение 1-2 недель), однако у 5-20% пострадавших могут отмечаться более длительные физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства.
Его симптомы могут включать головную боль, головокружение, тошноту, нарушения координации, снижение аппетита, сонливость, нарушения зрения и слуха, когнитивные и поведенческие расстройства – быструю утомляемость, тревожность, депрессию, раздражительность, нарушения памяти, концентрации внимания и трудности принятия решений.
В целом, наиболее подвержены формированию посттравматического синдрома женщины, лица пожилой возрастной группы, с низким уровнем образования и предшествующим анамнезом психических заболеваний.
Исторически для градации степеней тяжести ЧМТ использовалась шкала комы Глазго (ШКГ), согласно которой легкой ЧМТ соответствует оценка 13-15 баллов в первые 30 минут после травмы.
Рисунок 1. Шкала диагностики и оценки по Глазго
Однако, зачастую, пациенты с одинаковой оценкой по ШКГ имеют различное функциональное состояние и исход. Учитывая ограниченность ШКГ, в течение последнего десятилетия в оценку тяжести травмы мозга были включены и другие показатели, такие как длительность потери сознания и посттравматической амнезии.
С точки зрения наличия структурных повреждений мозга по данным методов нейровизуализации ЛЧМТ включает в себя: сотрясение – наиболее лёгкая клиническая форма диффузного транзиторного повреждения мозга, в основе которого лежат метаболические, ионные, нейротрансмиттерные нарушения и нейровоспаление, характеризующаяся отсутствием изменений на КТ и МРТ.
И ушиб мозга лёгкой степени (1 вида) – форма ЛЧМТ, характеризующаяся минимальным очаговым повреждением вещества мозга с макроструктурными изменениями, наличием гиподенсивной зоны на КТ-томограммах или однородными очаговыми изменениями интенсивности сигнала в соответствующих режимах МРТ. Ушиб мозга лёгкой степени происходит в результате как непосредственного 4 воздействия механической энергии на вещество мозга, так и удара о противолежащие стенки черепа или большой серповидный отросток, мозжечковый намёт.
-
Этиология и патогенез
В основе развития заболевания лежит концепция первичных и вторичных повреждений:
1.Первичные повреждения возникают результате непосредственного воздействия механической энергии.
2.Вторичные повреждения - возникают вследствие сложных и многообразных механизмов, которые «включаются» в момент травмы.
При воздействии внешнего травмирующего фактора возникают контактные повреждения черепа, его оболочек, сосудов головного мозга и его вещества. При травме высоких скоростей (автоаварии, падение с высоты и др.) возникают линейные и угловые ускорения головы, происходят смещение и ротация мозга в полости черепа, полушарий мозга относительно его оси, кавитационные процессы, что также приводит к первичному повреждению головного мозга.
В зависимости от особенностей биомеханики травмы выделяют локальные и диффузные повреждения мозга:
1.Локальные повреждения, как правило, возникают в результате прямого воздействия травмирующей силы или в результате контрудара.
2.Диффузные повреждения мозга, среди которых выделяют диффузное аксональное и диффузное сосудистое повреждения, возникают в результате ускорения и(или) торможения и ротационных механизмов. Чаще всего при ЧМТ наблюдают сочетание как локальных, так и диффузных повреждений головного мозга.
-
Классификация черепно-мозговой травмы
Каждую классификацию можно рассматривать как основу научно-практического обобщения. Она является системой взаимосвязанных понятий и отражает их общность, закономерность, иерархию. Таким образом, классификация ЧМТ нужна для универсализма клинического медицинского диагноза, создания оптимальных тактик и стандартов консервативного и хирургического методов лечения.
В своей курсовой работе представил наиболее используемые классификации ЧМТ (Рисунок 2-8)
Рисунок 2. Классификация ЧМТ по биомеханике
Рисунок 3. Классификация ЧМТ по механизму возникновения
Рисунок 4. Классификация ЧМТ по патогенезу
Рисунок 5. Классификация ЧМТ по виду повреждения
Рисунок 6. Классификация ЧМТ по типу
Рисунок 7. Классификация ЧМТ по характеру
Рисунок 8. Классификация ЧМТ по клинической форме
-
Клинические проявления легкой черепно-мозговой травмы
В данном параграфе затрону более точное описание к своей курсовой работе как: «легкая черепно-мозговая травма».
К легкой черепно-мозговой травме относится 2 формы повреждения:
-
Сотрясение мозга; -
Ушиб мозга легкой степени
-
Сотрясение головного мозга отмечается у 70—80% пострадавших с ЧМТ
Характеризуется:
1. Выключением сознания после травмы от нескольких секунд до 10 минут.
2. Ретро-, кон-антероградная амнезия на короткий период времени.
3. Может наблюдаться рвота.
4. По восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость, другие вегетативные явления и нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз; расхождение глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия, побледнение или покраснение лица.
В статусе могут выявляться лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3—7 суток. Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление цереброспинальной жидкости и ее состав без существенных изменений. Общее состояние больных обычно значительно улучшается в течение первой, реже — второй недели после травмы.
Главным проявлением сотрясения головного мозга следует считать кратковременное нарушение сознания – утрату от нескольких секунд до нескольких минут, которая может сменяться оглушением. Примерно пятая часть больных отмечает посттравматическую регро- или антероградную амнезию на короткий период времени. Антероградная амнезия - это потеря памяти на события, следующие за возвращением сознания после травмы. Конградная амнезия характеризуется расстройством памяти на происходившее в период нарушенного сознания. Ретроградная амнезия - выпадение памяти на период времени, непосредственно предшествующий выключению сознания вследствие травмы. Как правило, сами пострадавшие очень приблизительно и только по косвенным признакам определяют продолжительность нарушений сознания, иногда не могут точно описать происшедшее.
Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Иногда выявляется ряд микросимптомов: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, слабость конвергенции глазных яблок, снижение брюшных рефлексов, мышечная гипотония, неуверенное выполнение координаторных проб.
Однако их диагностическая значимость невелика из-за отсутствия сведений о преморбидном статусе, возможных последствиях перенесенных ранее травм и других заболеваний, в случаях позднего поступления больных.
Выраженного менингеального синдрома не наблюдается. У некоторых больных выявляются симптомы скорее нерезкого раздражения оболочек - болезненность при движении глазных яблок, сомнительная ригидность мышц затылка и симптомы Кернига, которые исчезают в первые же дни после травмы.
Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление спинномозговой жидкости и ее состав без существенных отклонений. Переломы костей свода черепа или небольшая примесь крови в ликворе даже при отсутствии очаговой и менингеальной симптоматики всегда сопровождаются повреждением оболочек и мозгового вещества, что свидетельствует о более серьезной травме - ушибе мозга. При компьютерной томографии у больных не обнаруживается изменений плотности мозгового вещества и ликворосодержащих пространств. Поэтому применение при сотрясении головного мозга сложных инструментальных методов исследования (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, краниография, эхоэнцефалоскопия), а также исследование ликвора нацелено на исключение более тяжелых повреждений черепа и головного мозга, но не может быть использовано для подтверждения диагноза.
Таким образом, распознавание сотрясения головного мозга основывается прежде всего на данных анамнеза, субъективных клинических проявлениях и неспецифических объективных неврологических симптомах, среди которых определяющими являются:
• факт травмы;
• характерная биомеханика коммоциотного повреждения;
• кратковременная утрата сознания от нескольких секунд до нескольких минут, посттравматическая амнезия;
• цефалгический синдром, головокружение, тошнота;
• рвота;
• синдром вегетативной дисфункции
1.4.2 Ушиб головного мозга легкой степени отмечается у 10—15% пострадавших с ЧМТ
Характеризуется:
1. Выключением сознания после травмы от десяти минут, до 1 часа.
2. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Наблюдается ретро-, кон-, антероградная амнезия. Рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные брадикардия или тахикардия, иногда — артериальная гипертензия. Дыхание, а также температура тела без существенных отклонений. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (клонический нистагм, легкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы); регрессирует в течение 2—3 недель. При ушибе мозга легкой степени возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.
При ушибах мозга легкой степени компьютерная томография примерно в половине наблюдений выявляет зоны пониженной плотности - локального отека головного мозга. Вследствие отека возможно некоторое сужение ликворных пространств. Эти изменения обнаруживаются в первые часы после травмы, обычно достигают максимума на третьи сутки и исчезают через две недели, не оставляя гнездных следов. Для выявления точечных диапедезных кровоизлияний в вещество мозга, характерных для патоморфологии легкого ушиба, разрешающих возможностей современной рентгеновской компьютерной томографии, недостаточно.
Ушибы мозга легкой степени - это весьма разнородная группа повреждений черепа и мозга, которые существенно отличаются по биомеханике, сочетанию локального и диффузного компонентов травматического процесса.
Часто встречаются ушибы мозга легкой степени с характерной "коммоционной" биомеханикой. Он характеризуется преобладанием бурных общемозговых симптомов, менингеальными знаками, и иногда вначале ошибочно трактуются как "тяжелое сотрясение мозга". В результате удара тяжелым предметом по фиксированной голове возникает травма с преобладанием признаков локального поражения мозга - очаговыми симптомами соответственно расположению перелома костей свода черепа. Особую группу составляют так называемые "малосимптомные" ушибы мозга легкой степени, когда с первых часов после травмы с повреждением костей черепа самочувствие больных хорошее, а отдельные очаговые симптомы быстро регрессируют. Тем не менее, даже такой вариант травмы черепа всегда сопровождается локальными повреждениями мозгового вещества, оболочек и сосудов и должен быть расценен как ушиб.
В целом, легкие ушибы мозга - это травма с благоприятным течением и обратимостью клинических проявлений в пределах 3 недель.
1.5 Диагностика черепно-мозговой травмы
Схема обследования пациента пострадавших с черепно-мозговой травмой
- Выявление анамнеза травмы: время, обстоятельства, механизм, клинические проявления травмы и объем медицинской помощи до поступления.
- Клиническая оценка тяжести состояния пострадавшего, что имеет большое значение для диагностики, сортировки и оказания пострадавшим этапной помощи. Состояние сознания: ясное, оглушение, сопор, кома; отмечается длительность утраты сознания и последовательность выхода; нарушение памяти антеро - и ретроградная амнезия.
- Состояние витальных функций: сердечнососудистая деятельность - пульс, артериальное давление (частая особенность при ЧМТ - разница АД на левой и правой конечностях), дыхание - нормальное, нарушенное, асфиксия.
- Состояние кожных покровов - цвет, влажность, кровоподтеки, наличие повреждений мягких тканей: локализация, вид, размеры, кровотечение, ликворея, инородные тела.
- Исследование внутренних органов, костной системы, сопутствующие заболевания.
- Неврологическое обследование: состояние черепной иннервации, рефлекторно-двигательной сферы, наличие чувствительных и координаторных расстройств, состояние вегетативной нервной системы.
- Оболочечные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, - Брудзинского.
Если больной находится в сознании, необходимо тщательное выявление обстоятельств и механизма травмы, так как причиной падения и ушиба головы может быть инсульт или эпилептический припадок. Часто больной не может вспомнить предшествовавшие травме события (ретроградная амнезия), непосредственно следующие за травмой (антероградная амнезия), а также сам момент травмы (коградная амнезия). Необходимо тщательно осмотреть голову для поисков следов травмы. Кровоизлияния над сосцевидным отростком часто указывают на перелом пирамидки височной кости. Двусторонние кровоизлияния в клетчатку орбиты (так называемый "симптом очков") могут свидетельствовать о переломе основания черепа. Об этом же говорят кровотечение и ликворрея из наружного слухового прохода и носа. При переломах свода черепа во время перкуссии раздаётся характерный дребезжащий звук - "симптом треснувшего горшка".
Важную роль в диагностике черепно-мозговой травмы играют инструментальные методы исследования
- Рентгенологическая диагностика является ведущей среди инструментальных методов обследования пациентов с ЧМТ и делится на неотложную, входящую в первоочередные лечебно-диагностические мероприятия, и плановую. К неотложным рентгеновским исследованиям относят:
- прямой и боковой снимок черепа и шейного отдела позвоночника;
- снимок органов грудной клетки;
- Компьютерная томография в настоящее время, наиболее важным методом рентгенологической диагностики при ЧМТ, является КТ. Этот метод может заменить или существенно дополнить выше перечисленные рентгенодиагностические исследования, а также позволяет выявить внутричерепные скопления крови, визуализировать локализацию, распространенность и выраженность отека и набухания мозга, наличие и стадию дислокационного процесса. Кроме того, КТ имеет первостепенное значение в диагностике повреждений других органов и систем при сочетанной травме. КТ является также ориентиром в оценке эффективности лечебных мероприятий при повторных исследованиях.
Компьютерный томограф должен входить в обязательный комплекс диагностического оборудования стационаров, принимающих пострадавших с
ЧМТ, находиться на первом этаже или удобно сообщаться с приемным отделением и располагать возможностью круглосуточного функционирования.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Дополняет метод КТ мозга, в частности, в визуализации мелких структурных изменений, как например, при диффузном аксональном повреждении. МРТ дает возможность выявлять изоплотностные гематомы, дифференцировать различные виды отека мозга, а, следовательно, более адекватно строить лечебную тактику.
- Церебральная ангиография и краниография
Известные методы, каждый из которых, в свое время, был ведущим в инструментальной диагностике ЧМТ. В настоящее время они занимают свою определенную диагностическую ≪нишу≫, но широко используются в большинстве стационаров, где отсутствует возможность проведения КТ и МРТ исследования.
- Ультразвуковые методы
Ультразвуковые методы диагностики, и в частности эхоэнцефалоскопия, до последнего времени наиболее широко используются в стационарах, где отсутствуют КТ, МРТ. Неинвазивный, но с возможностью многократного использования у постели больного метод эхоэнцефалоскопии, хотя и косвенно, но в сочетании с данными клинической оценки, позволяет судить о динамике развития травматических очагов поражения мозга по их эхогенности и влиянию на срединные структуры мозга.
- Метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) — сравнительно новый для комплекса исследования в остром периоде, постепенно приобретает все большее значение как прогностический (при оценке в первые 24 часа после ЧМТ), а также для оценки состояния тонуса мозговых сосудов и косвенной характеристики ВЧГ.
1.6 Первая помощь пострадавшим с черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе
Результаты лечения черепно-мозговой травмы во многом зависят от качества догоспитальной помощи и быстроты госпитализации пострадавшего. Едва ли удастся найти ещё один вид травмы, где задержка при доставке больного в стационар на час или два что-либо существенно меняла. Поэтому принято считать, что служба скорой помощи, неспособная доставить пострадавшего с тяжёлой черепно-мозговой травмой в нейрохирургический стационар в течение нескольких минут, не справляется со своей работой. Во многих странах больные с тяжёлой черепно-мозговой травмой транспортируются в больницы вертолётами.
Первая помощь, которая необходима в случае черепно-мозговой травмы – это проверка деятельности дыхательной системы, поскольку именно гипоксия (кислородное голодание) и переизбыток углекислоты являются первыми осложнениями черепно-мозговых травм. Кроме того, у больного бывает нарушена проходимость дыхательных путей – нередко из-за мышечного спазма. Если есть возможность, нужно дать пострадавшему кислород или во всяком случае предоставить максимально возможный доступ свежего воздуха.
Если черепно-мозговая травма сопровождается другими травмами и присутствует подозрение на травму позвоночника, важно зафиксировать положение позвоночника больного, в особенности – его шейного отдела. При наличии кровотечений их необходимо ликвидировать. Для этого используется тугая повязка.
В том случае, если пострадавший имеет сниженный уровень сознания (или находится без сознания), имеет признаки ослабления произвольных движений (парезы) или паралич конечностей, неравномерно расширенные зрачки, открытые переломы (в первую очередь – черепной коробки), кровотечения из носа или ушей, судорожные припадки, амнезию – необходимо срочно направить пострадавшего в нейрохирургический или хирургический стационар.
Нередко у пострадавших с черепно-мозговой травмой отмечается высокий уровень тревожности, а также дезориентация в пространстве. Больной может жаловаться на головную боль, головокружение, плохую фиксацию взгляда. Иногда может проявляться «морская болезнь» - ощущение покачивания мира вокруг, сопровождающееся тошнотой или даже рвотой. В этом случае также необходима госпитализация. До приезда медиков желательно успокоить пострадавшего, минимизировать его физическую активность. Подойдут любые доступные успокаивающие средства – настойка корня валерианы, пустырника, корвалол. Как правило, пациенты с подобными симптомами находятся в стационаре до тех пор, пока симптоматика не исчезнет.
В любом случае, для больных с черепно-мозговыми травмами в первую очередь необходим покой. Это касается как минимума физических движений, так и эмоциональное спокойствие.
Показания для госпитализации
Общепринятыми критериями для госпитализации при черепно-мозговой травме являются:
1) явное снижение уровня сознания,
2) очаговые неврологические нарушения (парезы конечностей, неравномерная ширина зрачков и т.д.),
3) открытые переломы костей черепа, кровотечение или ликворрея из носа или слухового прохода,
4) эпилептические припадки,
5) потеря сознания в результате травмы,
6) значительная посттравматическая амнезия.
Больные с сильной головной болью, беспокойные, дезориентированные госпитализируются до исчезновения этих симптомов.
Лечение проводится в нейрохирургических стационарах.
1.7 Лечение при черепно-мозговой травме
В первую очередь важна точная диагностика характера травмы, от этого зависит и метод лечения. Неврологическое обследование проводится для оценки уровня повреждения, потребности в дальнейшей реабилитации и лечении. Лекарственные препараты необходимы для контроля степени повышения давления внутри черепа, отека мозга и улучшения доступа крови к мозгу. После выписки из больницы бывает необходимо наблюдение различных специалистов: невролога, терапевта и др.
Медикаментозное лечение при легкой ЧМТ не должно быть агрессивным. Оно направлено, главным образом, на нормализацию функционального состояния головного мозга, снятие головной боли, головокружения, беспокойства, бессонницы и других жалоб. Обычно спектр назначаемых при поступлении лекарств включает анальгетики, седативные и снотворные, преимущественно в виде таблетированных форм, а при необходимости и в инъекциях. Среди обезболивающих (аналгин, пенталгин, баралгин, седалгин, максиган и др.) подбирают наиболее эффективный у данного больного препарат. Подобным образом поступают и при головокружении, выбирая что-либо одно из имеющихся лекарственных средств (бетасерк, беллоид, белласпон, платифиллин с папаверином, танакан, микрозер и т.п.). В качестве седативных лекарственных препаратов могут быть использованы транквилизаторы. Для устранения бессонницы на ночь назначают фенобарбитал или реладорм. У ряда больных улучшение сна может быть достигнуто с помощью димедрола.
Наряду с симптоматическим лечением при легкой ЧМТ целесообразно начало проведения курсовой сосудистой и метаболической терапии для более быстрого и полного восстановления нарушений мозговых функций и предупреждения различных посткоммоционных симптомов. Предпочтительно сочетание вазотропных (кавинтон, стутерон, сермион, теоникол и др.) и ноотропных (ноотропил, энпефабол, аминолон, пикамилон и др.) препаратов. Эффективен глиатилин. Как варианты возможных комбинаций могут быть представлены ежедневный трехразовый прием кавинтона по 1 табл. (5 мг) и ноотропила по 2 капсулы (0,8) или стугерона по 1 табл. (25 мг) и энцефабола по 1 табл. (0,1).
Если анамнез пострадавшего с легкой ЧМТ не отягощен эпилептическими припадками и данные ЭЭГ не свидетельствуют о судорожной готовности, необходимости в проведении предупредительной противосудорожной терапии обычно нет.
-
СРАВНЕНИЕ И АНАЛИЗ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ПАЦИЕНТА В ОГБУЗ «ОБЛАСТНАЯ БОЛЬНИЦА» С МЕТОДАМИ ОПИСАННЫЕ В ЛИТЕРАТУРНЫХ И НОРМАТИВНЫХ ИСТОЧНИКАХ
Анализ истории болезни пациента с основным диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева. Сопутствующая анемия 1 степени.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Дата и время поступления 16.03.22 14:00
Дата и время выписки: продолжает получать лечение
Отделение нейрохирургии: палата №3
Переведён в отделение отсутствует
Проведено койко-дней отсутствует
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное подчеркнуть)
Группа крови___________ Резус принадлежность___________
Побочное действие лекарств отсутствует
1.Пациетка Д.
2.Пол: женский
3.Возвраст 57 (07.06.1964)
4.Постоянное место жительства Советская
5.Место работы: пенсионер
6.Кем направлен: СМП
7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 5 часов после начала заболевания
8.Предварительный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева.
9.Клинический диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева. Сопутствующая анемия 1 степени.
10.Заключительный диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение мозга. Сопутствующая анемия 1 степени.
II. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Со слов больного, за час до поступления 16.03.22г. 13:00, шла по улице и поскользнулась на дорожке покрытый льдом. Во время падения она ударилась грудной клеткой об бордюру и ударилась головой об дорожку. На несколько минут потеряла сознание. Когда очнулась, ей помогли прохожие. Тут же была вызвана скорая помощь. И через 30 минут приехала скорая помощь. Немного спустя доставлена на машине скорой помощи в приемное отделение ОГБУЗ «Областная больница» с жалобами на слабость, тошноту и головные боли.
IV.Анамнез жизни больного (Anamnesis vitae)
Росла и развивалась соответственно возрасту, училась хорошо. Условия жизни удовлетворительные, питание полноценное, разнообразное. Питается 5-6 раза в день и выпивает 2-3 литра воды. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний – ОРВИ, ИБС, перелом правой голени. Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит и аллергические реакции отрицает. Со слов пациентки не курить, алкоголь не употребляет.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с больными covid-19 не была. Поездки самостоятельно и родственников за пределы РФ отрицает. Симптомы ОРВИ и респираторных заболеваний в течении 14 дней до момента поступления отрицает. Контакт с родственниками и знакомыми находящимися на карантине отрицает. В контакте с инфекционными больными и иностранными гражданами не была. Вирусным гепатитом не болела. Последние 6 месяцев инъекции не получала. Повышение температуры не наблюдалось.
Наследственность: без особенностей.
Аллергический анамнез: без особенностей.
V. Status localis
Целостность кожных покровов головы сохранена. В области затылка отмечается образование размером 6 х 5см. Кожа над ним синюшная, плотной консистенции, участок болезнен.
Экскурсия легких ограничена с левой стороны. Наблюдается боль при акте дыхания.
Пальпаторно отмечаться болезненность в левой части грудной клетки. Накожных изменений нет. Перкуторно тупости нет. Аускультативно с двух сторон везикулярное дыхание.
VI. Данные объективного состояния больного (Status praesens)
1. Общее состояние больного: удовлетворительное
2. Сознание: ясное.
3. Положение больного: активное.
4. Настроение: спокойное.
5. Тип конституции: нормостеник.
6. Состояние питания больного: удовлетворительное.
7. Кожные покровы: чистые, обычной окраски.
8. Грудная клетка: не деформирована
9. Дыхание через нос: свободное; ЧДД 16 в минуту, ритмичное.
Аускультативно: дыхание везикулярное. Хрипов нет.
10. Тоны сердца: ясные, ритмичные, АД 140/80 мм рт. ст.
11. ЧСС 76 в мин., пульс 76 в минуту, удовлетворительного наполнения.
12.Язык: Влажный: Налета нет.
13. Живот: обычной формы, не вздут.
При пальпации: мягкий, безболезненный.
14. Печень: по краю реберной дуги, пальпаторно безболезненная.
15. Поколачивание по поясничной области: безболезненное.
16. Лимфатические узлы не увеличены.
17. Лицо: спокойное.
18. Физиологические отправления: в норме.
Исследование по системам:
Органы дыхания
Со стороны органов дыхания жалоб нет.
Грудная клетка в виде усеченного конуса, без видимых изменений. Надчревный угол составляет 90 градусов. Дыхание ровное, через нос, свободное. Частота дыхания 20 раз в минуту. Обе половинки грудной клетки участвуют в акте дыхания. Над легкими прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Пальпаторно болезненные участки не определяются. Грудная клетка умеренно резистентная. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание на симметричных участках определяется одинаково.
Сравнительная перкуссия легких: на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочной звук.
Аускультация: в легких везикулярное дыхание. Хрипы, шум трения плевры отсутствуют.
Сердечно – сосудистая система
Жалоб со стороны ССС нет
При осмотре области сердца деформаций нет. Пульсация сонной артерии. На поверхности кожи сосудистого рисунка нет. Верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на расстоянии 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Отеков в ногах нет. Акроцианоз отсутствует.
Пальпация. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на расстоянии 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, средней амплитуды. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс симметричный, 88 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий.
Перкуссия
Границы относительной сердечной тупости:
Правая: 4 межреберье, на 1 см. выступает за пределы правого края грудины.
Левая: 5 межреберье, 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: Левый край грудины
Левая: 5 межреберье, на 2 см смещена кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя: 4 ребро, по левой окологрудинной линии
Аускультация:
Тоны сердца ясные, ритмичные
АД 110/70 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Жалоб на пищеварительную систему нет.
При осмотре живот правильной формы, симметричный. Видимая перистальтика живота отсутствует. На коже живота рисунков нет.
Осмотр рта. Слизистая полости рта влажная, бледно-розового цвета. Сыпь и язвы отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, обложен нежным белым налетом.
Мочеполовая система
Жалоб на мочевыделительную систему нет.
При осмотре отечности лица, век нет. При осмотре области почек выявить припухлости не удалось.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Почки не пальпируются.
Перкуссионно почки не выявляются.
Нервная система и органы чувств
Жалобы: головная боль.
Состояние психики: внимание снижено.
Эмоционально-волевая сфера: вялость, настроение спокойное.
Двигательная сфера: без нарушения.
Чувствительная сфера: без нарушения.
Зрение, вкус, обоняние, слух: без нарушения.
ОСМОТР
Состояние психики: сознание: ясное, ориентация на месте не нарушена.
Интеллект: соответствует уровню развития.
Пациент общительный, на вопросы реагирует спокойно.
Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения – в норме, реакция зрачков на свет – оживленный.
Симметричность носогубных складок при оскале зубов.
Менингеальные симптомы: отрицательный.
Двигательная сфера: Походка при движении не нарушина.
Судороги: нет
Чувствительная сфера: Болезненность на месте получения травмы (затылочная область)
Рефлексы: не нарушены.
Патологические рефлексы: нет.
Речь: спокойная, разборчивая.
Предварительный диагноз.
ЗЧМТ, сотрясение головного мозга, ушиб грудной клетки слева.
VII. План и Результаты дополнительных методов исследований.
План обследования:
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Кровь на RW, группа крови, Rh
ВИЧ, гепатиты
Рентгенография грудной клетки
Компьютерная томография черепа
Осмотр врача окулиста (глазное дно)
Осмотр невропатолога
План лечения:
1. Постельный режим.
2. Холод на голову
3. Медикаментозное лечение:
1.Глюкоза 10% - 10,0 в/в
Аскорбиновая кислота 5%- в/в
2.Кальций хлор 10% - 10,0 в/в
3.Магнезия сульфат 25% - 10,0 в/в
4.Фурасемид 1% - 2,0 в/м
5.Сульфокамфокаин 10% - 2,0 в/м
6.Ампиокс 0,5 по 3 раза в день
7.Анальгин 25% - 4,0 в/м
8.Димедрол 1% - 2,0 в/м
VIII. Результаты дополнительных исследований.
Результат ОАК: Дата: 16.03.2022 Время: 15:30
Гемоглобин – 80 г/л
Эритроциты – 2,4 1012/л
Моноциты 1%
Остальные показатели в пределах нормы.
Результат ОАМ: Время: 16.03.2022 Время: 15:45
Количество выделившейся мочи снижено. Остальные показатели в пределах нормы.
Результат: Рентгенограмма костей черепа Дата: 16.03.2022 Время 16:02
Заключение: кости черепа целые.
Результат: Консультация окулиста Дата: 16.03.2022 Время: 16:09.
Реакции на свет оживлённый. Оптические среды без изменений. Диск зрительного нерва округлой формы, с четкими границами, бледно-розовой окраски. В заднем полюсе глаза овал желтоватого оттека – желтое пятно. Рефлексы сохранены, в норме.
IХ. Обоснование клинического диагноза.
На основании:
Жалоб: головная боль, вялость, боли в области левой полвины грудной клетки.
Анамнез: Со слов больного, за час до поступления 16.03.22г. 13:00, шла по улице и поскользнулась на дорожке покрытый льдом. Во время падения она ударилась грудной клеткой об бордюру и ударилась головой об дорожку. На несколько минут потеряла сознание.
Клинических данных:
На основании Status praesens. Общее состояние больного удовлетворительное. По конституции нормостеник. Сознание ясное. На вопросы отвечает правильно. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Тонус мышц немного снижен. Проба Ромберга – положительная. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
На основании Status Localis. Целостность кожных покровов черепа сохранена. В области затылка отмечается образование размером 6 х 5см. Кожа над ним синюшная, плотной консистенции, участок болезнен. Экскурсия легких ограничена с левой стороны.
На основании лабораторных данных
Общий анализ крови 16.03.22 г. Гемоглобин 80г/л – снижен, Эритроциты 2,4*1012/литр – показатель снижен. Моноциты 1% - снижен показатель. Остальные показатели в пределах нормы.
Общий анализ мочи 16.03.22 г. Количество выделившейся мочи снижено. Остальные показатели в пределах нормы.